PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

Jl. Majapahit No. 40 Mataram
Kotak Pos 1056 Telp.(0370) 621356 Fax.(0370) 625766

FORM-1 WIUP
Dasar Hukum :
1. UU Nomor 3 Tahun 2020 tentang Pertambangan Mineral dan Batubara
2. PP No 96 Tahun 2021 tentang Pelaksanaan Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara
3. Perpres No 55 Tahun 2022 tentang Pendelegasian Pemberian Perizinan di Bidang Pertambangan Mineral
dan Batubara
4. Permen ESDM No 7 Tahun 2020 tentang Tata Cara Pemberian Wilayah, Perizinan, dan Pelaporan pada
Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara

FORM CHECKLIST PERMOHONAN WILAYAH IZIN USAHA PERTAMBANGAN (WIUP)

Wilayah Izin Usaha Pertambangan Nomor Dokumen :
Nama Perusahaan :
Direktur :
Nomor Hp :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :
Komoditas :
Status Lahan :
Luas Lahan :

EVALUASI KETERANGAN
No KELENGKAPAN DOKUMEN
ADA TIDAK
Surat Kesesuaian Tata Ruang dari Kabupaten/Kota untuk kegiatan
1
Pertambangan
Salinan Nomor Induk Berusaha (NIB) yang diunduh dari sistem OSS
2
RBA yang memuat informasi lokasi usaha pada lampiran KBLInya
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Disampaikan dalam bentuk
3
salinan NPWP
Susunan pengurus, daftar pemegang saham sampai dengan
4 perseorangan penerima manfaat akhir (beneficial ownership) dari
pemohon
5 Peta WIUP
Surat pernyataan akan mematuhi ketentuan peraturan perundang-
undangan di bidang pengelolaan lingkungan hidup termasuk
6
pelaksanaan kewajiban reklamasi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
Surat pernyataan akan melaksanakan kegiatan sesuai dengan
7 rencana kerja yang disetujui oleh Menteri Energi dan Sumber Daya
Mineral
8 Rencana penggunaan wilayah
9 Rencana penggunaan dan penjualan komoditas
10 Rencana kegiatan eksplorasi yang diberikan selama 3 (tiga) tahun
Rencana produksi pada kegiatan operasi produksi Dengan jangka
waktu, untuk:
11 a. Mineral bukan logam 10 (sepuluh) tahun;
b. Mineral bukan logam jenis tertentu 20 (dua puluh) tahun; dan
c. batuan 5 (lima) tahun.
Memiliki Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia (KBLI) yang
12
sesuai dengan Permohonan
13 Koordinat di buat dalam format Microsoft Excel
Surat Pernyataan tidak keberatan/persetujuan dari Pemegang Hak
14
Atas Tanah dan Bukti Kepemilikan Tanah/Lahannya

- Semua Persyaratan diatas disimpan dalam format .pdf dan di unggah melalui website
www.perizinan.esdm.go.id/minerba