FORMAT PENDATAAN SASARAN PEMBERIAN IMUNISAS

CATATAN UNTUK AWAL PELAKSANAAN: LAKUKAN UNTUK ANAK SEKOLAH KELAS 5 SD DAN ANAK 11 TAHUN ( TI

Provinsi : Desa/Kelurahan
Kabupaten :
Nama Sekolah
Puskesmas :

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (TAHUN)

1 SILVIA SITIO 4/11/2014 9 TAHUN

2 REFI SEPTIANA NAINGGOLAN 9/1/2012 11 TAHUN
3 AGATHA PATRICIA ARUAN 10/20/2013 10 TAHUN
4 MAYA TRISKA SIMAREMARE 5/10/2013 10 TAHUN
TOTAL

FORMAT PENDATAAN SASARAN PEMBERIAN IMUNISAS

CATATAN UNTUK AWAL PELAKSANAAN: LAKUKAN UNTUK ANAK SEKOLAH KELAS 5 SD DAN ANAK 11 TAHUN ( TI

Provinsi : Desa/Kelurahan
Kabupaten : Nama Sekolah
Puskesmas :

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (TAHUN)

1 GRACIA AMBARITA 7/25/2013 10 TAHUN

2 MAYANTI JARHANS 5/25/2014 9 TAHUN
3
ENJELIKA M. AMBARITA 1/17/2014 9 TAHUN
4
TOTAL
ATAAN SASARAN PEMBERIAN IMUNISASI HVP
SEKOLAH KELAS 5 SD DAN ANAK 11 TAHUN ( TIDAK SEKOLAH/SLB )

:BANDAR DOLOK

:SD NEGERI 091443 DOLOK MARAJA

NIK Nama Orang Tua Alamat

120813510 4140001 RESPIDA NAINGGOLAN SARIBULAWAN

120813410 9120001 ROSDIANA SIRAIT SARIBULAWAN
321611601 0130002 MUTIARA SIMANJUNTAK SULIM
120813500 5130001 MELVA SWARNI PAKPAHAN LONTUNG
TOTAL

ATAAN SASARAN PEMBERIAN IMUNISASI HVP

SEKOLAH KELAS 5 SD DAN ANAK 11 TAHUN ( TIDAK SEKOLAH/SLB )

:BANDAR DOLOK
:SD NEGERI 097384 KP.PARDOMUAN

NIK Nama Orang Tua Alamat

1209202507131002 DONAL AMBARITA SARIBULAWAN

1208136505140001 SUHARJA SARIBULAWAN

1208135701140001 ASTON AMBARITA SARIBULAWAN

TOTAL
 PERHITUNGAN KEBUTUHAN VAKSIN DAN L
Nama Provinsi :
Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

CATATAN: LAKUKAN PENDATAAN ANAK PEREMPUAN USIA KELAS 5 SD/MI/SEDERAJAT (BAIK SEKOLAH MAUPUN TIDAK BER

Kebutuhan Logistik Imunisasi Kebutuhan Logistik PPI

Lainnya

Sarung
Nama Pos Jumlah tangan
Jumlah Kebutuha medis (Pcs)
Imunisasi Satu
No. (sekolah/ Sasaran n Vaksin pasien satu
Sabun Cair
Imunisasi HPV dan Air
pos Kit sarung
HPV (single ADS 0.5 Safety Masker mengalir
lainnya) dose) Anafilakti tangan
ml box medis Medis (Sesuai
k Kebutuhan
(tidak )
wajib,
sesuaikan
dgn jumlah
sasaran)

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0

*dilengkapi dengan cool pack sesuai dengan ukuran/kapasitas vaccine carrier

AKSIN DAN LOGISTIK

OLAH MAUPUN TIDAK BERSEKOLAH)

Jumlah Cold Chain
tuhan Logistik PPI Tersedia dan
Berfungsi

Jumlah
Vaccine Kebutuha
Hand Desinfekta Refrigerat n Vaccine
Sanitizer n or Vaccine Carrier
(sesuai (sesuai
Kebutuhan kebutuhan (tingkat Carrier*
) ) Puskesma
s)
0
 JADWAL PELAYANAN INTRODUKSI
IMUNISASI HPV
BAGI ANAK SEKOLAH
Nama Provinsi :
Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Daftar Tanggal

Nama Sasaran Superviso Vaksinato Guru/pen Nama Tim Pelaksana
No.
Sekolah Introduksi r r dukung Pelaksana an
HPV* lainnya Layanan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL 0

*Catatan: Sasaran imunisasi HPV tahun 2023 di sekolah: anak perempuan

kelas 5 SD/MI/sederajat
 JADWAL PELAYANAN INTRODUKSI
IMUNISASI HPV
BAGI ANAK TIDAK BERSEKOLAH
Nama Provinsi :
Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Daftar Tanggal

Nama Pos Sasaran Superviso Vaksinato Kader/pe Nama Tim Pelaksana
No.
Imunisasi Introduksi r r ndukung Pelaksana an
HPV lainnya Layanan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
 TOTAL 0

Catatan: Sasaran imunisasi HPV tahun 2023 untuk anak tidak sekolah: anak
perempuan usia 11 tahun. Pelayanan imunisasi dapat dilakukan di
posyandu, puskesmas, atau tempat anak-anak tersebut berkumpul seperti
rumah singgah anak jalanan, yayasan/panti asuhan, panti sosial, sekolah
non formal, dsb.