LAMPIRAN XI

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 190/PMK.05/2012

TENTANG

TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN

ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA

TA : 2021
Nomor Bukti BP :
Nomor Bukti PUP :
Mata Anggaran : 7404.RAG.001.051.A.5241111 (RM)

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Badan Restorasi Gambut Dan Mangrove

Jumlah Uang : Rp.

Terbilang :

Untuk Pembayaran : Perjalanan Dinas Dari……. Ke……… Selama ……(…..) Hari Tanggal ………… s.d ………. Dalam rangka Indentifikasi
dan Inventarisasi Awal Lokasi Indikatif Rehabilitasi Mangrove di Wilayah ……….. Sesuai Dengan Surat Tugas No.
………….. Tanggal …………..

Jakarta, April 2021

Yang menerima,

-Nama-

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan, Lunas dibayar Tgl. Lunas dibayar Tgl.
An. Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran, Pemegang Uang Muka
Pejabat Pembuat Komitmen 2,

Agung Rusdiyatmoko, S.Si., M.Sc Ardiya Yulianto, SE Yerina Novalinda, SE

NIP. 19801023 200604 1 002 NIP. 19850705 200901 1 002
Barang/Pekerjaan Tersebut telah diterima/Diselesaikan dengan Lengkap dan Baik
Penaggung Jawab Kegiatan
(disesuaikan dengan Nama Koordinator)
NIP. 19801023 200604 1 002
 LAMPIRAN XII

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 190/PMK.05/2012

TENTANG

TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN

ANGGARAN PENDAPATAN DAN BukELANJA NEGARA

BADAN RESTORASI GAMBUT DAN MANGROVE

REPUBLIK INDONESIA

SURAT PERINTAH BAYAR

Tanggal : 2021 Nomor : /SPBY /PPK-2/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan Bendahara Pengeluaran agar melakukan pembayaran sejumlah :

Rp. -
0

Kepada : -Nama-
Untuk pembayaran : Perjalanan Dinas Dari……. Ke……… Selama ……(…..) Hari Tanggal ………… s.d ………. Dalam rangka Indentifikasi dan
Inventarisasi Awal Lokasi Indikatif Rehabilitasi Mangrove di Wilayah ……….. Sesuai Dengan Surat Tugas No. …………..
Tanggal …………..

Atas dasar:
1. Kuitansi/bukti pembelian : No.
2. Nota/bukti penerimaan barang/jasa : terlampir

(bukti lainnya)

dibebankan pada :
Kegiatan, output, MAK :
Kode :

Setuju/lunas dibayar, tanggal : Lunas Bayar Diterima tanggal : Jakarta,

an. Kuasa Pengguna Anggaran
Bendahara Pengeluaran, Pemegang Uang Muka Yang menerima, Pejabat Pembuat Komitmen 1,

Ardiya Yulianto, SE Yerina Novalinda, SE -Nama- Agung Rusdiyatmoko, S.Si., M.Sc

NIP. 19850705 200901 1 002 NIP. 19801023 200604 1 002
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor : /SPD/PPK-2/04/2021
Tanggal : …………………………..
No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
I UANG HARIAN
Tanggal …………………. s/d ……………………
…….(……..) Orang x ……. (…….) Hari x Rp. (Uang Harian) Rp. -
II BIAYA TRANSPORT
transporatsi Darat Rp. -
transportasi Air Rp.

III BIAYA PENGINAPAN

Tanggal …………….. s/d ……………..
…….. (……...) orang x …….. (……..) Malam x Rp. (Penginapan),- Rp. -
IV UANG REPRESENTASI

V SEWA KENDARAAN DALAM KOTA

-

JUMLAH: -

Terbilang (Uraikan Terbilang)

Jakarta, ………….. 2021

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp.0 Rp.0
(Uraikan Terbilang) (Uraikan Terbilang)
Bendahara Pengeluaran Yang menerima,

Ardiya Yulianto, SE Nama

NIP. 19850705 200901 1 002
Pemegang Uang Muka

Yerina Novalinda, SE

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. -
Yang telah dibayarkan semula : Rp. -
Sisa kurang/lebih : Rp. -
Pejabat Pembuat Komitmen 2,

Agung Rusdiyatmoko, S.Si., M.Sc

NIP. 19801023 200604 1 002
 BADAN RESTORASI GAMBUT DAN MANGROVE
REPUBLIK INDONESIA
Alamat: Gedung Kementerian Sekretariat Negara Lantai 2
Jl. Teuku Umar No. 10 JAKARTA 10350, Telepon (021) 2239 3623 / Fax (021) 2239 3788
Website: www.brg.go.id email: restorasi@brg.go.id
 
 

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………….
NIP : ……………………….
Jabatan : ……………………….

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : /SPD/PPK - 2/4/2021 tanggal ……………………. dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya
meliputi :
No Uraian Jumlah

1 ………………………………………………… Rp -
2 …………………………………………………. Rp -
Jumlah Rp -

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila
di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui : Jakarta,
Pejabat Pembuat Komitmen, Yang menerima,

Agung Rusdiyatmoko, S.Si., M.Sc …………………………..

NIP. 19801023 200604 1 002
 BADAN RESTORASI GAMBUT DAN MANGROVE
REPUBLIK INDONESIA
Alamat: Gedung Kementerian Sekretariat Negara Lantai 2
Jl. Teuku Umar No. 10 JAKARTA 10350, Telepon (021) 2239 3623 / Fax (021) 2239 3788
Website: www.brg.go.id email: restorasi@brg.go.id
 
 
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………
NIP : …………………………………
Pangkat/Gol. : …………………………………
Jabatan : …………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Perjalanan Dinas Dari……. Ke……… Selama ……(…..) Hari Tanggal ………… s.d ………. Dalam
rangka Indentifikasi dan Inventarisasi Awal Lokasi Indikatif Rehabilitasi Mangrove di Wilayah ………..
Sesuai Dengan Surat Tugas No. ………….. Tanggal …………..

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari Surat
Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kelompok Kerja Bidang Keuangan.

Jakarta,
Yang membuat pernyataan

…………………………………
 LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 113/PMK.05/2012

TENTANG

PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI

NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

BADAN RESTORASI GAMBUT DAN MANGROVE Lembar Ke :

REPUBLIK INDONESIA Kode No :
Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
No. /SPD/PPK - 2/4/2021

1 Pejabat Pembuat Komitmen Deputi Bidang Perencanaan dan Evaluasi

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan ………………………………………. / ……………………………………….

perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a. ……………………………………….
b. Jabatan/Instansi b. ……………………………………….
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. ……………………………………….
4 Maksud Perjalanan Dinas Perjalanan Dnas Dari……. Ke……… Selama ……(…..) Hari Tanggal …………
s.d ………. Dalam rangka Indentifikasi dan Inventarisasi Awal Lokasi Indikatif
Rehabilitasi Mangrove di Wilayah ……….. Sesuai Dengan Surat Perjalanan
Dinas No. ………….. Tanggal …………..

5 Alat angkutan yang dipergunakan ……………………………………….

6 a. Tempat berangkat a. ……………………………………….

b. Tempat Tujuan b. ……………………………………….
7 a. Lama Perjalanan Dinas a. ……... (……..) Hari
b. Tanggal berangkat b. ……………………………………….
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. ……………………………………….
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3
4
5
9 Pembebanan Anggaran DIPA Nomor : BA.029.13.1.418989/2020
a. Instansi a. Badan Restorasi Gambut Dan Mangrove
b. Mata Anggaran b. 7404.RAG.001.051.A.5241111 (RM)
10 Keterangan lain-lain Surat Tugas Nomor : ST…….../……./04/2021 tanggal

* coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Jakarta

Tanggal : April 2021
Pejabat Pembuat Komitmen

Agung Rusdiyatmoko, S.Si., M.Sc

NIP. 19801023 200604 1 002
 I. Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Ke :
Pada tanggal :
Kepala

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala
VI. Tiba kembali di : ................
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa per
(Tempat kedudukan)
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : ................
singkatnya.

VII. Catatan lain - lain

VIII. PERHATIAN :

PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/t
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian da
a dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-

Pejabat Pembuat Komitmen 2,

Agung Rusdiyatmoko, S.Si., M.Sc

NIP. 19801023 200604 1 002

mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran

rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.