KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

DATA KELUARGA

1. Nama KK :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Anggota Keluarga :

No Nama Anggota Keluarga Status dlm Klg L/P Umur Pendidikan

8. Jumlah penghasilan per bulan : Rp………………

A. Akses Pelayan dan Pembiayaan Kesehatan

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit,di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (dokter/bidan)
b. Tradisional (dukun/alternatif)
c. Diobati sendiri
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas,Pustu,Poskeskel,Praktek Swasta)
yang ada ?
a. Kurang dari 1 Km c. 6-10 Km, ke………………………………
b. 1-5 Km d. > 10 Km, ke………………………………
3. Apakah keluarga Anda adalah peserta :
a. BPJS/KIS :1. Ya 2. Tidak
b. Asuransi Swasta :1. Ya 3. Tidak
c. Tidak ada

B. Kesehatan Ibu dan Anak, KB, GIZI dan Imunisasi

1. Apakah di keluarga Anda mempunyai ibu hamil ?
a. Ya,lanjut ke no.2
b. Tidak, lanjut ke no.
2. Dimana ibu hamil di bulan pertama periksa kehamilan?
a. Dokter c. Dukun
b. Bidan d. Lainnya………..
3. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?
a. Ya
b. Tidak, alasannya……………………

4. Apakah bayi Anda dilakukan Imunisasi lengkap?

a. Ya
b. Tidak,alasan…………………………………………………..

5. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selam 6 bulan (hanya diberikan ASI saja)

a. Ya
b. Tidak, Alasannya………………………………………………………
6. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang /BGM/Buruk?
(Lihat dalam KMS)
a. Ya, Apa tindakan yang Anda Lakukan:…………………………………………………………..
b. Tidak
7. Apakah dalam 6 bulan terakhir balita anda rajin di timbang ( minimal 4 kali)?
a. Ya, Dimana………………………………
b. Tidak, Alasannya…………………………………….
 8. Apakah Anda dan pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi? Berapa usia saat menikah? Dan berapa
usia pernikahan?
a. Ya, sebutkan…………………………………………alasan :
……………………………………………………
b. Tidak, alasan…………………………………………………………………………..
9. Alat kontrasepsi apa yang digunakan?
a. IUD c. Suntik
b. Implan d. Lain-lain………………
10. Sudah berapa lama menggunakan alat kontrasepsi?
a. < dari 5th
b. > dari 5th

C. LINGKUNGAN
1. Berapa luas rumah keluarga yang ditempati?
Luas……………….m2
2. Penyediaan Air Bersih,sumber diambil dari :
a. Sumur b. PDAM c. Lainnya
3. Pembuangan air limbah rumah tangga :
a. Tergenang di pekarangan
b. Ke selokan atau sungai
c. Ada saluran tertutup/SPAL
4. Pembuangan sampah rumah tangga:
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c. Tidak tersedia, alasan…………………………………………………………
5. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe,kunyit,jahe,kencur,dll)
b. a. Ya,minimal 3 jenis b. Tidak
6. Apakah Anda dan anggota keluarga minum jamu atau memanfaatkan tanaman tradisional untuk
menyembuhkan sakit,seperti :
a. Flu b. Masuk angin c. Batuk

D. Perilaku Anggota Keluarga

1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?

a. Ya. B. Tidak

2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum dan sesudah
melakukan aktifitas?
a. Ya
B. Tidak,alasan………………………………………………………………………….

3. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang nyamuk) minimal
1 minggu sekali?
a. Ya
b. Tidak, alasan…………………………………………………………………………

4. Apakah Anggota keluarga Anda melakukan aktifitas fisik setiap hari?

a. Ya
b. Tidak, alasan………………………………………………………………………….