KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ACEH
‘SEKOLAH POLIS! NEGARA
KESEPAKATAN KERJA SAMA
Antara
POLIKLINIK SPN POLDA ACEH
Dengan
PUSKESMAS LEMBAH SEULAWAH
Tentang
PENGUMPULAN
LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (83)
NOMOR: B) OS _/IUKES.9./2023/POLIKLINIK
Pada hari ini, Senin Tanggal Lima Belas Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (15-02-2023)
yang bertanda tangan di bawah ini:
1. ELLYANI, SKM.
Selaku Kapolitinik SPN Polda Aoeh yang berdomisil di Komplek Aspol SPN Polda Aceh, JI. Banda
‘Aceh - Medan, Km, 61, Desa Lamtamot, Kec. Lembah Seulawah, Kab. Aceh Besar. dalam hal ini
secara sah bertindak untuk dan atas nama Poliklinik SPN Polda Aceh, selanjutnya dalam kesepakatan
ini disebut sebagai ‘PIHAK PERTAMA
I. dr ELIDIANA
Selaku Kepala Puskesmas Lembah Seulawah, Kabupaten Aceh Besar yang berdomisil di Jl. Banda
‘Aceh - Medan, Desa Sare, Kec, Lembah Seulawah, Kab. Aceh Besar. dalam hal ini secara sah
berfindak untuk dan atas nama Puskesmas Lembah Seulawah, setanjutnya dalam kesepakatan ini
disebut sebagai ‘PIHAK KEDUA
‘Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara sendir-sendiri disebut "PIHAK” dan secara
bersama-sama disebut “PARA PIHAK”
@® Dipindai dengan CamScannerBahwa PIHAK PERTAMA adalah Kiink yang dalam pelayanannya menghasilan imbah 83 Medi
Bahwa PIHAK KEDUA adalah Puskismas yang memilk fasiitas dan ruang lingkup pelayanan yang
lebih Besar dan memilk fasiitas penyimpanan limbah B3 yang lebih aman,
Bahwa berdasarkan:
1. Undang-undang No. 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan
2. Undang-undang No. 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
3. Peraturan Pemerintah No. 101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun
4, Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutan Republik Indonesia No.
P-AIMENLHKISETJEN/KUM.11V2020 tentang Pengangkutan Limbah Berbahaya dan Beracun
Dalam rangka melindungi, menjaga, dan melestarikan lingkungan hidup sebagai ingkungan bersama,
maka PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA sepakal untuk melaksanakan KERJASAMA dalam
rangka penyimpanan Limbah B3 dari PIHAK PERTAMA untuk disimpan di PIHAK KEDUA yang
memilki fasilias yang lebih memadai serta ditvangkan dalam Perjanjan Kerja Sama dengan
ketentuan sebagaimana diuraikan dalam pasalpasal berikut ini:
BABI
KETENTUAN UMUM
PASAL 1
(1) PIHAK KEDUA bersedia menampung Limbah B3 dari PIHAK PERTAMA untuk disimpan di
Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) milk PIHAK KEDUA.
PASAL 2
(1) PIHAK PERTAMA akan melakukan pengangkutan timbah 83 dari Tempat Penyimpanan
‘Sementara (TPS) milk PIHAK PERTAMA dan menyerahkannya kepada pinak PIHAK KEDUA.
(2) PIHAK KEDUA akan menerima limbah 83 dari PIHAK PERTAMA untuk disimpan di Tempat
Penyimpanan Sementara (TPS) milk PIHAK KEDUA dimana tempat penyimpanannya jauh lebih
besar dan aman sehingga pencemaran ingkungan dapat dihindar,
() PIHAK KEDUA menjamin kepada PIHAK PERTAMA bahwa limbah B3 yang dihasikan oleh
PIHAK PERTAMA berupa limbah padal maupun cair yang disimpan di Tempat Penyimpanan
@® Dipindai dengan CamScanner‘Sementara (TPS) PIHAK KEDUA akan diserahkan kepada pihak pengolah limbah B3 yang telah
‘memilkiizin dari Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan sehingga tidak mencemari
lingkungan sekitar pada khususnya dan lokasi lain pada umumnya dan PIHAK KEDUA akan
membantu menampung sementara di TPS milk PIHAK KEDUA.
BABII
WAKTU DAN PROSEDUR PENGANGKUTAN LIMBAH B3
PASAL 3
(1) Limbah B3 PIHAK PERTAMA akan dianghut ke Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) milk PIHAK
KEDUA 1 (satu) s.d 2 (dua) kali dalam 1 (satu) bulan
(2) Limbah B3 PIHAK PERTAMA akan diangkut diangkut ke Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) mii
PIHAK KEDUA dengan menggunakan mobil pengangkul sampah milk PIHAK PERTAMA
(3) Limbah B3 PIHAK PERTAMA sebelum dilakukan pengangkulan sudah dipitah terlebih dahulu
berdasarkan jenis limbahnya dan kemudian dikemas dalam wadah tertentu sedemikian rupa sehingga
tidak terjadi pencemaran ke lingkungan sekitar.
(4) Petugas pengangkut limbah akan diberikan perlengkapan Alat Pelindung Diri (APD) lengkap dengan
standar Keselamatan dan Kesehatan Kerja untuk menghindari kontaminasi tethadap limbah B3, APD
tersebut terdisi dari: topihelm penutup kepala, kaca google pelindung mata, masker, sarung tangan,
sepatu boots
BAB Ill
BIAYA
PASAL 4
(1) PIHAK PERTAMA akan membayarkan biaya penyimpanan limbah B3 kepada PIHAK KEDUA sebesar
Rp. 500.000,- setiap pengangkutan limbah dan akan dibayarkan secara langsung dan tunai pada saat
penyerahan jimbah B3.
(2) Biaya penyimpanan limbah 83 dapat berubah sesuai kebuluhan dan kesepakatan antara PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA
@® Dipindai dengan CamScannera)
(2)
(3)
(4)
(5)
BABIV
HAK DAN KEWAJIBAN
PASALS
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama berkewajiban membina hubungan
kerja sama yang baik, bersinergi dan harmonis agar tercipa lingkungan kerja yang kondusif,
Pasal 6
PIHAK PERTAMA memilki hak
1. PIHAK PERTAMA mendapatkan hak tempat penyimpanan limbah B3 di tempat Penyimpanan
‘Semnentara milk PIHAK KEDUA
2. PIHAK PERTAMA mendapatkan hak fasilas terkail penyimpanan limbah B3 di Tempat
Penyimpanan Sementara milk PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA berkewajban:
1. Mentaali segala peraturan Perundang-undangan yang bertaku terkait pengelolaan limbah B3
2. Mentaati segala peraturan yang telah disepakati oleh kedua belah pihak.
3. Mentaati segala kelentuan dan prosedur dari PIHAK KEDUA terkail penyimpanan limbah B3
4. Membayarkan biaya penyimpanan imbah B3 kepada PIHAK KEDUA sebagaimana yang telah
disepakali Bersama. Yaitu sebesar Rp. 500.000,- setiap pengangkutan limbah,
Pasal 7
PIHAK KEDUA memiliki hak
1. PIHAK KEDUA mendapatkan hak biaya penyimpanan limbah B3 dari PIHAK PERTAMA
sebesar Rp. 500.000,- setiap pengangkutan imbah.
2. PIHAK KEDUA memilki hak menentukan peraturan terkait penyimpanan imbah B3
3. PIHAK KEDUA memiki hak meminta bantuan atau meminta penambahan biaya atau
sebagainya kepada PIHAK PERTAMA jika dikemudian hari ada permasalahan terkait
penyimpanan limbah B3 di Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) milk PIHAK KEDUA
PIHAK KEDUA berkewajiban:
1. Mentaali segala peraluran Perundang-undangan yang berlaku terkait pengelolaan limbah B3
2. Mentaali segala peraturan yang telah disepakati oleh kedua belah pihak.
@ Dipindai dengan CamScanner3. Menerima limbah 83 milk PIHAK PERTAMA untuk disimpan di Tempat Penyimpanan
Sementara (TPS) milk PIHAK KEDUA
4, Menjaga dan menjamin imbah B3 milk PIHAK PERTAMA dan milk PIHAK KEDUA agar aman
dan tidak mencemar ingkungan sekitar.
BABY
BERAKHIR HUBUNGAN KERJA
PASAL 8
(1) Hubungan kerja sama akan berakhir apabila sistem penyimpanan limbah 83 milk PIHAK KEDUA
tidak sesuai undang-undang yang bertaku
(2 Hubungan kerja sama akan berakhir apabila masa perjanian Kerja Sama PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA telah berakhir
BABVI
SANKSI
PASALS
(1) PIHAK PERTAMA dapat mmeberikan sanksi kepada PIHAK KEDUA jka ada kekeliuan terkait
penyimpanan limbah 83
(2) PIHAK KEDUA dapat mmeberikan sanksi kepada PIHAK PERTAMA jka ada kekelian terkait
penyimpanan limbah B3
(3) Sanksi dapat berupa: peringatan, atau teguran tetuis, atau pemutusan hubungan Kerjasama.
@ Dipindai dengan CamScannerBAB VIL
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PASAL 10
(1) Dalambhal erjadi perselisihan, maka penyelesaian dilakukan secara hekeluargaan dan musyawarah
BAB Vill
LAIN = LAIN
PASAL 11
(1) Apabila ada hab-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini, maka para pihak dapat
menyelesaikan dengan cara musyawarah mufakat
BAB IX
PERJANJIAN KERJA SAMA
PASAL 12
(1) Perjanjian kerjasama ini mula bertaku 15 Februar 2023 sampai dengan 31 Desember 2023
(2) Surat perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan, dan tahun
sebagaimana disebut pada awal perjanjan dalam rangkap 2 (dua) as bermaterai cukup masing-
masing sama bunyinya. Dan mempunyai kekuatan Hukum yang sama, 1 (satu) rangkap untuk
PIHAK PERTAMA dan 1 (satu) rangkap untuk PIHAK KEDUA
@ Dipindai dengan CamScannerA PIHAK KEDUA,
ka PUSKESMAS LEMBAH SEULAWAH
9 \7
é i a ans
( nay
\ U2
POLIS! NRP 76070506
@ Dipindai dengan CamScanner