INFORMED CONSENT

No. Dokumen :SOP/YANNIS/

4.2016/58
SOP
No. Revisi :0.0
Tanggal terbit :01 April 2016
Halaman :1 / 6

UPTD dr. DIDIK

PUSKESMAS A.W.,M.KKK
SUKODONO NIP198112062009021005

Informed consent atau persetujuan tindakan medis adalah persetujuan

yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat
Pengertian
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien
Sebagai acuan dan langkah langkah petugas melakukan kegiatan
Tujuan
informed consent
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sukodono
Kebijakan
No.440/288/404.3.2.21/2016 tentang Layanan Klinis.
▪ Permenkes RI No. 43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas
▪ Permenkes RI No. 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien;
▪ Permenkes RI No. 4 Tahun 2018 Tentang Kewajiban RS dan Kewajiban
Referensi
Pasien;
▪ Permenkes RI No. 290/MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran
▪ Alat :
Prosedur
- Lembar informed consent
Langkah-langkah 1. Dokter memeriksa Pasien dan menentukan tindakan kedokteran
atau kedokteran gigi berdasarkan kajian awal
2. Dokter/Perawat/Bidan memberikan penjelasan secara lengkap
tentang penyakit yang diderita dan tindakan apa yang akan
dilakukan terhadap pasien kepada pasien, atau keluarga dekat
pasien (suami, istri, ayah, ibu kandung, anak kandung, saudara
kandung atau pengampunya). Pada pasien tidak sadar atau anak-
anak penjelasan diberikan pada keluarga dekatnya atau yang
mengantar.
 Penjelasan meliputi :
- Diagnosa utama dan diagnosa banding
- Dasar diagnosa
- Tindakan yang akan dilakukan

SOP INFORMED CONSENT 1/6

 - Indikasi tindakan
- Tata cara tindakan yang akan dilakukan
- Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan
- Resiko yang akan terjadi dari tindakan tersebut
- Komplikasi yang kemungkinan terjadi setelah dilakukan
tindakan tersebut
- Prognosis kesembuhan
- Alternatif tindakan yang lain dan resikonya
- Perkiraaan biaya
3. Dokter/Perawat/Bidan memberikan penjelasan dengan bahasa
yang dimengerti pasien dan keluarga pasien
4. Dokter/Perawat/Bidan melakukan verifikasi kepada pasien dan
atau keluarga bahwa mereka telah memahami penjelasan yang
sudah disampaikan.
5. Dokter/Perawat/Bidan memberikan kesempatan kepada pasien
untuk berunding dengan keluarga.
6. Dokter/Perawat/Bidan memberikan formulir informed consent
kepada pasien dan atau keluarga untuk dilengkapi dan
ditandatangani.
7. Dokter/Perawat/Bidan mendokumentasikan penjelasan dengan
mencantumkan tanggal, waktu, nama, dan tandatangan pemberi
penjelasan dan penerima penjelasan.
8. Dokter/Perawat/Bidan memberikan formulir penolakan tindakan
apabila pasien dan atau keluarga menolak setelah diberikan
penjelasan dan diminta untuk dilengkapi dan ditandatangani.

SOP INFORMED CONSENT 2/6

 Dokter/Perawat/bidan

Memeriksa pasien

Kajian Menentukan tindakan

awal

Waktu dan tanggal, jam

Memberi penjelasan

Pasien / keluarga berunding

Setuju Tidak
Diagram Alir setuju

Pasien/Keluarga mengisi Pasien/keluarga mengisi

formulir formulir penolakan
persetujuan

Hal-hal yang perlu -

diperhatikan
1. Poli Rawat jalan
Unit Terkait 2. Rawat Inap
3. UGD/VK
Dokumen Terkait -

SOP INFORMED CONSENT 3/6

 Tanggal mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
Rekaman diberlakukan
Historis
Perubahan

Dilakukan
Kegiatan
Ya Tidak
1. Dokter memeriksa Pasien dan menentukan tindakan
kedokteran atau kedokteran gigi berdasarkan kajian
awal
2. Dokter/Perawat/Bidan memberikan penjelasan secara
lengkap tentang penyakit yang diderita dan tindakan
apa yang akan dilakukan terhadap pasien kepada
pasien, atau keluarga dekat pasien (suami, istri, ayah,
ibu kandung, anak kandung, saudara kandung atau
pengampunya). Pada pasien tidak sadar atau anak-
anak penjelasan diberikan pada keluarga dekatnya
atau yang mengantar.
 Penjelasan meliputi :
- Diagnosa utama dan diagnosa banding
- Dasar diagnosa
- Tindakan yang akan dilakukan
- Indikasi tindakan

SOP INFORMED CONSENT 4/6

 - Tata cara tindakan yang akan dilakukan
- Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan
- Resiko yang akan terjadi dari tindakan tersebut
- Komplikasi yang kemungkinan terjadi setelah
dilakukan tindakan tersebut
- Prognosis kesembuhan
- Alternatif tindakan yang lain dan resikonya
- Perkiraaan biaya
3. Dokter/Perawat/Bidan memberikan penjelasan dengan
bahasa yang dimengerti pasien dan keluarga pasien
4. Dokter/Perawat/Bidan melakukan verifikasi kepada
pasien dan atau keluarga bahwa mereka telah
memahami penjelasan yang sudah disampaikan.
5. Dokter/Perawat/Bidan memberikan kesempatan
kepada pasien untuk berunding dengan keluarga.
6. Dokter/Perawat/Bidan memberikan formulir informed
consent kepada pasien dan atau keluarga untuk
dilengkapi dan ditandatangani.
7. Dokter/Perawat/Bidan mendokumentasikan
penjelasan dengan mencantumkan tanggal, waktu,
nama, dan tandatangan pemberi penjelasan dan
penerima penjelasan.
8. Dokter/Perawat/Bidan memberikan formulir penolakan
tindakan apabila pasien dan atau keluarga menolak
setelah diberikan penjelasan dan diminta untuk
dilengkapi dan ditandatangani.

SOP INFORMED CONSENT 5/6