PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

Jl. Majapahit No. 40 Mataram
Kotak Pos 1056 Telp.(0370) 621356 Fax.(0370) 625766

FORM-6 PERPANJANGAN IUP

Dasar Hukum :
1. UU Nomor 3 Tahun 2020 tentang Pertambangan Mineral dan Batubara
2. PP No 96 Tahun 2021 tentang Pelaksanaan Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara
3. Perpres No 55 Tahun 2022 tentang Pendelegasian Pemberian Perizinan di Bidang Pertambangan Mineral
dan Batubara
4. Permen ESDM No 7 Tahun 2020 tentang Tata Cara Pemberian Wilayah, Perizinan, dan Pelaporan pada
Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara
5. Permen ESDM No. 5 Tahun 2021 Tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan
Perizinan Berusaha Berbasis Resiko Sektor Energi dan Sumber Daya Mineral

FORM CHECKLIST PERMOHONAN PERPANJANGAN IUP OPERASI PRODUKSI

Perpanjangan IUP Operasi Produksi Nomor Dokumen :

Nama Perusahaan :
Direktur :
Nomor Hp :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :
Komoditas :
Status Lahan :
Luas Lahan :

EVALUASI KETERANGAN
No KELENGKAPAN DOKUMEN
ADA TIDAK
1 Salinan SK IUP (IUP operasi Produksi Sebelumnya)
Susunan Pengurus, Daftar Pemegang Saham dan Daftar Pemilik
2
Manfaat (Beneficial Ownership) dari Badan Usaha
Bukti Pelunasan Iuran Tetap dan Iuran Produksi atau Pajak
daerah Bagi IUP Komoditas Mineral non Logam dan Batuan
3
Berupa Bukti Setor Sesuai Ketentuan Peraturan Perundang-
Undangan Selama 3 (Tiga) tahun Terakhir
Peta Usulan WIUP/WIUPK Perpanjangan Tahap Kegiatan Operasi
Produksi yang Dilengkapi dengan Daftar Koordinat Berupa Garis
4
Lintang dan Garis Bujur Sesuai dengan Sistem Informasi Georafis
yang Berlaku Secara Nasional
5 Rencana Kerja Selama Masa Perpanjangan
6 Neraca Sumber Daya dan Cadangan
7 Laporan Akhir Tahap Kegiatan Operasi Produksi
8 Laporan Pelaksanaan Pengolahan lingkungan dan Reklamasi

- Semua Persyaratan diatas disimpan dalam format .pdf dan di unggah melalui website
www.oss.go.id