PEMURINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT © \BANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH X SMA NEGERI 1 CILEDUG pone 424/102/2023 /SMAN 1 Cl Cai ie crmohouan Pembatalan Verifikasi PPDB Assalamualaikum We,Wb Salam Hormat, rembatalan verifikasi pendaftaran peserta Dengan dibuatnya surat ini. kami menyampail ‘4 a surat ini, kami menyampaikan permohonan p didik baru SMA N 1 Ciledug atas nama, Nama AGISRA RIZFA MAULIA Asal Sekolah SMP N 1 CILEDUG Jalur Pendaftaran : Zonasi Permasalahan -Mengundurkan diri dari proses pendaftaran di SMA N 1 Ciledug karena ingin mendattar di sekolah lain Permohonan ini kami bua: alas dasar permintaan dari piak orang tua siswa, Nama una Fitriana Alamat + Blok Kampung Baru Rt 02 Rw 02 Ds Ciledug Lor Kee. Ciledug No Tipn 1 0895612316579 Demikian surat ini kami buat dengan sebenar~ benar nya. Terimakasih atas perhatian bapak / ibu Wassalamualaikum Wr.Wb Siledug, 03 Juli 2023, la SMA Negeri | Ciledug, Utama Muda 1971222 200003 1 004 © Dipindai dengan CamScanner: SURAT PERNYATAAN PEMBATALAN VERIFIKASI PPDB 2023 Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama AGISRA RIZPA MAULIA No. Pendaftaran —_: 20214864-9-200106 Asal Sekolah : SMP N 1 CILEDUG Alamat | BLOK KAMPUNG BARU RT 02 RW 02 DS CILEDUG LOR KEC. CILEDUG No. Telepon/HP — : 0895612316579 talan Verifikasi sebagai Dengan ini Mengajukan permohonan Pembal Ciledug sebagai Pendaftar PPDB Tahap 2 (dua) Tahun 2023 di SMA Negeri 1 ginan diri saya sendiri, Permohonan ini saya sekolah pilihan 1, atas keing panitia PPDB dan siap sudah medapatkan informasi lanjutan dari menerima segala resiko atas pernyataan saya ini. Demikian Permohonan ini saya buat didampingi orang tua/wali saya, dalam keadaan sadar, schat jasmani dan rohani tanpa adanya intimidasi maupun paksaan dari pihak manapun. Ciledug, 03 Juli 2023 Yang membuat pernyataan + Orang Tua/Wali 2 a * RNA FITRIANA @ Dipindai dengan CamScanner> BUKTI PENDAFTARAN Pepe PPDB JAWA BARAT 2023 Biodata Calon Peserta Did No Pendatian — 20214808 200105 JalurPendataran ZONASI Nik 320002/90%000001 Pilinan 1 + SMAN 1 CILEDUG - ZONASI 1M) st 099981025) (249498 Narna Lengkap —: AGISRA fIZ// MAULIA, Pilihan 2. cone ZONASI (arias Jers Kolamin —:Perempuan roche, SPA ‘Asal Sekolah» SMP HEGERI 1 CILEOUG aoe) ase ™ CrRED0N, 90 Aig 2000 Tanggal Pendafteran +26 Jun 2023, 10:08 ‘Aarat LOK KAtAPUIG BARU RT2 RW DESA/KE\ CiLF9UGLORKEC. CILEDUG ‘cRevON Koordinat 4.906479004" 71099, 108,75107602405455 Porsyaratan Umum Status Kelulusan Sekolah Ass! sulus Nomor KK +3209020801090340 \jozaty/Surat Keterangan Lulus/Ks'\u Peserta jan Sekolah : ‘Abia Kelahiran / KIA Kartu Keluarga KTP Orang Tus BEE) + ranggal Cetok © Jul 2023, 13:03 a * Untuk mend orkan informast eb anu, sila fllow instagram @disdikjabar f ae * Atau kunjungi website resmi PPDB Jawa Barat 2023 https://disdik jabarprov.go.id Morap untuk tidak menyels: ken iti pend taran sérts qr Code i ke pihok celain pendaftar dan sekolah tujuan @ Dipindai dengan CamScanner