PERTANYAAN SOOCA I DR IMAM NAFI - TAMBAHAN

1. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi pada persalinan presbo?

Salah satu faktor yang berhubungan dengan keberhasilan persalinan

pervaginam pada presentasi sungsang adalah status gravida pasien. Persalinan

pervaginam pada primigravida berhubungan dengan angka komplikasi maternal dan

neonatal yang lebih tinggi. Komplikasi tersebut akan semakin meningkat jika terdapat

makrosomia, berat bayi rendah, presentasi bokong kaki, usia ibu >28 tahun atau <19

tahun, dan serviks yang kaku. Komplikasi yang lebih tinggi pada primigravida diduga

terjadi akibat rendahnya komplians serviks dan lebih lamanya waktu yang dibutuhkan

untuk pematangan serviks pada primigravida.

Pada persalinan sungsang, bagian yang membuka serviks adalah bokong,

bokong akan lebih sulit membuka serviks secara maksimal daripada kepala karena

diameternya yang lebih kecil dan bentuk anatominya yang berbeda dengan kepala.

Efek tersebut semakin nyata pada primigravida. Komplikasi yang mungkin dapat

terjadi adalah distosia, partus macet, seksio sesarea, aftercoming head, prolaps tali

pusat.

2. Apa pilihan manual aid yang di gunakan (lovset dan mauriccau) ? Alasan

memillih menggunakan teknik tersebut?

Teknik manual aid terbagi menjadi 2 proses, yaitu melahirkan bahu dan

melahirkan kepala. Teknik melahirkan bahu dapat digunakan dengan cara mueller,

klasik, dan lovset. Teknik melahirkan kepala dapat dilakukan dengan cara mauriceau.

● Apabila janin hipotonik misalkan karena ibu mendapatkan pengobatan atau

asfiksia, terjungkitnya lengan janin di belakang leher dapat terjadi. Keadaan ini
 dapat mempengaruhi luasnya jalan lahir dan menghambat penurunan dari janin.

Lengan dapat dilahirkan dengan

● Perasat bracht dikatakan gagal apabila tidak ada kemajuan setelah satu menit

manuver bracht dilakukan, maka dilanjutkan dengan ekstraksi parsial (manual aid)

Apabila perasat bracht gagal, pinggir skapula anterior biasanya terlihat dan

manuver terhenti pada bahu. Apabila pada saat perasat bracht terhenti sementara

pinggir skapula belum terlihat, maka tubuh harus diekstraksi. Pada teknik partial

extraction, janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan

sebagian lagi dengan tenaga penolong.

Tingkat keberhasilan persalinan dengan manual aid pada bayi aterm

memiliki presentase mortalitas sebesar 5%. Pada penelitian yang dilakukan oleh

Gerhard et al., Persalinan dengan manual aid berhasil terjadi tanpa intervensi obstetrik

pada 70,7% Bayi yang dilahirkan dengan manual aid mengalami peningkatan stres

hipoksia prenatal dengan pH 7,19. Namun, hal tersebut tidak memiliki konsekuensi

klinis untuk bayi baru lahir.

Jika traksi moderat gagal, maka persalinan pervaginam hanya dapat dilakukan

dengan mengubah letak bokong. Teknik ini bertujuan untuk mengubah presentasi

bokong murni menjadi presentasi bokong kaki tidak komplit menggunakan manuver

Pinard. Manuver tersebut dilakukan dengan mendorong salah satu lutut menggunakan

2 jari untuk menjauhi garis tengah, fleksi spontan akan terjadi dan kaki bayi akan
 mendekat ke tangan operator. Kaki kemudian akan mudah digenggam dan ditarik ke

introitus

3. Bagaimana tingkat keberhasilan partus pervaginam presentasi bokong?

 Studi sebelumnya oleh Roman dkk yang melibatkan total 2478 ibu hamil

dengan presentasi sungsang, menemukan bahwa presentasi bokong kaki

berhubungan dengan tingkat kegagalan persalinan pervaginam yang lebih

tinggi [OR(CI95%) = 1.4 (1.1–1.8)].16

 Studi oleh Jennewein dkk membandingkan keberhasilan persalinan

pervaginam antara presentasi bokong murni, bokong kaki komplit dan bokong

kaki inkomplit. 884 ibu hamil aterm dengan presentasi bokong murni dan 284

ibu hamil aterm dengan presentasi bokong kaki (komplit atau inkomplit)

terlibat dalam penelitian. Studi tersebut merupakan studi kohort prospektif

yang dilakukan pada Januari 2004 hingga Desember 2018 di Goethe

University Hospital Frankfurt, Jerman. Studi tersebut menggabungkan

presentasi bokong kaki komplit dan bokong kaki inkomplit menjadi satu

kelompok karena kedua presentasi tersebut memiliki cara persalinan yang

serupa.

 Presentasi bokong kaki ditemukan lebih banyak membutuhkan untuk

dilakukan manual aid (bokong murni 10,1% dibandingkan dengan bokong

kaki 18,0%; p=0.0004) dan lebih banyak mengalami prolaps tali pusar

daripada presentasi bokong murni (bokong murni 1,4% dibandingkan dengan

bokong kaki 8,1%; p=0,005).

 Durasi persalinan kala II pada presentasi bokong kaki juga lebih pendek

daripada presentasi bokong murni (47 menit dibandingkan 61 menit; p=0,013).

 Presentasi bokong kaki membutuhkan manuver untuk melahirkan kepala

akibat terjebaknya aftercoming head lebih banyak daripada presentasi bokong

murni (45,7% dibandingkan 33,5%; p=0,001), sedangkan kebutuhan manuver

untuk melahirkan lengan sama antara kedua presentasi (23,7% pada bokong

murni dibandingkan 29,9% pada bokong kaki; p=0,0069).

 25,1% pasien presentasi bokong murni dan 22,2% presentasi bokong kaki

pada akhirnya menjalani persalinan perabdominal. Indikasi dilakukannya

persalinan perabdominal akibat prolaps tali pusar ditemukan lebih banyak

pada presentasi bokong kaki (7,9% dibandingkan 1,4%; p=0,005)

4. Bagaimana mekanisme terjadinya RUI pada pasien bekas SC?

Meningkatnya risiko ruptur uteri selama persalinan pada wanita dengan bekas

luka rahim (uterine scar) diperburuk oleh penggunaan prostaglandin untuk induksi

persalinan. Terlepas dari peningkatan kontraktilitas uterus, terdapat juga

kemungkinan perubahan biokimia dalam komponen kolagen pada uterus

dengan scar sebelumnya oleh prostaglandin. Hasil penelitian menunjukkan

bahwa prostaglandin dapat menyebabkan perubahan pada kolagen dan

glikosaminoglikan pada bekas luka rahim, serupa dengan efeknya pada serviks

selama induksi persalinan, sehingga menjadi predisposisi peningkatan insiden

dehiscence pada luka bekas operasi

Ruptur uteri pada bekas seksio sesaria biasanya terjadi tanpa banyak

menimbulkan gejala, hal ini terjadi karena tidak terjadi robekan secara mendadak

melainkan terjadi perlahan-lahan pada sekitar bekas luka. Daerah disekitar bekas luka

lambat laun makin menipis sehingga akhirnya benar-benar terpisah dan terjadilah

ruptur uteri. Robekan pada bekas sayatan lebih mudah terjadi karena tepi sayatan
 sebelah dalam tidak berdekatan, terbentuknya hematom pada tepi sayatan, dan adanya

faktor lain yang menghambat proses penyembuhan.

5. Seberapa besar kemungkinan kehamilan letak sungsang dapat menjadi

presentasi kepala dengan teknik knee chest position? Jelaskan.

Pada saat ini ada tiga cara yang dipakai untuk mengubah presentasi bokong

menjadi presentasi kepala yaitu versi luar, moksibusi dan atau akupuntur, dan posisi

dada-lutut(Knee Chest). Bukti-bukti tentang manfaat dan keamanan tindakan versi

luar sudah cukup tetapi masih belum bagi tindakan moksibusi dan/ atau akupuntur,

dan posisi dada-lutut. Dengan demikian, baru tindakan versi luar yang

direkomendasikan. Salah satu penanganan tindakan versi luar adalah dengan

melakukan posisi knee chest.

Kondisi melahirkan sungsang (bokong) biasanya terjadi ketika kepala bayi

tidak berada pada jalan lahir diusia kehamilan 37 minggu. Janin akan berputar-putar

dalam rahim hingga berumur 35-36 minggu. Melahirkan bayi dengan kepala diatas,

dapat mempengaruhi proses persalinan. Adapun salah satu cara untuk mencegah

melahirkan sungsang (bokong) adalah melakukan knee chest position, dengan posisi

perut seakan-akan menggantung ke bawah. Dilakukan rutin 2 kali setiap hari pagi dan

sore selama 10 menit. Kegiatan ini sangat mengurangi kemungkinan melahirkan

sungsang, aman dan memberi ruang pada bayi untuk berputar kembali ke posisi

normal.

Terdapat beberapa hal yang dapat menyebabkan posisi janin letak bokong

pada kehamilan. Penyebab yang umumnya terjadi antara lain panggul sempit, plasenta

previa atau lainnya. Usaha yanga dapat dilakukan untuk mengubah posisi janin

menjadi kepala di bawah adalah melakukan knee chest position (posisi lutut-dada),

berlututlah seperti dalam posisi sujud, letakan dada pada dasar lantai, bernafaslah
 dengan rileks, lakukan posisi ini antara 5 sampai 10 menit. Posisi knee-chest dapat

dilakukan 1 sampai 2 kali sehari.

Posisi janin dikatakan sudah mantap (tidak berubah lagi) setelah usia

kehamilan 36 minggu. Jadi, bila pada usia kehamilan 32 minggu letaknya sungsang,

masih ada kemungkinan berubah karena usia kehamilan belum 36 minggu. Kegunaan

dari knee-chest position adalah mencegah persalinan sungsang dengan memutar posisi

janin. Rekomendasi dilakukannya knee-chest position berbeda-beda setiap jurnal dan

menandakan adanya perbedaan populasi yang berhasil dengan teknik ini dan teknik

ini tidak berhasil 100% untuk mengubah presentasi pada bayi. Namun, karena

sedikitnya komplikasi yang timbul dari tekniik ini, maka teknik ini aman untuk

diinformasikan pada ibu dengan janin letak sungsang pada antenatal care.10

Studi oleh Kenfack dkk. menunjukkan bahwa menasihati wanita dengan janin

dalam presentasi sungsang antara minggu ke-36 dan ke-37 dapat menggunakan posisi

lutut-dada selama 15 menit tiga kali sehari dengan aman, sederhana dan secara

signifikan mengurangi kejadian presentasi bokong saat melahirkan.10

Teknik Knee-Chest Position Untuk melakukan knee chest position adalah:

 Melakukan posisi sujud dengan kedua tangan diletakan dilantai, salah satu sisi muka

menempel di lantai, kedua kaki direntangkan selebar bahu.

 Dada dan bahu sedapat mungkin menempel dilantai

 Lipat kedua lutut sehingga paha tegak lurus dengan lantai

 Pertahankan posisi selama 5-10 menit

Hal ini dapat membantu memperbaiki posisi janin tidak normal menjadi

presentasi kepala dan meningkatkan peredaran darah pada dinding panggul.

 Tingkat keberhasilan dilakukannya knee-chest position ditampilkan pada Tabel

berikut :

6. Jelaskan alasan direncanakan tindakan SC pada pasien

Pertimbangan Khusus dilakukannya Seksio Sesarea pada Presentasi

Sungsang

Faktor yang mendukung persalinan sesar pada Presentasi Sungsang

- Kurangnya pengalaman operator

- Pasien meminta untuk dilakukannya persalinan ssar

- Fetus yang besar (>3800-4000g)

- Janin prematur yang tampaknya sehat dan hidup dengan fase aktif

atau dengan indikasi persalinan

- Pertumbuhan janin terhambat yang parah

- Anomali janin sehingga tidak memungkinkan persalinan pervaginam

- Trauma kelahiran sebelumnya

- Presentasi sungsang tidak lengkap atau footling

- Hiperekstensi kepala

- Kontraksi panggul atau bentuk panggul yang tidak menguntungkan

- ditentukan secara klinis atau dengan pelvimetri

 - Persalinan sesar sebelumnya

Mengenai metode persalinan, pasien ini memenuhi indikasi dilakukannya

seksio sesarea pada kehamilan dengan preeklamsia, yaitu dikarenakan terdapat adanya

kelainan letak. Pemilihan metode seksio sesarea pada kasus preeklamsi berat dengan

kelainan letak sangatlah dibutuhkan, karena seharusnya prinsip manajemen

pengelolaan obstetri pada pasien dengan preeklamsia dilakukan dengan percepatan

kala II. Pasien dengan hipertensi gestasional atau preeklamsia memiliki risiko yang

lebih tinggi terhadap insufisiensi plasenta dan hipoksia janin selama proses

persalinan, sehingga perpendekan kala II diperlukan. Apabila tekanan darah tidak

terkontrol dan terdapat gejala neurologis, maka direkomendasikan dengan

menggunakan instrumen. Namun, pada kasus presentasi bokong, persalinan instrumen

tidak dapat dilakukan.

Selain itu, berdasarkan buku williams obstetrics, pasien juga memiliki faktor

yang membutuhkan seksio sesarea pada persalinan sungsang. pasien memiliki

kondisi-kondisi yang mengharuskan pasien menjalani persalinan sungsang dengan

seksio sesarea, yaitu riwayat persalinan sesar sebelumnya. Sehingga, pasien

seharusnya dilakukan persalinan dengan seksio sesarea.

7. Cardinal movement pada letak sungsang

Persalinan pervaginam pada presentasi sungsang memerlukan perasat khusus

yang berbeda dengan perasat kepala. Sebelum mengetahui perbedaan masing –

masing teknik manual aid, perlu dipahami gerakan kardinal bayi pada presentasi

sungsang. Pada presentasi sungsang, bayi akan turun dengan diameter bitrokanter

pada salah satu diameter oblik pelvis. Panggul anterior biasanya turun lebih cepat
daripada panggul posterior. Saat panggul bayi bertemu dengan dasar panggul ibu,

akan terjadi rotasi internal 45 derajat yang menyebabkan panggul anterior bayi

bergerak ke arkus pubis sehingga diameter bitrokanter menempati diameter

anteroposterior pelvis. Setelah rotasi, penurunan akan berlanjut hingga perineum

terdistensi oleh bokong bayi dan panggul anterior bayi akan tampak dari vulva.

Akibat fleksi lateral tubuh bayi, panggul posterior akan tertarik ke arah bokong bayi

sehingga tubuh bayi dapat melurus saat panggul anterior lahir. Tungkai dan kaki akan

mengikuti pergerakan bokong dan dapat lahir spontan atau dengan bantuan. Setelah

bokong lahir, terdapat sedikit rotasi eksternal dengan punggung berbelok ke anterior

seiring dengan pergerakan bahu yang memasuki diameter oblik pelvis. Bahu

kemudian akan turun dengan cepat dan mengalami rotasi internal dengan diameter

bisakromial yang menempati garis anteroposterior pelvis. Kemudian, kepala yang

normalnya fleksi dengan toraks akan memasuki pelvis melalui diameter oblik pelvis

lalu berrotasi hingga membawa leher posterior berada di bawah simfisis pubis.

Kemudian kepala akan lahir dengan fleksi