FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SD NEGERI 2 MANDOMAI

NPSN : 30200186

Nama Bangunan : BANGUNAN PERPUSTAKAAN

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jl. Pelajar N0 107, MANDOMAI, Kec. Kapuas Barat, Kab. Kapuas Prov. Kalimantan Tengah

Kabupaten/Kota : Kabupaten Kapuas Provinsi Kalimantan Tengah

Koordinat : -2.819439,114.353964

Luas Bangunan : 136 m2 Jumlah Lantai : 1

TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN

PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN TINGKAT
VISUAL ADA / TDKNYA BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN KERUSAKAN
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI
Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: Komponen BOBOT KOMPONEN THD
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Tdk
Tdk Sesuai / KOMPONEN MASSA
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Rusak Sangat Sangat
Ringan Sedang Berat Tdk Ada 1 2 3 4 5 6 7 BANGUNAN /
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Berat TOTAL RUANGAN
BANGUNAN 1 2 3 4 5 6 7 0,00 0,20 0,35 0,50 0,70 0,85 1,00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
Ada kerusakan, namun diindikasi
Penurunan > 1/250 L sehingga menimbulkan kerusakan struktur atasnya.
1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi tidak membahayakan keselamatan 50% 12,00% 6,00%
Tanah disekeliling bangunan naik
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Kolom unit 15 tidak membahayakan keselamatan 6 0,00 0,00 0,00 0,20 0,00 0,00 0,00 20% 10,00% 2,00%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Balok unit 6 tidak membahayakan keselamatan 4 0,00 0,00 0,00 0,33 0,00 0,00 0,00 33% 8,00% 2,67%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Atap % 100 tidak membahayakan keselamatan 65% 0,00 0,00 0,00 0,33 0,00 0,00 0,00 33% 7,00% 2,28%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 tidak membahayakan keselamatan 45% 0,00 0,00 0,00 0,23 0,00 0,00 0,00 23% 21,50% 4,84%
pemanfaatan ruang/bangunan
Plafond % 100 90% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,63 0,00 0,00 63% 10,00% 6,30%

Lantai % 100 85% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,60 0,00 0,00 60% 14,50% 8,63%

Kusen unit 10 5 0,00 0,00 0,00 0,25 0,00 0,00 0,00 25% 1,00% 0,25%

Pintu unit 2 2 0,00 0,00 0,00 0,00 0,70 0,00 0,00 70% 1,50% 1,05%

Jendela unit 10 5 0,00 0,00 0,00 0,25 0,00 0,00 0,00 25% 2,00% 0,50%

Finishing Plafond % 100 100% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,70 0,00 0,00 70% 3,00% 2,10%
Finishing Dinding % 100 50% 0,00 0,00 0,00 0,25 0,00 0,00 0,00 25% 4,00% 1,00%
Finishing Kusen & Pintu % 100 95% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,67 0,00 0,00 67% 2,00% 1,33%
Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedikit jalur kabel
3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi instalasi shortage, sebagian kecil armature rusak ringan, sehingga biaya 20% 1,00% 0,20%
perbaikan kurang dari 10% dari biaya instalasi baru
Kebocoran pipa terbatas ditempat yang terlihat atau mudah dicapai, keran-
Instalasi Air Bersih Estimasi keran kecil rusak, sehingga biaya perbaikan kurang dari 10% biaya 20% 1,00% 0,20%
instalasi baru
Drainase Limbah m1 1 1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,70 0,00 0,00 70% 1,50% 1,05%
TOTAL NILAI KERUSAKAN
Hitung Kerusakan 40,39%
MASSA BANGUNAN / RUANGAN=
 KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN Rusak
MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Sedang

Tingkat Kerusakan

Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

HALAMAN PANDU PRATAMA,ST

MANDOMAI SEKOLAH
MENYETUJUI
JL.PELAJAR

Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

TERAS,ST.,MT

MENGETAHUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

Drs, ASWAN,M.Si

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung