PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS SRESEH
Jl. RAYA NOREH NO. 90 Tlp. 0852 3645 7690
SRESEH 69273
website : https://pkm-sreseh.sampangkab.go.id/ email : puskesmassreseh@gmail.com

CHECKLIST MONITORING PROGRAM UKM

UPTD PUSKESMAS SRESEH

Nama pertugas :
Program :
Tgl pelaksanaan :

No Kriteria Evaluasi Ada Tidak Keterangan

1 Pedoman Pelaksanaan Program
2 Rencana Kegiatan (RUK)
3 RPK Bulanan
RPK Tahunan
RPK Perubahan
4 SK penanggung jawab program
5 Capaian indikator program
6 Mengolah dan menganalisa data
hasil capaian program
7 Rencana tindak lanjut
8 KAK dan SOP
9 Jadwal pelaksanaan kegiatan
10 Bukti Pelaksanaan Kegiatan
11 Evaluasi hasil pelaksanaan
kegiatan
12 Pencatatan dan pelaporan

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sreseh Pelaksana

dr. NURUS ZAKIYAH ...................................

NIP. 19771007 200604 2 021
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS SRESEH
Jl. RAYA NOREH NO. 90 Tlp. 0852 3645 7690
SRESEH 69273
website : https://pkm-sreseh.sampangkab.go.id/ email : puskesmassreseh@gmail.com

TINDAK LANJUT HASIL MONITORING PROGRAM UKM

No Hasil Monitoring Tindak Lanjut

1
2
3
4
5

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sreseh Pelaksana

dr. NURUS ZAKIYAH ...................................

NIP. 19771007 200604 2 021