Formulir 10

LAPORAN BULANAN PELAYANAN PUSKESMAS

Kode : Bulan :

Puskesmas : Tahun :

Jumlah Puskesmas Pembantu Jml Lapor :

Jumlah Pponkesdes / Bidan Desa Jml Lapor :

No. KEGIATAN Baru Lama JUMLAH

1 2 3 4 5

I KUNJUNGAN PUSKESMAS

1 Jumlah kunjungan Puskesmas 0

2 Jumlah kunjungan peserta JKN 0

3
Jumlah Kunjungan peserta asuransi kesehatan 0
lainnya
4 0
Jumlah penderita yang dirujuk ke

a. Puskesmas Rawat Inap 0

b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut 0

(FKRTL)
5
Jumlah penderita penyakit tidak menular dirujuk ke 0
fasilitas pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut
6 0
Jumlah Penderita yang dirujuk balik dari

a. Puskesmas Rawat Inap 0

b. Fasilitas pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut 0

7 Jumlah rujukan dari Posbindu PTM ke Puskesmas

0

II RAWAT INAP Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah penderita dirawat 14 14

2
Jumlah Ibu Hamil, melahirkan, nifas dengan 0
gangguan kesehatan dirawat inap
3 0
Jumlah anak berumur < 5 tahun sakit dirawat inap
4 0
Jumlah penderita cedera / kecelakaan dirawat inap
5
7 7
Jumlah penderita penyakit tidak menular dirawat inap
6
Jumlah penderita yang keluar sembuh dari rawat inap 14 14
Puskesmas

7 Jumlah hari rawat semua penderita rawai inap 27 27

III PELAYANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah penambalan gigi tetap 0

2 Jumlah penambalan gigi sulung 0

3 Jumlah pencabutan gigi tetap 0

4 Jumlah pencambutan gigi sulung 0

5 Jumlah pembersihan karang gigi 0

6 Jumlah premedikasi / pengobatan 0

7 Jumlah pelayanan rujukan gigi 0

 8 Jumlah SD / MI dilaksanakan pemeriksaan kesehatan
0
gigi dan mulut

9 Jumlah murid SD / MI perlu perawatan kesehatan gigi 0

Jumlah murid SD / MI yang mendapat perawatan

10 0
kesehatan gigi

11 Jumlah pemasangan gigi tiruan 0

12 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi 0

13
Jumlah TK / PAUD yang dilakukan pemeriksaan 0
kesehatan gigi dan mulut

IV PELAYANAN LABORATORIUM Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah pemeriksaan hematologi 0

2 Jumlah pemeriksaan kimia klinik 0

3 Jumlah pemeriksaan urinalisa 0

4 Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi 0

5 Jumlah pemeriksaan imunologi 0

6 Jumlah pemeriksaan tinja 0

VI PELAYANAN FARMASI Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah resep dari rawat jalan 0

2 Jumlah resep dari rawat inap 0

3 Jumlah konseling obat 0

4 Jumlah pemberian informasi obat 1

5 Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA Non-
1
Pneumonia

Jumlah kasus ISPA Non-Pneumonia

6 Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non-Spesifik 2

Jumlah kasus Diare Non-Spesifik

7 Jumlah penggunaan injeksi pada Myalgia 0

Jumlah kasus Myalgia

8 Jumlah item obat semua resep 0

...........,...................2021

Mengetahui Koordinator SP2TP

Kepala Puskesmas .......................

................................. .......................

NIP. NIP.
 Formulir 10
LAPORAN BULANAN PELAYANAN PUSKESMAS

Kode : Bulan :

Puskesmas : Tahun :

Jumlah Puskesmas Pembantu Jml Lapor :

Jumlah Pponkesdes / Bidan Desa Jml Lapor :

No. KEGIATAN Baru Lama JUMLAH

1 2 3 4 5

I KUNJUNGAN PUSKESMAS

1 Jumlah kunjungan Puskesmas 0

2 Jumlah kunjungan peserta JKN 0

3
Jumlah Kunjungan peserta asuransi kesehatan 0
lainnya
4 0
Jumlah penderita yang dirujuk ke

a. Puskesmas Rawat Inap 0

b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut 0

(FKRTL)
5
Jumlah penderita penyakit tidak menular dirujuk ke 0
fasilitas pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut
6 0
Jumlah Penderita yang dirujuk balik dari

a. Puskesmas Rawat Inap 0

b. Fasilitas pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut 0

7 Jumlah rujukan dari Posbindu PTM ke Puskesmas

0

II RAWAT INAP Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah penderita dirawat 14 14

2
Jumlah Ibu Hamil, melahirkan, nifas dengan 0
gangguan kesehatan dirawat inap
3 3 3
Jumlah anak berumur < 5 tahun sakit dirawat inap
4 0
Jumlah penderita cedera / kecelakaan dirawat inap
5
4 4
Jumlah penderita penyakit tidak menular dirawat inap
6
Jumlah penderita yang keluar sembuh dari rawat inap 14 14
Puskesmas

7 Jumlah hari rawat semua penderita rawai inap 37 37

III PELAYANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah penambalan gigi tetap 0

2 Jumlah penambalan gigi sulung 0

3 Jumlah pencabutan gigi tetap 0

4 Jumlah pencambutan gigi sulung 0

5 Jumlah pembersihan karang gigi 0

6 Jumlah premedikasi / pengobatan 0

7 Jumlah pelayanan rujukan gigi 0

 8 Jumlah SD / MI dilaksanakan pemeriksaan kesehatan
0
gigi dan mulut

9 Jumlah murid SD / MI perlu perawatan kesehatan gigi 0

Jumlah murid SD / MI yang mendapat perawatan

10 0
kesehatan gigi

11 Jumlah pemasangan gigi tiruan 0

12 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi 0

13
Jumlah TK / PAUD yang dilakukan pemeriksaan 0
kesehatan gigi dan mulut

IV PELAYANAN LABORATORIUM Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah pemeriksaan hematologi 0

2 Jumlah pemeriksaan kimia klinik 0

3 Jumlah pemeriksaan urinalisa 0

4 Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi 0

5 Jumlah pemeriksaan imunologi 0

6 Jumlah pemeriksaan tinja 0

VI PELAYANAN FARMASI Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah resep dari rawat jalan 0

2 Jumlah resep dari rawat inap 0

3 Jumlah konseling obat 0

4 Jumlah pemberian informasi obat 1

5 Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA Non-
1
Pneumonia

Jumlah kasus ISPA Non-Pneumonia

6 Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non-Spesifik 2

Jumlah kasus Diare Non-Spesifik

7 Jumlah penggunaan injeksi pada Myalgia 0

Jumlah kasus Myalgia

8 Jumlah item obat semua resep 0

...........,...................2021

Mengetahui Koordinator SP2TP

Kepala Puskesmas .......................

................................. .......................

NIP. NIP.
 Formulir 10
LAPORAN BULANAN PELAYANAN PUSKESMAS

Kode : Bulan :

Puskesmas : Tahun :

Jumlah Puskesmas Pembantu Jml Lapor :

Jumlah Pponkesdes / Bidan Desa Jml Lapor :

No. KEGIATAN Baru Lama JUMLAH

1 2 3 4 5

I KUNJUNGAN PUSKESMAS

1 Jumlah kunjungan Puskesmas 0

2 Jumlah kunjungan peserta JKN 0

3
Jumlah Kunjungan peserta asuransi kesehatan 0
lainnya
4 0
Jumlah penderita yang dirujuk ke

a. Puskesmas Rawat Inap 0

b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut 0

(FKRTL)
5
Jumlah penderita penyakit tidak menular dirujuk ke 0
fasilitas pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut
6 0
Jumlah Penderita yang dirujuk balik dari

a. Puskesmas Rawat Inap 0

b. Fasilitas pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut 0

7 Jumlah rujukan dari Posbindu PTM ke Puskesmas

0

II RAWAT INAP Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah penderita dirawat 19 19

2
Jumlah Ibu Hamil, melahirkan, nifas dengan 2 2
gangguan kesehatan dirawat inap
3 1 1
Jumlah anak berumur < 5 tahun sakit dirawat inap
4 0
Jumlah penderita cedera / kecelakaan dirawat inap
5
13 13
Jumlah penderita penyakit tidak menular dirawat inap
6
Jumlah penderita yang keluar sembuh dari rawat inap 19 19
Puskesmas

7 Jumlah hari rawat semua penderita rawai inap 51 51

III PELAYANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah penambalan gigi tetap 0

2 Jumlah penambalan gigi sulung 0

3 Jumlah pencabutan gigi tetap 0

4 Jumlah pencambutan gigi sulung 0

5 Jumlah pembersihan karang gigi 0

6 Jumlah premedikasi / pengobatan 0

7 Jumlah pelayanan rujukan gigi 0

 8 Jumlah SD / MI dilaksanakan pemeriksaan kesehatan
0
gigi dan mulut

9 Jumlah murid SD / MI perlu perawatan kesehatan gigi 0

Jumlah murid SD / MI yang mendapat perawatan

10 0
kesehatan gigi

11 Jumlah pemasangan gigi tiruan 0

12 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi 0

13
Jumlah TK / PAUD yang dilakukan pemeriksaan 0
kesehatan gigi dan mulut

IV PELAYANAN LABORATORIUM Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah pemeriksaan hematologi 0

2 Jumlah pemeriksaan kimia klinik 0

3 Jumlah pemeriksaan urinalisa 0

4 Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi 0

5 Jumlah pemeriksaan imunologi 0

6 Jumlah pemeriksaan tinja 0

VI PELAYANAN FARMASI Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah resep dari rawat jalan 0

2 Jumlah resep dari rawat inap 0

3 Jumlah konseling obat 0

4 Jumlah pemberian informasi obat 1

5 Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA Non-
1
Pneumonia

Jumlah kasus ISPA Non-Pneumonia

6 Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non-Spesifik 2

Jumlah kasus Diare Non-Spesifik

7 Jumlah penggunaan injeksi pada Myalgia 0

Jumlah kasus Myalgia

8 Jumlah item obat semua resep 0

...........,...................2021

Mengetahui Koordinator SP2TP

Kepala Puskesmas .......................

................................. .......................

NIP. NIP.
 Formulir 10
LAPORAN BULANAN PELAYANAN PUSKESMAS

Kode : Bulan :

Puskesmas : Tahun :

Jumlah Puskesmas Pembantu Jml Lapor :

Jumlah Pponkesdes / Bidan Desa Jml Lapor :

No. KEGIATAN Baru Lama JUMLAH

1 2 3 4 5

I KUNJUNGAN PUSKESMAS

1 Jumlah kunjungan Puskesmas 0

2 Jumlah kunjungan peserta JKN 0

3
Jumlah Kunjungan peserta asuransi kesehatan 0
lainnya
4 0
Jumlah penderita yang dirujuk ke

a. Puskesmas Rawat Inap 0

b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut 0

(FKRTL)
5
Jumlah penderita penyakit tidak menular dirujuk ke 0
fasilitas pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut
6 0
Jumlah Penderita yang dirujuk balik dari

a. Puskesmas Rawat Inap 0

b. Fasilitas pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut 0

7 Jumlah rujukan dari Posbindu PTM ke Puskesmas

0

II RAWAT INAP Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah penderita dirawat 15 15

2
Jumlah Ibu Hamil, melahirkan, nifas dengan 1 1
gangguan kesehatan dirawat inap
3 3 3
Jumlah anak berumur < 5 tahun sakit dirawat inap
4 0
Jumlah penderita cedera / kecelakaan dirawat inap
5
6 6
Jumlah penderita penyakit tidak menular dirawat inap
6
Jumlah penderita yang keluar sembuh dari rawat inap 15 15
Puskesmas

7 Jumlah hari rawat semua penderita rawai inap 40 40

III PELAYANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah penambalan gigi tetap 0

2 Jumlah penambalan gigi sulung 0

3 Jumlah pencabutan gigi tetap 0

4 Jumlah pencambutan gigi sulung 0

5 Jumlah pembersihan karang gigi 0

6 Jumlah premedikasi / pengobatan 0

7 Jumlah pelayanan rujukan gigi 0

 8 Jumlah SD / MI dilaksanakan pemeriksaan kesehatan
0
gigi dan mulut

9 Jumlah murid SD / MI perlu perawatan kesehatan gigi 0

Jumlah murid SD / MI yang mendapat perawatan

10 0
kesehatan gigi

11 Jumlah pemasangan gigi tiruan 0

12 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi 0

13
Jumlah TK / PAUD yang dilakukan pemeriksaan 0
kesehatan gigi dan mulut

IV PELAYANAN LABORATORIUM Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah pemeriksaan hematologi 0

2 Jumlah pemeriksaan kimia klinik 0

3 Jumlah pemeriksaan urinalisa 0

4 Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi 0

5 Jumlah pemeriksaan imunologi 0

6 Jumlah pemeriksaan tinja 0

VI PELAYANAN FARMASI Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah resep dari rawat jalan 0

2 Jumlah resep dari rawat inap 0

3 Jumlah konseling obat 0

4 Jumlah pemberian informasi obat 1

5 Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA Non-
1
Pneumonia

Jumlah kasus ISPA Non-Pneumonia

6 Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non-Spesifik 2

Jumlah kasus Diare Non-Spesifik

7 Jumlah penggunaan injeksi pada Myalgia 0

Jumlah kasus Myalgia

8 Jumlah item obat semua resep 0

...........,...................2021

Mengetahui Koordinator SP2TP

Kepala Puskesmas .......................

................................. .......................

NIP. NIP.
 Formulir 10
LAPORAN BULANAN PELAYANAN PUSKESMAS

Kode : Bulan :

Puskesmas : Tahun :

Jumlah Puskesmas Pembantu Jml Lapor :

Jumlah Pponkesdes / Bidan Desa Jml Lapor :

No. KEGIATAN Baru Lama JUMLAH

1 2 3 4 5

I KUNJUNGAN PUSKESMAS

1 Jumlah kunjungan Puskesmas 0

2 Jumlah kunjungan peserta JKN 0

3
Jumlah Kunjungan peserta asuransi kesehatan 0
lainnya
4 0
Jumlah penderita yang dirujuk ke

a. Puskesmas Rawat Inap 0

b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut 0

(FKRTL)
5
Jumlah penderita penyakit tidak menular dirujuk ke 0
fasilitas pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut
6 0
Jumlah Penderita yang dirujuk balik dari

a. Puskesmas Rawat Inap 0

b. Fasilitas pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut 0

7 Jumlah rujukan dari Posbindu PTM ke Puskesmas

0

II RAWAT INAP Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah penderita dirawat 7 7

2
Jumlah Ibu Hamil, melahirkan, nifas dengan 0 0
gangguan kesehatan dirawat inap
3 2 2
Jumlah anak berumur < 5 tahun sakit dirawat inap
4 0
Jumlah penderita cedera / kecelakaan dirawat inap
5
3 3
Jumlah penderita penyakit tidak menular dirawat inap
6
Jumlah penderita yang keluar sembuh dari rawat inap 5 5
Puskesmas

7 Jumlah hari rawat semua penderita rawai inap 19 19

III PELAYANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah penambalan gigi tetap 0

2 Jumlah penambalan gigi sulung 0

3 Jumlah pencabutan gigi tetap 0

4 Jumlah pencambutan gigi sulung 0

5 Jumlah pembersihan karang gigi 0

6 Jumlah premedikasi / pengobatan 0

7 Jumlah pelayanan rujukan gigi 0

 8 Jumlah SD / MI dilaksanakan pemeriksaan kesehatan
0
gigi dan mulut

9 Jumlah murid SD / MI perlu perawatan kesehatan gigi 0

Jumlah murid SD / MI yang mendapat perawatan

10 0
kesehatan gigi

11 Jumlah pemasangan gigi tiruan 0

12 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi 0

13
Jumlah TK / PAUD yang dilakukan pemeriksaan 0
kesehatan gigi dan mulut

IV PELAYANAN LABORATORIUM Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah pemeriksaan hematologi 0

2 Jumlah pemeriksaan kimia klinik 0

3 Jumlah pemeriksaan urinalisa 0

4 Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi 0

5 Jumlah pemeriksaan imunologi 0

6 Jumlah pemeriksaan tinja 0

VI PELAYANAN FARMASI Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah resep dari rawat jalan 0

2 Jumlah resep dari rawat inap 0

3 Jumlah konseling obat 0

4 Jumlah pemberian informasi obat 1

5 Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA Non-
1
Pneumonia

Jumlah kasus ISPA Non-Pneumonia

6 Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non-Spesifik 2

Jumlah kasus Diare Non-Spesifik

7 Jumlah penggunaan injeksi pada Myalgia 0

Jumlah kasus Myalgia

8 Jumlah item obat semua resep 0

...........,...................2021

Mengetahui Koordinator SP2TP

Kepala Puskesmas .......................

................................. .......................

NIP. NIP.
 Formulir 10
LAPORAN BULANAN PELAYANAN PUSKESMAS

Kode : Bulan :

Puskesmas : Tahun :

Jumlah Puskesmas Pembantu Jml Lapor :

Jumlah Pponkesdes / Bidan Desa Jml Lapor :

No. KEGIATAN Baru Lama JUMLAH

1 2 3 4 5

I KUNJUNGAN PUSKESMAS

1 Jumlah kunjungan Puskesmas 0

2 Jumlah kunjungan peserta JKN 0

3
Jumlah Kunjungan peserta asuransi kesehatan 0
lainnya
4 0
Jumlah penderita yang dirujuk ke

a. Puskesmas Rawat Inap 0

b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut 0

(FKRTL)
5
Jumlah penderita penyakit tidak menular dirujuk ke 0
fasilitas pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut
6 0
Jumlah Penderita yang dirujuk balik dari

a. Puskesmas Rawat Inap 0

b. Fasilitas pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut 0

7 Jumlah rujukan dari Posbindu PTM ke Puskesmas

0

II RAWAT INAP Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah penderita dirawat 7 7

2
Jumlah Ibu Hamil, melahirkan, nifas dengan 0 0
gangguan kesehatan dirawat inap
3 1 1
Jumlah anak berumur < 5 tahun sakit dirawat inap
4 0 0
Jumlah penderita cedera / kecelakaan dirawat inap
5
3 3
Jumlah penderita penyakit tidak menular dirawat inap
6
Jumlah penderita yang keluar sembuh dari rawat inap 7 7
Puskesmas

7 Jumlah hari rawat semua penderita rawai inap 22 22

III PELAYANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah penambalan gigi tetap 0

2 Jumlah penambalan gigi sulung 0

3 Jumlah pencabutan gigi tetap 0

4 Jumlah pencambutan gigi sulung 0

5 Jumlah pembersihan karang gigi 0

6 Jumlah premedikasi / pengobatan 0

7 Jumlah pelayanan rujukan gigi 0

 8 Jumlah SD / MI dilaksanakan pemeriksaan kesehatan
0
gigi dan mulut

9 Jumlah murid SD / MI perlu perawatan kesehatan gigi 0

Jumlah murid SD / MI yang mendapat perawatan

10 0
kesehatan gigi

11 Jumlah pemasangan gigi tiruan 0

12 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi 0

13
Jumlah TK / PAUD yang dilakukan pemeriksaan 0
kesehatan gigi dan mulut

IV PELAYANAN LABORATORIUM Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah pemeriksaan hematologi 0

2 Jumlah pemeriksaan kimia klinik 0

3 Jumlah pemeriksaan urinalisa 0

4 Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi 0

5 Jumlah pemeriksaan imunologi 0

6 Jumlah pemeriksaan tinja 0

VI PELAYANAN FARMASI Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah resep dari rawat jalan 0

2 Jumlah resep dari rawat inap 0

3 Jumlah konseling obat 0

4 Jumlah pemberian informasi obat 1

5 Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA Non-
1
Pneumonia

Jumlah kasus ISPA Non-Pneumonia

6 Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non-Spesifik 2

Jumlah kasus Diare Non-Spesifik

7 Jumlah penggunaan injeksi pada Myalgia 0

Jumlah kasus Myalgia

8 Jumlah item obat semua resep 0

...........,...................2021

Mengetahui Koordinator SP2TP

Kepala Puskesmas .......................

................................. .......................

NIP. NIP.
 Formulir 10
LAPORAN BULANAN PELAYANAN PUSKESMAS

Kode : Bulan :

Puskesmas : Tahun :

Jumlah Puskesmas Pembantu Jml Lapor :

Jumlah Pponkesdes / Bidan Desa Jml Lapor :

No. KEGIATAN Baru Lama JUMLAH

1 2 3 4 5

I KUNJUNGAN PUSKESMAS

1 Jumlah kunjungan Puskesmas 0

2 Jumlah kunjungan peserta JKN 0

3
Jumlah Kunjungan peserta asuransi kesehatan 0
lainnya
4 0
Jumlah penderita yang dirujuk ke

a. Puskesmas Rawat Inap 0

b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut 0

(FKRTL)
5
Jumlah penderita penyakit tidak menular dirujuk ke 0
fasilitas pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut
6 0
Jumlah Penderita yang dirujuk balik dari

a. Puskesmas Rawat Inap 0

b. Fasilitas pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut 0

7 Jumlah rujukan dari Posbindu PTM ke Puskesmas

0

II RAWAT INAP Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah penderita dirawat 0

2
Jumlah Ibu Hamil, melahirkan, nifas dengan 0
gangguan kesehatan dirawat inap
3 0
Jumlah anak berumur < 5 tahun sakit dirawat inap
4 0
Jumlah penderita cedera / kecelakaan dirawat inap NIHIL
5
0
Jumlah penderita penyakit tidak menular dirawat inap
6
Jumlah penderita yang keluar sembuh dari rawat inap 0
Puskesmas

7 Jumlah hari rawat semua penderita rawai inap 0

III PELAYANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah penambalan gigi tetap 0

2 Jumlah penambalan gigi sulung 0

3 Jumlah pencabutan gigi tetap 0

4 Jumlah pencambutan gigi sulung 0

5 Jumlah pembersihan karang gigi 0

6 Jumlah premedikasi / pengobatan 0

7 Jumlah pelayanan rujukan gigi 0

 8 Jumlah SD / MI dilaksanakan pemeriksaan kesehatan
0
gigi dan mulut

9 Jumlah murid SD / MI perlu perawatan kesehatan gigi 0

Jumlah murid SD / MI yang mendapat perawatan

10 0
kesehatan gigi

11 Jumlah pemasangan gigi tiruan 0

12 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi 0

13
Jumlah TK / PAUD yang dilakukan pemeriksaan 0
kesehatan gigi dan mulut

IV PELAYANAN LABORATORIUM Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah pemeriksaan hematologi 0

2 Jumlah pemeriksaan kimia klinik 0

3 Jumlah pemeriksaan urinalisa 0

4 Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi 0

5 Jumlah pemeriksaan imunologi 0

6 Jumlah pemeriksaan tinja 0

VI PELAYANAN FARMASI Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah resep dari rawat jalan 0

2 Jumlah resep dari rawat inap 0

3 Jumlah konseling obat 0

4 Jumlah pemberian informasi obat 1

5 Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA Non-
1
Pneumonia

Jumlah kasus ISPA Non-Pneumonia

6 Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non-Spesifik 2

Jumlah kasus Diare Non-Spesifik

7 Jumlah penggunaan injeksi pada Myalgia 0

Jumlah kasus Myalgia

8 Jumlah item obat semua resep 0

...........,...................2021

Mengetahui Koordinator SP2TP

Kepala Puskesmas .......................

................................. .......................

NIP. NIP.
 Formulir 10
LAPORAN BULANAN PELAYANAN PUSKESMAS

Kode : Bulan :

Puskesmas : Tahun :

Jumlah Puskesmas Pembantu Jml Lapor :

Jumlah Pponkesdes / Bidan Desa Jml Lapor :

No. KEGIATAN Baru Lama JUMLAH

1 2 3 4 5

I KUNJUNGAN PUSKESMAS

1 Jumlah kunjungan Puskesmas 0

2 Jumlah kunjungan peserta JKN 0

3
Jumlah Kunjungan peserta asuransi kesehatan 0
lainnya
4 0
Jumlah penderita yang dirujuk ke

a. Puskesmas Rawat Inap 0

b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut 0

(FKRTL)
5
Jumlah penderita penyakit tidak menular dirujuk ke 0
fasilitas pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut
6 0
Jumlah Penderita yang dirujuk balik dari

a. Puskesmas Rawat Inap 0

b. Fasilitas pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut 0

7 Jumlah rujukan dari Posbindu PTM ke Puskesmas

0

II RAWAT INAP Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah penderita dirawat 0

2
Jumlah Ibu Hamil, melahirkan, nifas dengan 0
gangguan kesehatan dirawat inap
3 0
Jumlah anak berumur < 5 tahun sakit dirawat inap
4 0
Jumlah penderita cedera / kecelakaan dirawat inap NIHIL
5
0
Jumlah penderita penyakit tidak menular dirawat inap
6
Jumlah penderita yang keluar sembuh dari rawat inap 0
Puskesmas

7 Jumlah hari rawat semua penderita rawai inap 0

III PELAYANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah penambalan gigi tetap 0

2 Jumlah penambalan gigi sulung 0

3 Jumlah pencabutan gigi tetap 0

4 Jumlah pencambutan gigi sulung 0

5 Jumlah pembersihan karang gigi 0

6 Jumlah premedikasi / pengobatan 0

7 Jumlah pelayanan rujukan gigi 0

 8 Jumlah SD / MI dilaksanakan pemeriksaan kesehatan
0
gigi dan mulut

9 Jumlah murid SD / MI perlu perawatan kesehatan gigi 0

Jumlah murid SD / MI yang mendapat perawatan

10 0
kesehatan gigi

11 Jumlah pemasangan gigi tiruan 0

12 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi 0

13
Jumlah TK / PAUD yang dilakukan pemeriksaan 0
kesehatan gigi dan mulut

IV PELAYANAN LABORATORIUM Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah pemeriksaan hematologi 0

2 Jumlah pemeriksaan kimia klinik 0

3 Jumlah pemeriksaan urinalisa 0

4 Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi 0

5 Jumlah pemeriksaan imunologi 0

6 Jumlah pemeriksaan tinja 0

VI PELAYANAN FARMASI Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah resep dari rawat jalan 0

2 Jumlah resep dari rawat inap 0

3 Jumlah konseling obat 0

4 Jumlah pemberian informasi obat 1

5 Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA Non-
1
Pneumonia

Jumlah kasus ISPA Non-Pneumonia

6 Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non-Spesifik 2

Jumlah kasus Diare Non-Spesifik

7 Jumlah penggunaan injeksi pada Myalgia 0

Jumlah kasus Myalgia

8 Jumlah item obat semua resep 0

...........,...................2021

Mengetahui Koordinator SP2TP

Kepala Puskesmas .......................

................................. .......................

NIP. NIP.
 Formulir 10
LAPORAN BULANAN PELAYANAN PUSKESMAS

Kode : Bulan :

Puskesmas : Tahun :

Jumlah Puskesmas Pembantu Jml Lapor :

Jumlah Pponkesdes / Bidan Desa Jml Lapor :

No. KEGIATAN Baru Lama JUMLAH

1 2 3 4 5

I KUNJUNGAN PUSKESMAS

1 Jumlah kunjungan Puskesmas 0

2 Jumlah kunjungan peserta JKN 0

3
Jumlah Kunjungan peserta asuransi kesehatan 0
lainnya
4 0
Jumlah penderita yang dirujuk ke

a. Puskesmas Rawat Inap 0

b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut 0

(FKRTL)
5
Jumlah penderita penyakit tidak menular dirujuk ke 0
fasilitas pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut
6 0
Jumlah Penderita yang dirujuk balik dari

a. Puskesmas Rawat Inap 0

b. Fasilitas pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut 0

7 Jumlah rujukan dari Posbindu PTM ke Puskesmas

0

II RAWAT INAP Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah penderita dirawat 3 3

2
Jumlah Ibu Hamil, melahirkan, nifas dengan 2 2
gangguan kesehatan dirawat inap
3 0 0
Jumlah anak berumur < 5 tahun sakit dirawat inap
4 0 0
Jumlah penderita cedera / kecelakaan dirawat inap
5
0 0
Jumlah penderita penyakit tidak menular dirawat inap
6
Jumlah penderita yang keluar sembuh dari rawat inap 1 1
Puskesmas

7 Jumlah hari rawat semua penderita rawai inap 14 14

III PELAYANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah penambalan gigi tetap 0

2 Jumlah penambalan gigi sulung 0

3 Jumlah pencabutan gigi tetap 0

4 Jumlah pencambutan gigi sulung 0

5 Jumlah pembersihan karang gigi 0

6 Jumlah premedikasi / pengobatan 0

7 Jumlah pelayanan rujukan gigi 0

 8 Jumlah SD / MI dilaksanakan pemeriksaan kesehatan
0
gigi dan mulut

9 Jumlah murid SD / MI perlu perawatan kesehatan gigi 0

Jumlah murid SD / MI yang mendapat perawatan

10 0
kesehatan gigi

11 Jumlah pemasangan gigi tiruan 0

12 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi 0

13
Jumlah TK / PAUD yang dilakukan pemeriksaan 0
kesehatan gigi dan mulut

IV PELAYANAN LABORATORIUM Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah pemeriksaan hematologi 0

2 Jumlah pemeriksaan kimia klinik 0

3 Jumlah pemeriksaan urinalisa 0

4 Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi 0

5 Jumlah pemeriksaan imunologi 0

6 Jumlah pemeriksaan tinja 0

VI PELAYANAN FARMASI Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah resep dari rawat jalan 0

2 Jumlah resep dari rawat inap 0

3 Jumlah konseling obat 0

4 Jumlah pemberian informasi obat 1

5 Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA Non-
1
Pneumonia

Jumlah kasus ISPA Non-Pneumonia

6 Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non-Spesifik 2

Jumlah kasus Diare Non-Spesifik

7 Jumlah penggunaan injeksi pada Myalgia 0

Jumlah kasus Myalgia

8 Jumlah item obat semua resep 0

...........,...................2021

Mengetahui Koordinator SP2TP

Kepala Puskesmas .......................

................................. .......................

NIP. NIP.
 Formulir 10
LAPORAN BULANAN PELAYANAN PUSKESMAS

Kode : Bulan :

Puskesmas : Tahun :

Jumlah Puskesmas Pembantu Jml Lapor :

Jumlah Pponkesdes / Bidan Desa Jml Lapor :

No. KEGIATAN Baru Lama JUMLAH

1 2 3 4 5

I KUNJUNGAN PUSKESMAS

1 Jumlah kunjungan Puskesmas 0

2 Jumlah kunjungan peserta JKN 0

3
Jumlah Kunjungan peserta asuransi kesehatan 0
lainnya
4 0
Jumlah penderita yang dirujuk ke

a. Puskesmas Rawat Inap 0

b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut 0

(FKRTL)
5
Jumlah penderita penyakit tidak menular dirujuk ke 0
fasilitas pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut
6 0
Jumlah Penderita yang dirujuk balik dari

a. Puskesmas Rawat Inap 0

b. Fasilitas pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut 0

7 Jumlah rujukan dari Posbindu PTM ke Puskesmas

0

II RAWAT INAP Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah penderita dirawat 1 1

2
Jumlah Ibu Hamil, melahirkan, nifas dengan 0
gangguan kesehatan dirawat inap
3 0
Jumlah anak berumur < 5 tahun sakit dirawat inap
4 0
Jumlah penderita cedera / kecelakaan dirawat inap
5
0
Jumlah penderita penyakit tidak menular dirawat inap
6
Jumlah penderita yang keluar sembuh dari rawat inap 1 1
Puskesmas

7 Jumlah hari rawat semua penderita rawai inap 5 5

III PELAYANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah penambalan gigi tetap 0

2 Jumlah penambalan gigi sulung 0

3 Jumlah pencabutan gigi tetap 0

4 Jumlah pencambutan gigi sulung 0

5 Jumlah pembersihan karang gigi 0

6 Jumlah premedikasi / pengobatan 0

7 Jumlah pelayanan rujukan gigi 0

 8 Jumlah SD / MI dilaksanakan pemeriksaan kesehatan
0
gigi dan mulut

9 Jumlah murid SD / MI perlu perawatan kesehatan gigi 0

Jumlah murid SD / MI yang mendapat perawatan

10 0
kesehatan gigi

11 Jumlah pemasangan gigi tiruan 0

12 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi 0

13
Jumlah TK / PAUD yang dilakukan pemeriksaan 0
kesehatan gigi dan mulut

IV PELAYANAN LABORATORIUM Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah pemeriksaan hematologi 0

2 Jumlah pemeriksaan kimia klinik 0

3 Jumlah pemeriksaan urinalisa 0

4 Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi 0

5 Jumlah pemeriksaan imunologi 0

6 Jumlah pemeriksaan tinja 0

VI PELAYANAN FARMASI Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah resep dari rawat jalan 0

2 Jumlah resep dari rawat inap 0

3 Jumlah konseling obat 0

4 Jumlah pemberian informasi obat 1

5 Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA Non-
1
Pneumonia

Jumlah kasus ISPA Non-Pneumonia

6 Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non-Spesifik 2

Jumlah kasus Diare Non-Spesifik

7 Jumlah penggunaan injeksi pada Myalgia 0

Jumlah kasus Myalgia

8 Jumlah item obat semua resep 0

...........,...................2021

Mengetahui Koordinator SP2TP

Kepala Puskesmas .......................

................................. .......................

NIP. NIP.
 Formulir 10
LAPORAN BULANAN PELAYANAN PUSKESMAS

Kode : Bulan :

Puskesmas : Tahun :

Jumlah Puskesmas Pembantu Jml Lapor :

Jumlah Pponkesdes / Bidan Desa Jml Lapor :

No. KEGIATAN Baru Lama JUMLAH

1 2 3 4 5

I KUNJUNGAN PUSKESMAS

1 Jumlah kunjungan Puskesmas 0

2 Jumlah kunjungan peserta JKN 0

3
Jumlah Kunjungan peserta asuransi kesehatan 0
lainnya
4 0
Jumlah penderita yang dirujuk ke

a. Puskesmas Rawat Inap 0

b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut 0

(FKRTL)
5
Jumlah penderita penyakit tidak menular dirujuk ke 0
fasilitas pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut
6 0
Jumlah Penderita yang dirujuk balik dari

a. Puskesmas Rawat Inap 0

b. Fasilitas pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut 0

7 Jumlah rujukan dari Posbindu PTM ke Puskesmas

0

II RAWAT INAP Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah penderita dirawat 10 10

2
Jumlah Ibu Hamil, melahirkan, nifas dengan 2 2
gangguan kesehatan dirawat inap
3 1 1
Jumlah anak berumur < 5 tahun sakit dirawat inap
4 1 1
Jumlah penderita cedera / kecelakaan dirawat inap
5
9 9
Jumlah penderita penyakit tidak menular dirawat inap
6
Jumlah penderita yang keluar sembuh dari rawat inap 6 6
Puskesmas

7 Jumlah hari rawat semua penderita rawai inap 25 25

III PELAYANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah penambalan gigi tetap 0

2 Jumlah penambalan gigi sulung 0

3 Jumlah pencabutan gigi tetap 0

4 Jumlah pencambutan gigi sulung 0

5 Jumlah pembersihan karang gigi 0

6 Jumlah premedikasi / pengobatan 0

7 Jumlah pelayanan rujukan gigi 0

 8 Jumlah SD / MI dilaksanakan pemeriksaan kesehatan
0
gigi dan mulut

9 Jumlah murid SD / MI perlu perawatan kesehatan gigi 0

Jumlah murid SD / MI yang mendapat perawatan

10 0
kesehatan gigi

11 Jumlah pemasangan gigi tiruan 0

12 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi 0

13
Jumlah TK / PAUD yang dilakukan pemeriksaan 0
kesehatan gigi dan mulut

IV PELAYANAN LABORATORIUM Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah pemeriksaan hematologi 0

2 Jumlah pemeriksaan kimia klinik 0

3 Jumlah pemeriksaan urinalisa 0

4 Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi 0

5 Jumlah pemeriksaan imunologi 0

6 Jumlah pemeriksaan tinja 0

VI PELAYANAN FARMASI Baru Lama JUMLAH

1 Jumlah resep dari rawat jalan 0

2 Jumlah resep dari rawat inap 0

3 Jumlah konseling obat 0

4 Jumlah pemberian informasi obat 0

5 Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA Non-
0
Pneumonia

Jumlah kasus ISPA Non-Pneumonia

6 Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non-Spesifik 0

Jumlah kasus Diare Non-Spesifik

7 Jumlah penggunaan injeksi pada Myalgia 0

Jumlah kasus Myalgia

8 Jumlah item obat semua resep 0

...........,...................2021

Mengetahui Koordinator SP2TP

Kepala Puskesmas .......................

................................. .......................

NIP. NIP.