PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
POLIKLINIK SPN POLDA ACEH
DAN
PT. RORO AGEUNG PERTIWI
TENTANG
PENGEMASAN, PENGANGKUTAN DAN PEMUSNAHAN LIMBAH BENDA
TAJAM, LIMBAH B3 DAN LIMBAH MEDIS SERTA LIMBAH CAIR
No.
No. 30€/TRNS-RAP/NAD/IV/2023
Pada hari ini Selasa, tanggal Satu, bulan April, tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
(01-04-2023), bertempat di Kabupaten Acch Besar, dibuat dan ditandatangani Perjanjian
Kerja Sama oleh dan antara:
1, POLIKLINIK SPN POLDA ACEH, suatu Klinik berbentuk Badan Layanan Umum,
yang didirikan berdasarkan Ketentuan hukum negara Republik Indonesia, yang
beralamat di Komplek SPN Polda Aceh JI. Banda Aceh Medan Km. 61 Gp. Lamtamot
Kee, Lembah Seulawah Kab. Aceh Besar, dalam hal ini diwakili oleh ELLYANI, SKM
dalam kedudukannya selaku Kepala Poliklinik SPN Polda Aceh oleh karenanya secara
sah bertindak untuk dan atas nama Poliklinik SPN Polda Aceh (selanjutnya disebut
sebagai “Pihak Pertama”);dan
2. PT. RORO AGEUNG PERTIWI, suatu perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan
ketentuan hukum negara Republik Indonesia, yang berkedudukan dan beralamat di jn
Meulaboh-Takengon Gampong Kuta Padang, Kecamatan Suka Makmue. Kabupaten
‘Nagan Raya, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili PT. Roro
Ageung Pertiwi — Provinsi Aceh, dalam hal ini diwakili oleh SAYED ARIL
LAIFAHRIL dalam jabatannya selaku Kepala Cabang bertindak untuk dan atas nama
PT. Roro Ageung Pertiwi ~ Provinsi Aceh; (selanjutnya disebut sebagai “Pihak
Kedi dan
hak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama untuk selanjutnya disebut sebagai
Para Pihak” dan masing-masing discbut dengan “Pihak””
Para PAK PERTAMA Par PIUAK KEDUA: Gb Halaman tdi 9
AE @OKE@
@® Dipindai dengan CamScannerak dalam kedudukannya tersebut di atas menerangkan terlebih dahulu bahwa:
Para
|. Pihak Pertama merupakan sebuah Klinik yang mengembang tugas dan funesi Kesehatan
Masyarakat, yang berkedudukan di Kabupaten Acch Besar, Provinsi Aceh;
Pihak Kedua adalah adalah PT, Roro Ageung Pertiwi Selaku perusahaan pengangkut
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3), Limbah Medis dan Limbah Benda Tajam
serta limbah cair dan dapavsudah melakukan mitra kerjasama dengan perusahaan
Jainnya dalam hal pemusnahan limbah bahan berbahaya dan Beracun.
3. Pihak Pertama memerlukan jasa Pihak Kedua untuk melakukan pengelolaan limbah
hasil pelaksanan pelayanan pemeriksaan berupa limbah B3 (Bahan Berbahaya dan
Beracun : tip, tube, kasa, masker, handscoon) Limbah Benda Tajam (Needle, Jarum
‘Suntik, Lancet) dan Limbah Medis (bahan infeksius) serta Limbah Cair.
4, Pihak Kedua bersedia, sanggup, dan memiliki kemampuan, keahlian, kewenangan,
serta perizinan yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan Pihak Pertama dalam
melaksanakan pekerjaan sebagaimana dimaksud di atas.
‘Atas dasar pertimbangan tersebut di atas, dan dengan itikad baik, serta tetap berpedoman
kepada ketentuan peraturan perundang-undangan, PARA PIHAK dengan ini sepakat
sepakat untuk melakukan kerjasama Pengemasan, Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah
Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) sebagaimana yang dituangkan dalam Perjanjian Kerja
Sama, selanjutnya disebut “Perjanjian” dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut.
PASAL 1
DASAR PELAKSANAAN PEKERJAAN
Landasan Hukum yang mengatur pengelolaan dan pemanfaatan limbah B3 (Bahan
Berbahaya Beracun) yang terkait dengan perjanjian kerjasama ini sebagai berikut :
1. Undang - undang RI No, 18 tahun 2008 tentang pengelolaan sampah;
2. Undang — undang RI No. 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup;
3. Undang — undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; dan
4. Peraturan Pemerintah RI No. 85 Tahun 1999 tentang Perubahan atas PP No 18
tahun 1999 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun;
5. Peraturan Pemerintah RI No. 74 tahun 2001 tentang Pengelolaan Bahan Berbahaya
dan Beracun; dan
6. Peraturan Pemerintah RI No, 27 Tahun 2012 Tentang Izin Lingkungan
Paraf PIHAK PERTAMA: Paraf PIHAK KEDUA: _ Gb Halaman 2 dari 9
AC RO
@® Dipindai dengan CamScanner7. Peraturan Pemerintah RI No. 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup; dan
8, Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan RI No. 19 Tahun 2021
tentang Tata Cara Pengelolaan Limbah Non Bahan Berbahaya dan Beracun;
9, Rekomendasi Pengangkutan Limbah B3 KLHK Kementrian Lingkungan Hidup
dan Kehutanan No. S.950/VPLB3/PPLB3/PLB. 3/8/2019 Tanggal 30 Agustus 2019.
10. Keputusan Direktur Jenderal Perhubungan Darat Kementerian Perhubungan
Republik Indonesia Nomor ; SK. 00194/A.J.309/1/DJPD/2019 tanggal 25
September 2019 Tentang Pelaksanaan Izin Penyelenggaraan Angkutan Barang
Khusus untuk Mengangkut Barang Berbahaya PT. Roro Ageung Pertiwi di
Tangerang,
11. Peraturan Pemerintah Daerah, Qanun Acch Nomor. 2 tahun 2011 tentang
Pengelolaan Lingkungan Hidup.
PASAL2
MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud diadakannya perjanjian kerja sama ini oleh Para Pihak adalah untuk melakukan
kemitraan yang saling menguntungkan diantara Para Pihak dalam kegiatan pengelolaan
limbah B3, Limbah Medis dan Limbah Benda Tajam serta Limbah Cair dari Pihak
Pertama yang dilakukan oleh Pihak Kedua. Tujuan diadakannya perjanjian kerjasama ini
oleh Para Pihak adalah memenuhi kebutuhan pelaksanaan Pemusnahan Limbah B3,
Limbah Medis dan Limbah Benda Tajam serta Limbah Cair yang dihasilkan oleh Pihak
Pertama yang terdiri dari limbah B3, Limbah Medis dan Limbah Benda Tajam serta
Limbah Cair yang dilakukan oleh Pihak Kedua berdasarkan ketentuan dan prosedur yang
telah disepakati oleh Para Pihak.
PASAL3
PROSEDUR DAN RUANG LINGKUP
A. Kegiatan pengelolaan limbah B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun), Limbah Medis dan
Limbah Benda Tajam Pihak Pertama yang dilakukan oleh Pihak Kedua terdiri dari
kegiatan pengemasan, Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3.
B. Pengangkutan limbah B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun), Limbah Medis dan Limbah
Benda Tajam serta Limbah Cair dengan truk dilaksanakan sebaik-baiknya oleh Pihak
Kedua sesuai dengan jadwal yang telah disepakati oleh Para Pihak.
Part PIHAK PERTAMA: Paraf PIHAK KEDUA:_i Halaman 3 dari 9
AC ORO
@® Dipindai dengan CamScannerC. Jumlah/Kuantitas limbah B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun), Limbah Medis dan
Limbah Benda Tajam serta Limbah Cair yang diangkut Pihak Kedua berdasarkan
daftar permintaan pemusnahan limbah B3, Limbah Medis dan Limbah Benda Tajam
yang diajukan oleh Pihak Pertama.
D. Pihak Kedua harus menerbitkan manifes/Berita Acara Serah Terima dan
memberikan kepada Pihak Pertama pada saat melakukan pengangkutan Limbah B3
(Bahan Berbahaya dan Beracun), Limbah Medis, dan Limbah Benda Tajam serta
Limbah Cair yang telah ditanda tangani dan diberi stempel oleh Para Pihak.
bah B3, Limbah
Medis dan Limbah Benda Tajam serta limbah cair yang akan dikirim, setelah keluar
E, Pihak Kedua bertanggung jawab secara penuh terhadap jenis
ari pintu gerbang Klinik Pihak Pertama
F, Pihak Kedua menyerahkan bukti dokumentasi dari kegiatan Pemusnahan Limbah B3,
Limbah Medis dan Limbah Benda Tajam kepada Pihak Pertama
PASAL4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
Pihak Pertama berhak untuk
a, Mendapatkan pelayanan Pemusnahan Limbah B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun),
Limbah Medis dan Limbah Benda Tajam oleh Pihak Kedua sesuai dengan
prosedur yang berlaku yang disepakati oleh Para Pihak
b. Mengajukan Keberatan alas bukti yang sah kepada Pihak Kedua apabila
berdasarkan hasil verifikasi Pihak Pertama terdapat ketidaksesuaian nilai
penagihan pemusnahan Limbah B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun), Limbah
Medis dan Limbah Benda Tajam serta Limbah Cair sebagaimana yang telah
disepakati oleh Para Pihak.
Pihak Pertama berkewajiban
‘Mengikuti persyaratan dan prosedur yang telah disepakati oleh Para Pihak.
a, Menanggung dan membayar imbalan jasa dari kegiatan pengemasan, pengangkutan
dan pemusnahan Limbah B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun), Limbah Medis dan
Limbah Benda Tajam serta Limbah Cair yang dilakukan oleh Pihak Kedua
berdasarkan peraturan yang berlaku.
Paraf PIHAK PERTAMA: Par PIHAK KEDUA:_@ Halaman 4 dai 9
AECOBS
@® Dipindai dengan CamScannerPASAL5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
Pihak Kedua berhak
a. Memperoleh imbalan jasa alas kegiatan pengemasan, pengangkutan dan
pemusnahan Limbah B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun), Limbah Medis dan
Limbah Benda Tajam serta Limbah Cair Pihak Pertama sesuai dengan aturan
yang berlaku
b. Mengajukan tagihan atas imbalan jasa atas kegiatan sebagaimana dimaksud huruf
(a) diatas.
Pihak Kedua berkewajiban
a. Mengikuti persyaratan dan prosedur yang telah disepakati oleh Para Pihak.
b. Memberikan jasa kegiatan pengemasan, pengangkutan dan pemusnahan Limbah B3
(Bahan Berbahaya dan Beracun), Limbah Medis dan Limbah Benda Tajam serta
Limbah Cair Pihak Pertama ses
disepakati oleh Para Pihak.
€. Melakukan dokumentasi dari setiap Kkegiatan pemusnahan Limbah B3 (Bahan
ii dengan standar dan ketentuan yang telah
Berbahaya dan Beracun), Limbah Medis dan Limbah Benda Tajam serta Limbah
Cair yang dilakukan oleh Pihak Kedua selanjutnya disampaikan kepada Pihak
Pertama sebagai bukti telah dilakukan kegiatan pemusnahan Limbah B3, Limbah
Medis dan Limbah Benda Tajam serta Limbah Cair.
PASAL6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Jangka waktu perjanjian kerjasama ini berlaku selama 1 (Satu) Tahun, terhitung dari
tanggal Satu, bulan April, tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (01-04-2023) dan berakhir
pada Tanggal Tiga Puluh Sam, bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat
(31-03-2024).
PASAL7
BERAKHIRNYA PERJANJIAN
Perjanjian ini hanya dapat diakhiri sesuai waktu yang ditentukan dalam perjanjian ini dapat