. og PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NAIBONAT JL. TIMOR RAYA KM 37, OBLAMASI Kecamatan Kupang Timur, Kabupaten Kupang 85362 e-mail : rsnaibonati@yahoo.co.id. Telpon 0380-8562393 PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT PASIEN DAN ATAU WALI DIMINTA MEMBACA MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama ‘Tanggal Lahir Alamat E No. Telp eo Selaku Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Naibonat dengan ini menyatakan persetujuan Persetujuan Untuk Perawatan dan Pengobatan ‘2, Saya mengetahui behwa saya memiliki Kondisi yang membutuhkan perawatan medis saya rengizinkan dokter dan profession kesehatan lainnya untuk untuk melakukan prosedur diagnostic dan untuk memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam ponilaian professional mereka. prosedur diagnostic dan perawatan medis termasuk tetapi tidak terbatas pada x-ray ts darah.terapi isk dan pemberian obet. b. Saya sader bahwa praktek kedokteran dan bedah bukealah iimu pasti dan saya mengaku bahwa tidak ada jamican tas hasil apapun techadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada saya. ¢. Saya mengerti dan memahami bahwa o"Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan (termasuk identitas setiap orang memberikan atau mengamati pengobatan) seliap saat + Saye mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk persetujuan atau rmenolak persetujuan untuk setiap prosedurnya + Saya mengerti bahwe banyak dokter pada stahf medis rumah sakit yang bukan ‘aryawan tetapi staf tamu yang telah diberikan hak untuk mengunakan fasilitas untuk perawatan dan pengobatan pasien mereka, 2. Barang - Barang Milik Pasien Saya telah memahami babwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang - barang milik saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab tas berang - barang berharga yang saya miliki termasuk-namun tidak terbetas pada tuang pethiasan, buku cek. kartu kredit handphone atau barang lainnya Dan apabila saya membutubkan maka saya dapat menitipkan barang - barang says kepada rumah sakit ‘Saya juga mengerti bahvwa saya harus memheritahu/menitipkan pada RS jika saya semiliki gig paisu, kacamata, lensa kontak, prosthetics atau barang lainnya yang saya butuhkan untuk diamankan3. Persetujuan Pelepasan Informasi Seya memahamt informasi yang ada didalam diri saya, termasuk diagnose, hasil Jnboratorium dan hasil tes diagnostic yang eken digunakan untuk perswatan medis, Rumah Sakit Umum Daerah Naibonst dan menjerin kerahasiaannys, Saya member! wewenng kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis. hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim ssuransiJamkesmas/BPIS/JK3/perusahaan dan atau lembaga pemeratah. Saya membeti wewenang kepada RS untuk memberikaninformesi tentang diagnose. hall pelayanan dan pengobatan saya kepada anggotakeluarga saya kepada: 4, Hak dan Tanggung Jawab Pasien Saya memiiki hak untuk meagambil begin dalam keputusan mengenai penyakit saya dan delam hal perewaten medis dan rencena pengobstan Saye telah mendapatinformasi tentang hak dan tanggung jawab pasien di Rumah Sakit ‘Umum Daerah Naibonet melalui leaflet dan banner yang telah disediakan oleh petugas $. Informasl Rawat Inap Saya telah menerima informesi tentang persetujuan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit Unum Daerah Naibonat dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan rumah sak ‘Anggota keluarga saye yang menunggu saya bersedia untuk selaly memakei tanda ‘pengenal khusus yang diberikan oleh RS dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang, akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta/diperikes identtasnye, . 6. Informasi Bisya ‘Saya memahami tenteng informasi biaya pengobatan ateu biaya tindskan yang dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit. TANDA TANGAN Dengen tanda tangaa saya dibawah ini, saya menyetujui bahwa saya telah membaca dan memahami item pada persetujuan Umum/General Consent. ‘Tanda Tangan dan Nama (Wali Tika Pasien| RSUBN BFEPEMERINTAH KABUPATEN KUPANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NAIBONAT JL. TIMOR RAYA KM 37, OBLAMASI eM FORMULIR INFORMED CONSENT NOMOR REKAM MEDIS Sea NAMA PASIEN TANGGAL LAHIR TINDAKAN / PROSEDUR / OPERAS] YANG AKAN DILAKUKAN: 1 i E Seis enone PERNYATAAN PASIEN “Mohon dibaca dengan telit sebelum ditandatangeni. 1 Saya telah diberi penjelasan mengenai { kondisi, diagnose, dan kemungkinan kesembuban penyakit saya, 1 usulantindsken /prosedur /operai yang akan dlakukan terhadap saya, nama doiter yang akan melakukantindakan / prosedur / opecasitechadap says. ‘manfat dan kekurangan dari indakan / prosedu / operas yang ekan ddan, seta alternatif terapilainnya " Peluang kebetbaslan dar tindakan/prosedur/ operas yang ekan dilakukan © “kemungkinan permasalshan schubungen dengan proses penyembuhan setelah ‘indekan / prosedur/ operas dilakukan, ‘© kemungkinan yang tered jkatindakan / prosedur/ operas tidak dilaeukan, 1 Saya telah diber kesempatan bertanya peibal penyaki sertarencana tindaken /prosedur / ‘operasi yang akan dilakukan, dan teleh mendapat penjelasan, Saya mengerti-bahiva tidak ada jaminan hasilakhir dari tndakan/ prosedur / operas ini 1D Saya mengerti bahwa contoh jaringan dan darth yang diambil merupakan begian dari tindakan/ prosedur/ operas, akan digunakan untuk diagnose, dan akan disimpan atau dibuang oleh rumah salt Sesuai prosedur. (0 Saya mengerti bahwa jike ada keadaan yang mengancam nyawa imbul sat pelaksanaan Lindaka /prosedur/ operas, maka saya akan mendapatpelakuan yang diperukan. © Saya mengerti bahvwa saya mempunyai hak untuk merubah kepurusan saya setiap saat sebelum tindakan / prosedur/ operas dlaksanakan termasuk setelah saya menandtangani formuli in. (Saya mengert bahwa saya rus raemberitah dokter apabil in erjad, G Saya setuju untuk menjalanitindakan /prosedus/ operas in © Saya setuj untuk mendapatkan trensfsi dare, bila diperlukan : © Ya 0 Tidak (besi tanda yang dipilih) PASIEN DOKTER OPERATOR. Name den Teoda Tangan TanggaWJam:....... Nama dan Tanda Taogen Tanggal/Jam | ORANG TUA/ WALT ‘HHubungan dengan pasie: fama dan Tanda Tangan Tanggal/lam SAKSI SAKSI ‘Nama dan Tonda Tangan TangeaVJaro ‘Nama dan Tanda Tengen Tanggal/JamPEM RINTAH KARUPATEN KUPANG RUMAI SAKIT UMUM DAERAH NAIBONAT Jalan Timor Raya KM, 37 Oetamasi RM? INFORMED CONSENT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS PEMOERIAN INFORMA Dokter Pelaksana Tindakan | Pemberian informast | Penerima informasi/Pemberi Persetujan | eas Wo] seis ttormasl | : : Dagon (0/00) | i : con H t 3 | Tindakan Kedokteran | | 7 | alton Tndatan 5 | Tata Cara & | Tujvan 4 J 10 | Aiternatif dan Resiko | 11 | Lain lain | Ee See eee eS Dengan ini Menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar | Tanda Tangar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusl | Dokter te Pee x ( ‘engaa ini menyatakan Bahwa aye telah menerma informasisebagnimana datas | Tanda Tanda vang zaya ber! tanda kolo tanannya, dan telah memsharrinys | potter | | | 3 f tidak Kompeten sau tidak mampu menerima informa, maka penerma informas adalah wal Bia pYang bertanda tangan di bawah ini, saya, Nama & aren lumen tahun, laki-aki/perempuan*, alamat.... dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannyatindakan, teradap saya /... o--saya"Bername.. aba ae la nontdhun ak ak/perempuan*,alamat... saya memahami perlunya dan mamfaat tindakan tersebut sebagaimana tela di jelskan seperti datas kepada say, termasuk resiko dan kornplikasi yang munglil imbulapabiatindakan tersebut tidak clakukan . Soya bertanggung jawab secara penuh atas sega akibat yang mungkintimbul apabilatindakan Tersebut tidak diahukan snTanggal ‘Yang menyatakan* Sats} Petugas KeluargaBAGIAN ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN KLINHC KEBIDANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NAIBONAT M8 Nama GRAFIK angen Taga aks (a [SSMU UMC D EMC DMT Reals Peale a eao Bem Wo) “exinan Daa KUmina BAGIAN TLMO KEBLDANAN DAN PENVAKIT KANDUNG AD. IGLINIK KEBIDANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NAIBONAT MR oat Nama Fume GRAFIK Rosny i Sm OD RMS ERS MS aS « Fo Ea 26 Tess Osa 1 Um Acoma Mamas Fond ie asin [tha —— Mlk lebal,PEMBERIAN OBAT PASIEN RAWAT INAP el eee wou CTI one 'HASIL-HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN X-RAY / FOTO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NAIBONAT AM 10 NAMA KELAMINT UMUR, BAGIAN BANGSAL / RUANGAN NOMOR ‘Tempel hasil perneriksaan tersebut di tembaran int (mulai dan garis yang paling bawah)RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NAIBONAT JLN. TIMOR RAYA KM, 37 OELAMAS! - KUPANG, amis RESUME “WAM KELAMIN: —_UMUR: BANGSALI NO. MIRE RUANGAN NAMA DOKTER (PENANGGUNG JAWAB): TANGGAL-——TANGGAL MASUK KELUAR “Diagnona waktu masuk dirawat g Operas: Ringkasan riwayat dan penemuan physik penting Riwayat Pemeriksaan Physik: + Hasil laboratorlum Rontgen dan konsultae! (yang penting) Perkembangan selama perawatan dengan komplikas! jlka ada Keadaan pasien, pengobatan, Kesimpulan pada saat keluar RS dan brognoss Tanda tangan doktec.RSUD NAIBONAT RINGKASAN PEMULANGAN PASIEN dist saat akan mernulangkan pasien) ISI OLEH PERAWAT/BI Alasan dirawat prey “fe mobil oDapat ealanoKurs Roda o Branca Tonga aati DieUNutrsi Oral GNGT Diet Khusus,jelaskas. i Batasan caren: Ya/ Tidak, jumla cefhai BAK: cNommal oketeter/kondom, il pasa terair ainda, BAB: cNormal ollleusomy/calonostomy —clnkontngnsia 0 Leislin, Mengalami nyeri 0 Tidak Ya jka ye di et sala Tle Iuka operasi Tidak Yaya ya dic ccce 0 Koni DIST OLEH BIDAN PADA PASIEN POST PARTUM Kontaksi Venus oukada cbak Tinggi TFU..... o Vulva sbersih okotor obengkak Perieum:o kering basoh Lochea Produksi ASL JADWAL PEMBERIAN OBA DIRUMAH a ‘Nama chat [Imi] Doss | Frekwensi] Cara] Jam Perunjuk pemberian DOKUMEN YANG DISERABKA 1. Hasil fb i Lobe 4, Surat Asurnsi— Ya/Tidake 2. Foto ( Rontgen Thorak/IVP/ BNO) Libr 5, Surat KetSakit/ : Ya/Tidak ‘Opname /Itirabat cT.Scan : Lbr 6 SurtKematian —: Ya/Tidak MRI Lor 7, Surat Ket Kelahiren : Ye / Tidak Lain-lain 3 8 Hasil PA Ya/ Tidak 3. USGECG/Treadmill Lbr 9. Lain-ain RENCANA PEMERIKSAAN/ KONTROL SELANJUTNYA : Ti Hari |_ Jam. Yama Dokier_—| _Alammat/tempat prakiek |_No Telp Unit Naitonat, 26 kan Ditenma Diserujut sanggung Jawab KaRUPIShifvKa.Tim DiserNyuivo Isvawasao NVLYMVAESEDA NVYNVSDIYce age ay ae RNAS: FP NVVMVUSd VSONDVIG | | | ONVENTINGEA WL NVLVAAVUd VON er vaRESUME KEPERAWATAN hatan yang diberikan ‘Tonggal Tanggal Tanggal Tengeal Aasstaziwnonivn an iseqnpS Naquidd | eBieMjay /welseg | BUEN y LL fieaiabs IH TOL | SN wn ssenjeng pore ISVNNGI NVC ISWINNOINI uvawil “webu Bm (Gawd a6re29p) Gueynd vased vedere eboney usp uaed YEH eye enerad) enerew vee Bue seni sseynpa uowen || eqnpa neqang | eiemay use | oh —_____ 7seynp woquied | eBrenjay /weised ease | ewen eL PWN? LL | __tsenyeng, =pORW L NP UayeW [18604 | ’ (rziwa SePEMERINTAH KABUPATEN KUPANG RUMAH SAKIT DAERAH NAIBONAT JLN. TIMOR RAYA KM. 37 OF! AMASL IDENTITAS| Nama ‘ Rihusus Pasi Anak) Umer Thi/Bla Nama Orang twa JecisKelamin UP Alas Diagnosis MRS = Nie UL Tega Badew fs tnee__ | RA Noemal (7-100) = 7 ke | BMi= BB (Kg) 782 (m) Tinga! Lat esimpulan stats gai 1. Perkembangan BB, Div ‘Stas Giz Hi, TINGKAT KONSUM! SE AMA DIRAWAT Hidangan ASUHAN GIZI PASIEN RAWAT INAP NO, REGINTER CTANGGAL ‘Nasi / Bubur ‘Lauk Hewani Tauk Nabari Sayur Bush Smack‘TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI ‘Nam Pasion anita epawain [aa on [Elis pers Pant