RM 8

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KONANG
Jl. Raya Konang No. 70 Bangkalan 69175 Telp. 082338159021 E-mail: puskesmas.konang@gmail.com

NO. REKAM MEDIK

ASUHAN GIZI

Nama Pasien : Ruangan :

Alamat : Tgl. MRS :

Umur : Th ( L / P ) Diagnosa Medis :

Tgl /
ASSESMES GIZI Kesimpulan
Jam
1 ANTOPOMETRI BB : Kg BB / U : %
TB / PB : Cm TB / U : %
LILA : Cm BB / TB : %
TL : Cm LLA / U : %
BB Ideal : Cm IMT : Kg / m²
Status Gizi : Kg
2 BIOKIMIA

3 KLINIK / FISIK

4 RIWAYAT GIZI a. Pola Makan Dahulu :

b. Riwayat Personal :

c. Alergi Makanan :
Telur
Susu sapi & produk olahannya
Kacang – kacangan
Udang
Ikan
Lain – lain .........................................
5 DIAGNOSA

6 INTERVENSI

7 MONITORING &
EVALUASI

Konang, .......................................... 202...

Petugas Gizi
( .............................................................. )
Nama Terang