Self Assasment Akreditasi Puskesmas Lebakgedong 12 Desember 2022

Puskesmas: LEBAKGEDONG
Kab /Kota : LEBAK

Tahun 2022

BAB I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

STANDAR KRITERIA NO URUT menjadi
ELEMEN PENILAIAN
acuan dalam DATA DAN
Tupoksi INFORMASI
dan Tujuan PKM DOKUMEN YG HARUS ADA
1.1 PERENCANAAN PKM 1.1.1 Jenis2 pelayanan 1 penyelenggaraan Puskesmas Tata Nilai, Tata Naskah, Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai
mulai dari perencanaan, PKP Puskesmas, Format SK mengacu

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan Identifikasi Harbut Ada SK Ka Puskesmas tentang

yang disediakan berdasarkan Data SMD, MMD, PKP Jenis2 Pelayanan dan kegiatan
puskesmas, ada dokumen
2 hasil identifikasi dan analisis Analisis Situasi, Data PIS PK identifikasi dan analisis
sesuai dengan yang diminta Analisis resiko dari semua HARBUT, Peluang
dalam pokok pikiran pada unit
Pengembangan dan Identifikasi
paragraf terakhir. (R, D, W) Rapat2 (DAUN) Resiko

melibatkan lintas program dan Tim Perencanaan Puskesmas, Ada Bukti

3 lintas sector, dengan encana Puskesmas Penyusunan
Ada dokumenmelibatkan
RUK tahunLPN dandan
4 strategis Dinas
berdasarkan rencana
Kesehatan
strategis Perencanaan Program, N+1, ada bukti penyusunan
Dinas Kesehatan
bersama lintas program
Daerahsesuai Perencanaan
Admen, UKM,program
UKP
5 dengan alokasi anggaran yang UKM, UKP dan Umum melibatkan
ada bukti penyusunan
LP
ditetapkan oleh Dinas Pertemuan2 (DAUN) melibatkan Lintas

6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Indikator2 Program

Sumber2 anggaran
Ada dokumen RPK BULANAN
Tahun N, ada bukti penyusunan
Tahunan serta hasil
Pemerintah Daerah dilakukan Daftar2 petugas pemegang Ada dokumen
melibatkan LP Rencana
7 revisi perencanaan sesuai Perubahan Anggaran Perubahan, ada bukti proses
perubaha rencana
hak dan kewajiban pasien, dan Tata Naskah Pasien, Ada SK Kepala
1.1.2 Akses Pengguna 1 jenis-jenis pelayanan serta SK ttg jenis2 pelayanan Puskesmas tentangpetugas
Jenis-Jenis
Layanan Wawanara kepada
2 kegiatandan
petugas yang pengguna
disediakan layanan,
oleh Peraturan2
DAUN terkait Pelayanan
entang dan
kegiatan Kegiatan
sosialisai dan
jenis-jenis
jenis
Ada pelayanan
pelayanan
struktur dan kegiatan-
organisasi serta DAUN Ada SK Kepala
Wawancara Puskesmas
kepada petugasttg
Organisasi
pengetahuan
Struktur Puskesmas
tentang
Organisasi Hak dan
Puskesmas
3 kegiatan Puskesmas
Puskesmas yangdari terhadap
ditetapkan oleh Form jajak pendapat tentang kegiatan
(fungsional evaluasi dan
)mengacu
: lain
aduan/keluhan
pengguna layanan, pengguna
lintas Survey
Form2 register
kepuasan layanan
ndak antara
(fungsional)
lanjut perbaikan kotak
padasaran,
sosialisasi
4 Dinas Kesehatan Daerah
layanan maupun tindak Daftar pegawai
Struktur fungsional Mengacu pada
media43sosial,
PMK tahun PMK dilengkapi
43 tahun
pertemuan-
2019
Kabupaten/
lanjutnya yangKota dengan DAUN
Tupoksi
mengacu pada Pmk 43 th 2019 , Penetapan
pertemuan dengan dgmasyarakat.
mengisi
1.2 TATA KELOLA 1.2.1 Struktur 1 kejelasan uraian jabatan yang Uraian tugas dengan uraian jabatan, uraian
ORGANISASI Organisasi Kepala Puskesmas menetapkan 2019 dan SK Kadinkes kotak2
tugas, tanggung jawab SK
struktur dalam danKa
ada dalam struktur
Penanggung organisasi Kab/Kota
jawab dan Tanggung jawab dan Dinkes
wewenang, Karena
sertaketerbatasan
persyaratan
2 yang memuat
Koordinator uraian
pelayanan tugas, wewenang
Karena keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan
Ditetapkan Kode prilaku jabatan
3 tanggung jawab,
Puskesmas.
pimpinan dan yang ada Peraturan
wewenang,
(R)pegawai terkait
jumlah tenaga, terjadai perangkapan
Ada SK Kepala Puskesmas ttg
dan persyaratan
di PKM (R.D.W) jabatan. (R) Tata Naskah
dimungkinkan terjadi jabatandengan tenaga
Struktur
perangkapan jabatan Puskesmas yang memenuhi
 Terdapat kebijakan dan
prosedur yang jelas dalam
pendelegasian wewenang dari
Kepala Puskesmas kepada Ada pedoman tata naskah
Sesuai yg diminta
Data pegawai yangdalam Puskesmas : Sesuai yang
Penanggungkebijakan,
Ditetapkan jawab upaya, dari Pokok mendapatPikiran Kriteria 1.2.2
pendelegasian Ada SK Kepala Puskesmas
Penanggung
Ditetapkan pedoman jawab upaya tata Komponen diminta
tentang
Ada SK Ka.pikiran Kriteriatentang
Pendelegasian
Puskesmas
4 pedoman/panduan,
kepada koordinator
prosedur wewenang Tata Naskah 1.2.2 , Komponen Tata SKnaskah
1.2.2 Dokumen naskah
dan PKM
kerangka acuan pelayanan,
sebagaimana untuk KMP, Puskesmas
Data dukungsebaiknya
pegawai yang
Wewenang
Sistem
Puskesmas
Informasi
: Format
sebaiknya
Puskesmas
1 dan daridalam
diminta koordinator
penyelenggaraan pokokUKM pelayanan
pikiran
serta mengacu
Format padatugas
Dokumen
meninggalkan Pedoman
Regulasi mengacu pada kepada Tatamengacu
naskah
Regulasi kepadadari pelaksana pelayanan kepada
Ada dokumen
Menjamin program data
ketersediaan
mulai
penyelenggaraan huruf aUKP, sampai huruf Daftar
Tata Naskah
harus jaring yang
mengacu danpada
jejaring Pedoman Tata Naskah yang
2 kegiatan apabila pembinaan
Ada dokumen jaringan
program dan
g. (R)
Kefarmasian
Dilakukan dan meninggalkan
identifikasi Laboratorium ditetapkanTata
Pedoman
jaringan puskesmas olehNaskah
Dinkes dan informasi
ditetapkan oleh
untuk
Dinkes
1.2.3 Pengeloaan 1 Disusun
tugas atau
didasarkan indikator
dan terdapat
pada kerja
dilaksanakan kekosongan
ketentuan Kab/Kota
Puskesma
Data cakupan pelayanan jejaring Puskesmas
pembinaan jaringan
Pengambilan :
Keputusan dan bukti
Ada
Jaringan dan Jejaring pelayanan
keberhasilan PKM dan
pembinaan jejaring Kab/Kota
program
pengisian
peraturan
PKM pembinaan
jabatan.
perundang-undangan
di wilayah kerja D) (R,D)
(R,terhadap
PKM Permendagri,
untuk PKP PerGub
dan RPK Bulanan pelaksanaan
jejaring
Ada Puskesmas
dokumen
merencanakan, pembinaan,
: Ada bukti
evaluasi
melaksanakan,
2 jaringan
dan pelayanan
berbasis bukti
optimalisasi koordinasi dan dan
ilmiah atau DAUN
jejaring Form
Form2hasil pembinaan
bantu, DAUN wawancara
pelaksanaandan
Pembinaan
memantau kepada
pembinaan,
jaringan petugas
dan
mengevaluasi
PKM dengan
Dilakukan
terkini.
rujukan (R)
di jadwal
evaluasi
bidang dan
upayadantindak
PJ yang Petugas dan jadwal tentang di
wawancara
jejaring bagaimana
keberhasilan kepada
wilayah
upayakerjamelakukan
petugas
kegiatan
3 Dilaksanakan pengumpulan, Ada dokumen
pembinaan evaluasi
Jaringan dan RTL
jelas
lanjutserta
terhadapterdapat rencanabuktidan Hasil pembinaan tentang
Puskesmas, bagaimana
Ada melakukan
dokumen
4
kesehatan.
penyimpanan,
dilakukan
jadwal
(D) analisis
pembinaan
pelaksanaan data dan Sistem
program Rapat2
DAUN
Informasi Puskes, peningkatan
pelaksanaan
Jejaring Puskesmas
pembinaan
mutu
sistem
Jaringan
jaringan
dan
(informasi
haru cocok
dan
pelaporan serta distribusi (mengacu
DAUN pada Pmk keselamatan pengguna
1.2.4 Sistim Informasi sebagaimana
pembinaan
Dilakukan diminta
jaringan
evaluasi dan dalam
dan tindak 31/2019) Puskesmas,
dg
Jejaring
jejaring
layanan Ada Adadokumen
buktiPuskesmas,
:dokumen)
Puskesmas Ada RTL,SIP
(haruS
SOP pengelola
PKM 1 informasi
pokok
jejaring. (D)sesuai
pikiran. (R,dengan
D, W) Formatsimpus
SK dan SOP berdasarkan
cocokPencatatan,
dokumen
(SOP dg bukti
bukti hasil evaluasi
dokumen)
pelaksanaan
SOP
lanjut terhadap
ketentuan perundang-undangan Data2 pelaksanaan sistem
2 penyelenggaraan
Terdapat perbaikan Sistem
kinerja dan mengacu
Jadwal ke Tatanaskah
pelaporan Pengumpulan, SOP informasi
tindak lanjut pembinaan
terkait Sistem Informasi PKM (R, Tim Pengelola SIP Puskesmas
jaringan dan; Ada
Penyimpanan dokumen
JEJARING
Data, SOP Analisa
informasi
peningkatan
PKM
D, W). PKM
mempunyai mutu secara periodik.
pelayanan
prosedur Feedback hasil pelaporan
3 DAUN pelaksanaan
Data, SOP Pelaporanlanju
tindak
(D, W)
Kesehatan
pelaporan berbasis
dan solusidatabiladanterjadi Form2 pelaporan pelaksaaan
Distribusi
1.2.5 Pelaporan Dilema 1 informasi
dilema etiksecara
Dilaksanakan dalam asuhanapabila Identifikasi
periodik
pelaporan
laporan Informasi) ; Sistem
FormatInformasi
SK dan SOP
Etik UKM DAN UKP Terdapat bukti pimpinan PKM Laporan2 Puskesmas
mengacu ke; tata wawancara
naskah;kepada
Ada
pasien dan dalam
terjadi dilema etik dalam pelayanan petugas
2 mendukung
UKM (R.D.W)
pelayanan UKP penyelesaian
dan dalam
Rapat2 (DAUN)
Laporan dilemma etik
Peta jabatan adalah dokumententang evaluasi
bukti pelaksanaan
3 dilema
Dilakukan etik dalam
analisis
pelayanan UKM (D.W) pelayanan
jabatan dan Sistem
Peta jabatan
Informasi adalahPuskesmas
susuan :
UKP sesuai
ABK dan UKM telah
kebutuhan susunan nama dan tingkat
Daftar pegawai Dokumen dan analisis
Pencatatan
nama tingkat jabatan dan
data, pengumpulan
1.3 Manajemen SDM 1.3.1 Ketersediaan 1 dilaksanakan
pelayanan dansesuai regulasi
ketentuan Jabatan
Usulan pegawai dan
Struktural analisis beban
SDM Disusun peta jabatan, uraian Fungsional yang tergambar struktural
Upaya dan kerjakebutuhan
data, penyimpanan
pemenuhan sesuai
data,
(D.W)
peraturan
jabatan dan perundang-
kebutuhan
Dilakukan upaya untuk tenaga Peta kompetensi kebutuhan
analisa
fungsionaldata, pelayanan
yang
tenaga berdasarkan pelaporan
tergambar; dan
analisis
2 undangan.
berdasar (R,kebutuhan
analisis D) jabatan dan dalam suatu struktur unit distribusi
dalam satuSistem
strukturdan unitpeta
pemenuhan
Tersedia mekanisme yangtenaga organisasi dari tingkat kebutuhan tenaga
3 ABK. (R,
menjamin D,
baik dari jenis, W)
pegawai jumlah dan
memiliki Anjab
paling dan ABKsampai
rendah organisasi
kompetensidan tingkat paling
; ususlan
4
kompetensiketrampilan
pendidikan sesuai dengan danpeta Jadwal
dengan
dan usulan
yang tinggi rendah sampai
kebutuhan tenaga dengan yang
berdasarkan
jabatan dan
kompetensi,
Tersedia hasilhasil ABK, (D, W) . pelatihan
pengalaman,
kredensialing Daftar Anjab dan ABK
Dokumen
tinggi rencana pelatihan
analisis kebutuhan tenaga dan
orientasi dan pelatihan yang RUK Dok
Ada rencana
petaSK Penetapan
kompetensi Kredensialing
Uraian dan
5 yang mencakup
Ada penetapan sertifikasi
uraian tugas dan Data pegawai
relevan
lisensi dantugas
(D,W) terkini (D.W)dan sertifikasi
Tugas; Ada SK indikator Kinerja
yang berisi pokok
1.3.2 Uraian Tugas 1 tugas tambahan untuk setiap Tata naskah Pegawai; Ada
Ditetapkan indikator penilaian Absensi Dokumen
Ada hasil Penilaian
SK indikator Kinerja Kinerja
2 Dilakukan
pegawai.
kinerja penilaian
(R)indikator
pegawai kinerja
sebagaimana Sasarannkinerja pegawai
Ditetapkan
pegawai minimal dan
setahun sekali pegawai
Pegawai dan RTL
diminta dalam
mekanisme surveipokok pikiran.
kepuasan (R) Kriteria
Target danpenilaian
capaian kinerja Ada Dokumen hasil Penilaian
3 dan tindak lanjut terhadap hasil Form penilaian
penilaian kinerja pegawai untuk Rapat2 (DAUN) tiap
pegawai terhadap File kepegawaian Kinerja pegawai dan RTL
pegawai berisi antara SK indicator dan mekanisme
4 penyelenggaraan
Dilakukan pengumpulan
upaya perbaikan. (D, W) data Form indicator survei lain: survei
kepemimpinan
analisis dan upaya manajemen, bukti pendidikan (ijazah)
danperbaikan Dok hasil evaluasi
5 Tersedia
UKM, UKP
dalam informasi
rangka danmeningkatkan mengenai
kinerja Data analisisttg peningkatan
Informasi2
dan verifikasinya, bukti Dok RTL
1.3.3 Peningkatan 1 peluang
pelayanan
kepuasan unt meningkatkan
puskesmas
pegawai (D.W) (R) kompetensi
surat tandattg registrasi (STR) SK tentang peluang kompetensi
Ketrampilan Ada dukungan
kompetensi dari
bagiyang manajemen
semua Informasi2
tenaga Tersedia peningkatan
anggaransecara
Jika
bagi ada
semua tenaga tenaga PKMmengikuti
unt dan verifikasinya
kompetensi Dokumen perencanaan
2 yang ada di puskesmas
peningkatan kompetensi, (R.D) Tersedia
periodic, jadwal
bukti surat izin
memanfaatkan peluang Tersedia anggaran pelatihan
dilakukan
Dilakukan
tersebut (D.W) evaluasi
pendokumentasian penerapan Daftar
praktik peserta
(SIP)
Tersedia jadwal danyang ikut
3 terhadap hasil peningkatan pelatihan Dok evaluasi peserta pelatihan
pelaksanaan
Ditetapkan dankegiatan
tersedia verifikasinya secara
4 kompetensi tersebut
peningkatan
kelengkapan kompetensi di tempat
isi file kepegawaianyang periodik,
DAUN uraian tugas DAUN
kerja Ada dokumen File kepegawaian
1.3.4 File Kepegawaian 1 untuk(D.W)
dilakukan
tiapolehpegawai petugas yang bekerja pegawai dan/atau rincian Ada
yangdokumen
lengkap danevaluasi dan
mutakhir
Dilakukan
puskesmas
di Pukesmas evaluasi
(D.W) dan tindak wewenang klinis tenaga
yang terpelihara tindak lanjut tenaga
secara periodik
lanjut secara
sesuai dengan prosedurperiodik terhadap
yang Daftar pegawai, Daftar
Kesehatan untuk setiap
2 kelengkapan dan pemutakhiran Daftar
mutasi peserta orientasi terhadap
Ada kelengkapan
SK Pelaksanaan dan ;
Orientasi
Kegiatan orientasi
telah ditetapkan. (R, D, O, W) dilaksanakan bukti sertifikat
Daftar hadir pelatihan, pemutakhiran
Ada data; Ada
KAK Orientasi
1.3.5 Orientasi Pegawai 1 data kepegawaian.
sesuai kerangka acuan yang (D, W) bukti pengalaman kerja kepegawaian Puskesmas
Dilakukan
disusun. (D, W)evaluasi dan tindak Visum dokumen
Ada dokumenbukti pelaksanaan
bukti evaluasi
Paraturan terkait hasil
jika dipersyaratkan,
DAUN orientasi
2 lanjut terhadap
Program K3 bagipelaksanaan
pegawai Petugas SK Ka.sesuai
dan tindak
Ada lanjutKAK ; tentang
terhadap
Puskesmas
1.3.6 Keselamatan orientasi ditetapkan,
disusun, (D.W) penilaian kinerja pegawa, pelaksanaan
Tim K3 sesuaiorientas
PMK 52 tahun
Kerja (K3) 1 dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, Perencanaan bukti kebutuhan 2018 tentang
D, W) Program K3
pengembangan/pelatihan K3 Fasyankes
Identifikasi
bukti Resiko
evaluasi penerapan
hasil pelatihan bukti
pelaksaanaan orientasi
 Dilakukan pemeriksaan
kesehatan berkala terhadap Jadwal
2 pegawai untuk menjaga Petugas Ada dokumen program K3 dan
Ada program dan
kesehatan pegawai sesuai pelaksanaan pelaksanaan
Ada programprogram dan pelaksaaan K3
imunisasi
dengan program bagi pegawai yang telahsesuai sasaran
3 dengan tingkat Data Kes pegawai imunisasi bagi pegawai yang
ditetapkan
Dilakukan
Terdapat olehrisiko
konseling
petugas KaPus. dalam
(D, W) Form konselind Dokumen
beresiko tinggi Konseling, Tindak
4 pelayanan. (D, W) yang Daftar petugas lanjut jika terjadi kekerasan di
dan tindak lanjut
bertanggung jawab terhadap
dalm MFK Daftar peserta konseling tempat kerja
1.4 Manajemen sarana 1.4.1 Program MFK 1 serta
Puskes tersedia
menyediakan program MFKyang
akses yg Petugas yg telah mengikuti
pelatihan/ pembekalan
SK
AdaKa.
Program Puskesmas
Program
Pj. MFK B3 meliputi
MFKtentang
Pengelolaan danB3 dan Ada
ditetapkan
mudah dansetiap
aman tahunbagi Jalur pelayanan Limbah
Identifikasi Area Berisiko : Penetapan:
2 berdasrkan
pengguna layanan identifikasi
dgn resiko Tanda2 khusus dokumentasi
jenis dan lokasi
Keselamatan tpetunjuk
& penyimpanan
keamanan arah ;
Dilakukan
ketrbatasan identifikasi
evaluasi danterhdp
fisik (D.W) tindak Data identifikasi B3 sesuai ketentuan
Pengelolaan B3 limbah peraturan
B3 ;
3 perundang-undangan ; ;setiap
area2 beresiko
lanjut per tri wulan terhadap Penandaan khusus Manajemen
Monev dan tindalk kedaruratan lanjut
4 pelaksanaan
Dilakukan program terhadap
identifikasi MFK Data2 kejadian Melakukan
Pengelolaan
Pengamanan
3 assesment
bln ; Ada perbaikan , kebakaran
penyimpanan cecara
dan ; dan
1.4.2 Program meliputi huruf a sampai komprehensif
penggunaan
peralatan B3
kesehatan dan proaktih
sesuai ; sistem
Keselamatan dan 1 pengunjung, petugas danhuruf f Daftar pengunjung minimalisir
Ada KAK program resiko keselamatan
Dilakukan
pada pokok
petugas alihinspeksi
pikiran. fasilitas
(D)
daya (outsourcing) Daftar Outsourcing untuk
ketentuan
utilisasi
dan keamanan peraturan
; diklat
Keamanan secara
(D,O,W) berkala meliputi mengidentifikasi
perundang - undangan;bangunan, Sistem
2 Jadwal inpeksi
bangunan,simulasi
Dilakukan prasarana dan
terhadap Jadwal ruangan/area,
pelabelan B3 peralatan,
sesuai B3 sesuai
3 Dilakukan
peralatan
kode darurat pemantauan
(D,O,W)
secara berkala. (D, Petugas Bukti
perabot simulasi
dilakukan
dan terhadap
pemantauan
fasilitas kode
lainnya
1.4.3. terhadap pekerjaan konstruksi Jadwal ketentuan
darurat
terhadap secaraperaturan
pekerjaan berkala konstruksi
Manajemen O,W). Peserta yang
perundang berpotensi menimbulan
- undangan ; Sistem
4 terkait keamanan
Dilaksanakan dan
program Form terkait
cedera keamanan dan
Inventarisasi, Pengolahan
pencegahan limbah B3 dan Jadwal pendokumentasian
Tersedianya strategi dandan
Pengelolaan , 1 pengelolaan limbah B3 (angka Data
penyebaran infeksi
Petugas
pencehgahan
Dalam
perizinan pengolahan
B3
penyebaran
sesuai limbah
ketentuan
sampah
(D, O,sdW)
satu dilakukan sesuai
tujuh huruf b kriteria rencana
infeksidari untuk menghadapi
Penyimpanan Dan standar (pemilahan, pewadahan Sarana
DAUN mulai
peraturan pemilahan,
perundang -
2 1.4.1) dan sampah (R, D) Petugas bencana
penyimpanan/TPS
Ada program sesuai denganB3 serta
penanggulangan
Penggunaan B3 Dan dan penyimpanan/TPS,
Tersedia IPAL sesuai dengan Petugas undangan;
Tersedianya
potensi bencanapenanganan
IPAL sesuai
yang dengan
mungkin
Limbah B3 jadwal pengolahan
bencana
tumpahan internal
dan akhir menggunakan
dan
paparan B3
3 transportasi
ketentuan
Ada laporan, serta
peraturan pengolahan
analisis, dan tindak Kegiatan ketentuan
Tersedianya
terjadi
wadah peraturan
berdasarkan
sesuai laporan,
dengan analisa
hasistandar.
akhir) (D,W)
perundang-undangan. (D, O) Petugas
Dokumentasi eksternal
sesuai
perundang-undangan : Identifikasi
ketentuan peraturan
4 lanjut
Dilakukanterhadap penanganan
identifikasi risiko Analisis dan
penilaian
Simulasi tindak lanjut
kerentanan
dan Evaluasipenanganan
bahaya
Tahunan :
tumpahansimulasi dan paparan/pajanan risiko
perundang
tumpahan, bencana - internal
undangan
paparan/pajanan &
; Sistem
1.4.4 Program Tanggap terjadinya
Dilakukan bencana internal
dan dan Identifikasi
evaluasi Kejadian resiko (Hazard
Kegiatan
eksternal Vulnerability
simulasi
; Hazard berupa
vulnerability
1 Dilaksanakannya
B3 dan atau
eksternalmeliputi limbah
sesuai denganprogram
B3. (D,W)
letak Petugas pelaporan
Bukti
dan atau dan
pemeriksaan
limbah investigasi
B3 jika
darurat Bencana tahunan
manajemen bencana angka dua
meliputi DAUN (Assesment
emergency/dril,
assesment; (Pembentukan
Identifikasi jenis,
Tim
geografis
sampai PKM
dengan dan
angkaakibatnya
enam terjadi
kelengkapan,
kemungkinan
workshop, tumpahan kondisi
seminardan dan
akibat
, atau
kelayakan
dll) ;dari
2 angka
terhadap satu sampai
pelayanan. dengan
(D) DAUN tnaggap
paparan
sistem /sesuai
penanggulangan
proteksi ketentuan
dan sarana
huruf c pada kriteria
angka tujuh huruf c pada 1.4.1. bencana
Diprogramkan
Program
bencana yang
;Pengamanan
Penyusunanmungkin
dan dilaksanakan terjadi;
Disaster
3 terhadap program perundangan
penanganan
SK larangan
menentukan - undangan;
kebakaran;
merokok
peran Bukti
: risiko
Puskesmas
Dilakukan
kriteria 1.4.1. (D, W). terhadap DAUN
perbaikan kesiapan minimal
Bukti
Kebakaran
plan:
pembuangan
setahun
perbaikan
Edukasi
pemeriksaan
Puskesmas
jika terjadi
: & sekali,
terhadap
identifikasi
simulasi
limbah
kelayakan
menerbitkan
bencana
diikuti
B3 sarana
dengan yang
menghadapi
program
Dilakukan bencana
kesiapan
program yang telah
menghadapi
pencegahan seluruh
program
kebakaran
penanggulanganstaf dan
kesiapan
; Inspeksi karyawan
menghadapi serta
1.4.5 Program 4 memadai sesuai peraturan
disusun,
bencana
dan dan
sesuai
penanggulangan dilanjutkan
hasil simulai
kebakaran dan ASPAR
dengan jalur
Melatih
Kebijakan
tetap
bencana dan
komunikasi
pengujian,
perundang
tanda
staf
sesuai danpetunjuk
larangan
memeperhatikan
secara karyawan
hasil
pemeliharaan
-debriefing
undangan
meroko
luas;simulasi arah
sistem
: situasi
Pencegahan 1 Dilakukan
debriefing
evaluasi
angka satu inspeksi,
setiap
sampaiselesai
tahunan. pengujian
(D)
angka empat Jalur evakuasi evakuasi;
Puskesmas
diarea
melakukan
dan
proteksi &Bukti
Puskesmas
keberlangsunagn
evaluasi ujilayanan
menghadapi
tahunan.
penanggulangan cobasesuai
sesuai UUdan
DanPenanggulangan dan Tanda2 khusus Penggunakan APD
hurufpemeliharaan
simulasi. (D, W)
d pada kriteriaterhadap
1.4.1. (D, alat Petugas terhadap
kebakaran ; Alur evakuasidan
TANGGAP
No.32
tindak
simulasi th
lanjut
; sistem
2010
menindak ; proteksi
Sosialisasi
terhadap lanjuti ;dan
bencana;
Kebakaran 2 deteksi
O, W) dini, alarm, jalur Sarana evakuasi
Jadwal sarana
strategipenanggulangan
DARURAT
edukasi
debriefing
Edukasi KEBAKARAN
kepada
omunikasi
dan masyarakat
simulasi jika ; Melatih
terjadi
(Proteksi
Dilakukan
evakuasi, serta simulasi dan evaluasi DAUN
keberfungsian kebakaran; Bukti pemasangan
staf
dan dan
tentang
bencana; karyawan
bahaya
evakuasi) manajemen Puskesmas
meroko
; Larangan bagi
sumber
3 tahunan
Ditetapkan
alat pemadam terhadap api.program
kebijakan (D,larangan
O, W) DAUN label
pengamanan
merokok bagikebakaran.
petugas, (D, W) daya;tanda
menggunakan
kesehatan
merokok penyediaandanbahayasarana
bahaya di lokasi
4 Tanda2 Khusus risiko kebakaran,
penanggulangan
kebakaran
{Dokumen ;Aspak)
Pantauan Bukti
kebakaran
SK Petugas;
1.4.6 Program pengguna layanan, dan alat
Dilakukan inventarisasi pemeriksaan
Melatih
kepatuhan staflarangan pengujian
dan karyawanmeroko dan
Ketersediaan Alat 1 pengunjung
kesehatan di area
sesuai PKM. (R)
dengan Data inventaris ASPAK ASPAK
Dilakukan inspeksi dan Data investaris ruangan
Jadwal pemeliharaan
Puskesmas
secara
Daftar
Pemeliharaanberkesinambungan
ASPAK dilakukanevalkuasi
melakukan
dan ;
Kesehatan ASPAK. (R,terhadap
pengujian D) alat ;periodik
Melatih
Evaluasi minimal
staf dandan sekali dalam
2 Dilakukan pelatihan bagi staf Anggaran % ASPAKpelaksanaan
kalibrasi( jadwal bukti
kesehatan secara periodik setahun;
kepatuhan Bukti
thd evaluasi
larangandan
agar kompeten
(D,O,W) pemeliharaan dan untuk Petugas pelaksanaan
Dokumen
Ada program )pengelolaan
pelatihan
3 Dilakukan
mengoperasikan peralatan DAUN dokumentasikan,
merokok
(Pemeliharaan didokumentasikan
dan kalibrasi);
kalibrasi terhadap alat sistem utilitas : Ketersediaan
4 tertentu (D.W) Simulasi
Sertifikat
listrik, air,dan gaspelatiahn
Kalibrasi medis;
kesehatan secara periodik merupakan
1.4.7 Utilitas 1 Dilakukan
(D,O,W) inventarisasi system Identifikasi &kegiatan ketersediaan tahunan
Dilaksanakan
utilitas sesuai programdengan ASPAK (R) Data utilitas sistem utilitas kunci yang lain ;
pengelolaan sistem utilitas dan Data pemeliharaan
2 sistem penunjang lainnya Identifikasi area beresiko
Sumber air, listrik dan gas sesuai Petugas
medik Data kegagalan listrik,
Ketersediaan air, air
listrik; dan gas
3 huruf
tersedia
Ada f pada
rencanaselama kriteria
7 hari
program 1.4.1.
24 jam (R) Jadwal
Anggaran Pemeriksaan kualitas air;
untuk pelayanan (D,O) Jadwal
di PKM.Fasilitas jadwal medis di Puskesmas
1.4.8 Diklat MFK 1 pendidikan Manajemen Petugas Ada program diklat
Pemeliharaan system MFK utiltas
Dilaksanakan
dan Keselamatan program
bagi petugas. Anggran (( Sosialisasi
pendidikan Manajemen Fasilitas Ada uji coba sumberMFK)
program air dan
2 (R)
dan Keselamatan bagi petugas DAUN Diklat cadangan
listrik terkait MFK
sesuai rencana. (D,W)
 Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan dalam Bukti evaluasi dan tindak lanjut
3 pelaksanaan program DAUN perbaikan dalam pelaksanaan
Manajemenpetugas
Ditetapkan FasilitasPengelola
dan
1.5.1 Penetapan PJ Keselamatan bagi petugas. progmam MFK
1.5 Manajemen Keuangan Keuangan 1 keuangan PKM
Ditetapkan dengan
kebijakan dengan
(D,W)
kejelasan tugas SK Monitoring dan Evaluasi
2 prosedur
Ditetapkan manajemen
indikator kinerjakeuangan Kegiatan, SK Penilaian Kinerja,
dalam
Dilakukan pelaksanaan pelayanan Ada
SOP SK Penetapan Indikator
1.6 Pengawasan, 1.6.1 Pengawasan dan PKM sesuaipengawasan,
dengan jenis-jenis Membuat Dilakukan
SPM Berjenjang
KAK Baik
Mutu
Monitoring
Kinerja
dan Evaluasi
1 puskesmas
pengendalian
pelayanan yang dan penilaiandan Internal
disediakan Maupun
Indikator2
Membuat KinerjaEksternal
Instrumendari Kegiatan; SOP( Penilaian
Manajemen, Kinerja;
pengendalian dan PKP Penggendalian Kinerja Dilakukan
kinerja
kebijakan evaluasi
secara danPusat
periodik
pemerintah tindakdan Tabel
sesuai monitoring
Propinsi/Kab/Kota UKM,
SK Umpan UKP ), dan SOP
Balik; SK Umpan
lanjut terhadap hasil Membuat Surat Jenis -SOP
JenisTindak
Pelayanan
2 dengan
Daerah
Dilakukan kebijakan
(R) analisis dan prosedur
terhadap hasil Grafik Target Dan Capaian
Permohonan Balik;
Evaluasi
PKP dan Tindak
dilaporkan keLanjutLanjut
Dinas Umpan
Hasil
pengawasan,
yang ditetapkan, pengendalian
dan hasilnya dan Membuat Rencana perrbaikan kinerja ;
3 pengawasan,
Hasil pengawasan,
penilaian kinerjapengendalian
terhadap dan Kegiatan Laporan Hasil Balik;
Monitoring;
Analisis
Kesehatan Ada tabel
secara Dokumen
untuk monitoring
periodik Kaji
dapat
mendapatkan
diumpanbalikkan pada lintas Umpan balik Membuat
Masyarakat, Revisi
kinerja rencana
; grafik dapat terjadi
penilaian
pengendalian
target
program yang kinerja
dan
dalam
LinSek
untuk
ditetapkan bentuk
(R, dan
D, W)hasil Kaji
Data
Banding
Lintascapaian
Sektor program
Rtl Banding
per
pada
target
( bulanan
verifikasi : dan
Kinerja
dan , triwulan,
perubahan
cakupan kegiatan,
kegiatan
4 digunakan
perbaikan
Hasilbanding
kaji dalam
kinerja
pengawasan, perencanaan
disediakan
dengan PKM lain Data Perbaikan
Lokmin Bualanan
Puskesmas
tahunan)
umpan
perubahan
; Dasar
balik : Tingkat
target, kinerja :
perubahan
kegiatan
dan digunakan
pengendalian masing-masing
sebagai
dan upaya Melaksanakan
dasar
penilaian Tindak Umpan
perbaikan
baik ( balik
Cakupan dari LS,
dan perencanaan
hasil LP,
pelayanan
5 (D)
Dilakukan lokakarya mini DAUN
Lanjut waktu,
Masyarakat perubahan
dan Dinkes lokus,
PKM,
untuk dan untuk
memperbaiki perencanaan
kinerja
kinerja dalam bentuk Laporan DAUN kegiatan
91 % , bulanan
≥perubahan dan tahunan
6 bulanan
PKM (D) dan
pelaksanaan
Penilaian tribulanan
kegiatan
Kinerja PKM PKM secara
(PKP), dan Hasil Kaji Banding Manajemen
Ada jadwal ≥ 8,5
lokmin ) ; Tingkat
bulanan, ada
Dalam notulen
metode, perubahan anggaran tergambar
konsisten
revisi
Dilakukan
dan
perencanaan
serta upaya perbaikan kinerja Laporan PKP ke Dinkes
periodik
pembahasan
untuk
kegiatan kinerja
undangan
pembahasan sedang
lokmin ( cakupan
hambatan
dan perubahan pelaksanaan tribulan hasil
dan, ada
1.6.2 Lokmin LinSek 1 mengkomunikasikan,
bulanan
dilaporkan (D,tindak
W) hambatan
kepada DinKes dalam DAUN pelayanan
notulen 81 -dalam
lokmin 90 % , dan
bulanan
permasalahan,
Dilakukan
mengkoordinasikan lanjut permasalahan
Dilakukan
dan pihak tindak
terkait lanjut
2 Daerah Kab/
pelaksanaan
terhadap Kota (D)dan
kegiatan
rekomendasi dan– DAUN Ada Pedoman
Manajemen
tribullan,
pelaksanaan
terhadap 5,4audit
- 8,4dan
kegiatan
rekomendasi )dan
Tingkat
mengintegrasikan upaya Pertemuan
kinerja kurang Tinjauan
(bulanan
Cakupandan hasil
rekomendasi
lokakarya
upaya membentuk mini tindak
bulanan
PKM (D,W) tim audit lanjutdan kesepakatan
lokakarya mini pemecahan
3 KaPus
dalam
triwulan lokakarya
dalam bentuk mini (D,W) DAUN
Pedoman Audit Internal Manajemen,
pelayanan
sebagai
triwulan ≤ Ada
80
rekomendasi
dalam % SK
,
bentuk Tim Audit,
Manajemen
Disusun
internal rencana
dengan program
uraian audit dan Pertemuan Tinjauan
tugas, Ada rencanadengan program tahunan
1.6.3 Audit Internal 1 perbaikan
internal pelaksanaan
tahunan yang <dilengkapai
5,5 )Puskesmas
tindak
perbaikan
audit lanjutpelaksanaan uraian
; Adadan kegiatan
kerangka
wewenang,
kegiatan. dan tanggung
(D,W) jawab Manajenen tugas
Temuan
(D,W) dan wewenang
hasilinternal
audit harus
2 dilengkapi
yanglaporan kerangka
jelas. (R)dan umpan acuan audit Pedoman Tata auditNaskah
Internal acuan audit
tanggunglanjuti jawab;berdasarkan ,
Ada
dan dilakukan kegiatan audit balik ditindak
Pelaksanaan
da laporan sesuai
audit dengan
internal, Ada
hasil
Tindakauditlanjutinternal
dilakukankepada Format
rekomendasi mengacu dan kepada
RTLberupa
3 sesuai bersama
KaPus dengan rencana dengan yang Tabel RTL jadwal
umpan audit
balik termasuk
auditor
KaPus,
terhadap
telah Timtemuan
disusun. Mutu, pihak Tim
(R) dan yang Pedoman
yang
Ada telah
SOP
persiapan
Tata
dibuat
Pertemuan
instrumen
Naskah
oleh unitRTL
Tinjauan
audit
Mutu
diaudit merencanakan
dan unit terkait. (D) Tabel TL temuan rekomendasi dan
4 rekomendasi dari hasil audit DAUNBantu terkait ecara(berjenjang
Manajemen Priodik dan
pertemuan tinjauan
internal baik oleh KaPus, PJ manajemen Tabel ( Pelaksanadengan - Pj - Kepala
5 dan pelaksanaan pertemuan DAUN terlaksana
Rekomendasi
maupun pelaksana. (D) hasil pertemuan Puskesmas
baik - DinkesPTM,
); Ada Agenda Kota Ada
);
6 tinjauan manajemen dilakukan Tabel2 Agenda PTM Ada tindak
Auditor
undangan lanjutAda
melakukan
PTM, dari
monitoring
laporan
DinKes
denganDaerahagendadan
ditindaklanjuti Kab/ Kota
sebagaimana
dievaluasi. DAUN rekomendasi PTM
menetapkan struktur terhadap
PTM
1.7.1 Upaya pokok
(D)
DinKes pikiran.
Daerah (D, W) organisasi
Kab/Kota Ada SK Struktur Puskesmas dari
1.7 Peran Dikes Kab/Kota 1 PKM sesuai dengan ketentuan Bagan Organisasi
Peningkatan Kinerja menetapkan
Ada bukti DinKes kebijakan
Daerah Kab/ DinasSKKesehatan
Ada dan program Kotakerja dari
peraturan perundang-
pembinaan
Kota melaksanakan
undangan. (R) PKM secara periodik Struktur organisasi
pembinaan Dinas Kesehatan yang
2 yang dituangkan dalam TPCBprogram DAUN ada saat dilakukan
disampaikan ke
secara terpadu melalui Ada Perencanaan Perbaikan
3 Ada
kerjabukti
sesuai yang TPCB
jelas menyampaikan
ketentuan dan terukur (R, DAUN pendampingan
Puskesmas pengisian,
hasil
D) pembinaan kepada
kapadapuskesmas secaraDinKes Srategis (PPS)
tambahkan satu kolom untuk
4 Ada bukti
Daerah Kab/TPCBKota menindak
dan lanjuti Dokumentasi Hasil
rencana lokmin , jika ada
pelaksanaan
periodik
Ada buktidengan
pelaksanaan TPCB menggunakan
melakukan
Lokmin puskesmas rekomendasi untu ditindak
memberikan
instrumen feedback
pembinaan kepada kegiatannya sebagai bahan
5 pendampingan
yang jadi wewenang
puskesmas (D.W) penyusunan
dalam Dokumentasi lanjuti oleh
monitoring progressDinas maka
RUK puskesmas
rangka membantu dan RPK (D.W) ) dibuat
Ada suratPPS
feedback
pencapaian dan
hasil lampirankan
penilaian
6 Ada bukti TPCB masaalah
menyelesaikan melakukan Ada bukti
notulen
Kinerja Feedback Dinas
Puskesmas
7 verifikasi
kesehatan yangdan memberikan
tidak bisa PKP Kesehatan melakukan
Puskesmas
umpan balikmenerima
evaluasi dan
kinerja Pembinaan dan ditindak
diselesaikan
menindak di
lanjuti tingkat
umpan balik Form pembinaan
8 puskesmas
puskesmas (D.W)
(D.W)dan evaluasi lanjuti oleh Puskesmas
hasil pembinaan
kinerja oleh TPCB (D.W) TOTAL
 @

AS (KMP)
NILAI NILAI MAX Pj CATATAN R D O W S
10 10 blm Ada no surat, titi mansa, s https://drive.google.com/file/d/1mGBLjpE4uBZQHpUvE3xRrX3KpmPxmuUq/vie

10 10 blm Ada no surat, titi mansa, s https://docs.google.com/document/d/1k27SklfAz0vAPaylFeMaFjyspy6FJTDB/edi

5 10 https://docs.google.com/document/d/1m8swx_49gAnKw1S22jAFlWXK_QR4GLlt/
5 10 kegiatan, undangan
tidak ada, Revisi
musrembang,
5 10 ( data awal dan data
setelah revisi tidak
5 10
10 10

10 10
5 10
0 10 Uraian jabatan,
5 10 uraian
tugas ,tanggung
5 10 jawab dan
wewenang serta
0 10 persyaratan jabatan
0 10 tidak ada lampiran
10 10
10 10
10 10
5 10 format, dan bukti
DAUN tidak ada
5 10
5 10
RTL pembinaan
5 10 jaringan dan jejaring
tidaksemua
SOP ada belum
5 10 ada
5 10 RTL belum ada
5 10 DAUN BELUM ADA
0 10 BELUM ADA
DOKUMENTASI
0 10
0 10
10 10
10 10
10 10
10 10
0 10
5 10 lengkapi dokumen
10 10
5 10 lengkapi RTL
0 10
0 10
0 10
10 10
5 10
5 10
10 10
5 10
5 10
0 10 BELUM ADA
ORIENTASI
10 10
 dokumen tentang
0 10 keselamatan kerja
blm ada
5 10 lengkapi
0 10
10 10
10 10
0 10
0 10
0 10
0 10 BELUM ADA BUKTI
0 10 SIMULASI
TERHADAP KODE
5 10 DARURAT
lengkapi foto
5 10 lengkapi dokumen
hanya ada SK
10 10
10 10
0 10
0 10
0 10 lengkapi
0 10
0 10 yg blm ada:
0 10 pemeliharaan
sistem proteksi, alur
0 10 evakuasi,
0 10
10 10
10 10
10 10
0 10 lengkapi DAUN
5 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
 0 10
10 10
10 10
10 10
5 10
0 10
5 10 analisa secara
rencana
periodik perbaikan
tidak ada
5 10 kinerja tidak ada
revisi rencana
10 10 perubahan
10 10
10 10
5 10
10 10
10 10
0 10
0 10
10 10 tidak ada undangan
dan laporan PTM
0 10

0 10

0 10
0 10
0 10
LENGKAPI
0 10 DOKUMENTASINYA
10 10
5 10 DOKUMENTASI
FEEDBACK
0 10
675 1040 64.90%
E3xRrX3KpmPxmuUq/view?usp=share_link

ylFeMaFjyspy6FJTDB/edit?usp=share_link&ouid=107391252538126242068&rtpof=true&sd=true

w1S22jAFlWXK_QR4GLlt/edit?usp=share_link&ouid=107391252538126242068&rtpof=true&sd=true
Self Assasment Akreditasi
Puskesmas:
Kab /Kota :

Tahun 2022

BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

STANDAR KRITERIA NO. URUT ELEMEN PENILAIAN DATA DAN DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI MAX
Pelayanan UKM 2.1.1
Perencanaan EP 1
keluarga dan individu
yang merupakan
INFORMASI
kepuasan pelanggan, atau sesuai SOP atau KAK. Contoh 5 10
Dilaksanakan Pelayanan UKM EP 2 sasaran lintas
dengan pelayanan
program kuesioner
Data hasil analisis
SMD, hasil alat
PMKbukti : sumber
44/2016) dataalat
contoh SMD, PIS-
bukti :
IKH, notulensi hasil pendukung proses.IKH,Bukti
Contoh : Data 5 10
dan Linstas Sektor
memperhatikan hasil tahun
analisissebelumnya,
IKH Data hasil analisis
EP 3 pelaksanaan hasil
berdasarkan PIS PK notulensi hasil Kinerja
RUK yg UKM
telah periode sebelumnya,
disusun,RUK UKM 5 10
EP 4 analisis kebutuhan dan IKH, hasil intervensi Laporan/Notulen
atau RUK PKM yg hasil anlisisterdpt
di dlmnya data 5 10
Pemberdayaan harapan
RUK dan masyarakat,
RPK PIS-PK, data capaian 2. Ada
UKM, bukti proses penyususnan
Bukti pendukung proses
Masyarakat di EP 1 PMK 8/2019, (DAUN/GAUN) 5 10
Bidang Puskesmas
masyaralkatdan sudah
mulai dari pertemuan/fasilitasi
Contoh : RUK Dan RPK GAUN/DAUN,
UKM (tahun
EP 2 perencanaan,
Puskesmas yang Intervensi lapangan (Laporan 5 10
kegiatan: lapangan,dll),
Contoh Ada kegiatan Mulai saat
EP 3 bersumber
tindak lanjutdari
terhadap pemberdayaan masyarakat 5 10
EP 4 swadaya
kegiatan masyarakat RTL. Contoh : Ada data cakupan 5 10
kegiatantahun
(sesuai ( sbg berjalan
dasar atauatau
bahan yg
2.1.3 RPK pemberdayaan
dalam Rencana
Pelayanan UKM EP 1 Pelaksanaan
pelayanan UKM
Kegiatan
yang ( mengikuti
2.Tersedia siklus
bukti perencanaan
proses PMK 10 10
EP 2 disusun setiap bulan 44/2016.
penyusunan. Contoh
untuk tiap kegiatan Ada hasil evaluasi dan: RPK
buktiBulanan
proses 5 10
Dilakukan
dengan evaluasi
kejelasan UKM
Contohdgn
evaluasi : (rapat/diskusi,dll).
Tersedia
Pj, Bukti KAK
proses
tiap kegiatan
EP 3 dari masing-masing
terhadap rencana 5 10
Pelayanan sesuai UKM. Bukti
Contoh proseshasil
: Tersedia penyusunan
evaluasi ,
pelaksanaan
EP 4 pelayanan UKM rencana kegiatan, Bukti proses 5 10
evaluasi atau diskusi terhadap
berdasarkan hasil rencana pelaksanaan
pemantauan (D, W) (DAUN/GAUN).
 Jika terjadi perubahan
rencana pelaksanaan
pelayanan UKM Jika ada perubahan rencana
tersedia penyesuain dimaksud dan
berdasarkan hasil alasan perubahannya.
EP 5 pemantauan, Contoh : Rencana awal pelaksanaan 0 10
kebijakan atau kondisi
kegiatan, Rencana yg sudah
tertentu maka disesuaikan + catatan alasan
dilakukan penyesuaian
rencana pelaksanaan perubahan.
kegiatan (D)

2.2 PJ UKM, 2.2.1 EP 1 Tersedia jadwal 1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan 5 10

Koord pelayanan Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM (UKM essensial dan
dan pelaksana Pelaksanaan EP 2 Jadwal
UKM yang pelaksanaan
disusun Ada bukti penyampaian informasi
pengembangan) 5 10
kegiatan UKM Pelayanan UKM kegiatan
berdasarkan UKMhasil jadwal
2. Ada pelaksanaan
bukti kegiatan UKM
proses penyusunan
EP 3 Tersedia
diinformasikan bukti kepada Ada
(UKM bukti penyampaian
essensial dan informasi 5 10
memastikan kesepakatan
penyampaian dengan bersama.
jika ada perubahan jadwal
kemudahan EP 4 sasaran
Hasil , masyarakat
penyampaian
sasaran, masayarakat, , Pengembangan).
Ada hasil: Tersedia
Contoh Evaluasi Contoh
Penyampaian
jadwal : Melalui
kegiatan, 0 10
informasi
lintas program perubahan
dan pelaksanaan
pertemuan kegiatan
(GAUN/ UKM
DAUN, Melalui
akses sasaran informasi
kelompok
jadwal jadwal
masyarakat,
jika terjadi Informasi
Ada bukti
Contoh jadwal
proses
:desa,RW,RT,dll,
Pemberitahuan pelaksanaan
penyusunan melalui UKM
2.2.2 Akses EP 1 Dilakukan
lintas sektor
pelaksanaan melalui
kegiatan 1. Adakerincian
surat
di Evaluasi ( kegiatan
kesesuai dgnUKM
Melalui,
SOP,KAK 5 10
dan masykt Sasaran lintas program
perubahan
penyampaian jadwaldan jadwal
surat, (GAUN/GAUN)
papan
tujuannya, informasi,
tahapbalik dgn
WA
pelaksannaan sasaran,
Group.dan
terhdp EP 2 media
UKM
lintas komunikasi
dievaluasi
Pelaksanaan
sektor (D, dan
kegiatan
W) leaflet,medsos,dll)
maupun
1. Kegiatan
masyarakat,LPumpan
UKM dan LS.audien dgn
dilaksanakan 5 10
terhadap pelaksanaan
informasi
yang sudah kegiatan
tentang
ditetapkan jadwal kegiatan
ditindaklanjuti
dengan (D,W) Contoh : ada data yg
yg sudah dikenal:
dikumpulkan
pelaksanaan Informasi EP 3 (D,W)
kegitan
Umpan
(D,W) UKM dan
metode
balik/keluhan
metode/teknologi
2.
1. Tersedia
Ada sumber
Quesioner bukti
umpan umpanpenyampaian
balik antara
balik,lewat 5 10
pely UKM Kegiatan UKM teknologi
Puskesmas, yang
mulaidikenal
dari (sesuai
kepada juknis,juklak,PMK,dll)
sasaran, masyarakat, yg
dari
oleh masyarakat,
mayarakat atau lain Kotak
diskusi/
dituangkan saran,
notulen,medsos
dlm survey
KAK,SOP,dll. kepuasan
atau kotak
dan Akses untuk tujuan, pentahapan
kelompok masyarakat, kelompok,
pelanggan,
saran,dll. LP
Ada dan
quesioner,
hasil LSrekapan
terkait.)
catatanTOTAL dr
Menyampaikan sasaran
dan jadwal (D,W) 2. Tersedia bukti pelaksanaan
2.3. 2.3.1 EP 1 sasarankegiatan
Penanggungjawab Contoh
pertemuan,
1. Ada
evaluasi
kegiatan
: beserta
Tersedia
kebijakan,masukan
Contoh tujuan,
rincian
panduan
RTL lewat
nya kegiatan
medsos
dan
sesuai
:Rencana kegiatan SOP 10
Umpan Balikdan pada kelompok
diidentifikasi dan UKM mencakup
(WA,FB,email,dll). 2.Tersedia 5
Penggerakan Komunikasi UKM, koordinator ttg koordinasi
masalah
dilengkapi yg dan
muncul.
KAK yg komunikasi. 2.
mencakup
dan pelaksanaan dan Keluhan
Koordinasi EP 2 Dilakukan
masyarakat,
ditindaklanjuti
pelayanan evaluasi
dan (D,W) dan 1. Ada
rekapan
Ada informasi,
tahapan,jadwal
bukti umpan
koordinasi catatan,
(KAK, jadwal
balik/keluhan,ada
dan data yg 0 10
tindak lanjut sasaran,
masyarakat, terhadap metode
dikumpulkan pelaksanaan,
kegiatan,dll), drlanjuti.
kegiatan
Tersedia mengacu
bukti : pd
pelayanan UKM dalam pelaksanaan kegiatan bukti di
komunikasi
aturan, tindak oleh
kebijakan PJ UKM,
program Contoh (masing-
dilakukan dan Penyelenggaraa pelaksanaan
lintas program dan
UKM Puskesmas komunikasi
penyampaian
Tersedia
koordinasi dan
sarana
dan baikkoordinasi
kpd sasaran,
sumber
pelaksana. umpansbgTOTAL
Contoh :
2.4 Pelayanan 2.4.1 PJ UKM, EP 1 komunikasi
Penanggung dan
lintas sektorkomunikasi
terkait
jawab (D, masing).
bahan
kelompok
1. Ada jadwalBukti
evaluasi. pelaksanaan
masyarakat,LP
pembinaan dan
yg LS
dikoordinasikan n Pelayanan melakukan balik,tersedia
Tersedia
kegiatan SK,panduan,
sesuai KAK SOP 5 10
UKM
dengan Koordinator
UKM koordinasi
W)
UKM
dan melakukan
koordinasi yang sudah
kepada 2.
dlmAda hasil dan
bentuk
direncanakan
komunikasi dan olehbukti
DAUN/GAUN
rekapan/identifikasi,Tersedia PJ UKMtindak
koordinasi, (dapat
keAdabukti
dilaksanakan Pelayanan dan EP 2 Penanggung
dilaksanakan
pembinaan jawab
(D,W)
kepada (rapat/pelatihan
1. Tersedia
lanjutnya.
terpisah
koordinator sumber
Contoh
atau dan : GAUN/DAUN.
data untuk
:komunikasi
Tersedia
bersama-sama)
pelaksana UKM. 5 10
melibatkan lintas
UKM, program
koordinator dan tindak
bukti lanjut
pelaksanaan
Pelayanan
identifikasi atau
danterhadap
intervensi
analisis keluhan dan
dengan
lintas metode Pelaksana EP 3 koordinator
Penanggung
lintas sektor pelayanan
jawab
terkait informasi,catatan,
2.
AdaTersedia
tindak
koordinasi. lanjut data dr kegiatan
bukti pembinaan.
mengatasi 5 10
pembinaan Kegiatan UKM pelayanan
dan pelaksanaan dan lapanagan:
permasalahan
komunikasi
Contoh : atau laporan,dll)
dan
Jadwal ( ceklist
koordinasi
pembinaan monitoring,
PJ.UKM
programdan UKM,
sesuai
pelaksanakoordinator
kebijakan,
kegiatan masalah hambatan
pembinaan,laporan,dll.
secara Bertanggung EP 4 Penanggung
kegiatan
pelayanan UKM
danjawab
secara 1.Ada
ke data/dokumen
(keluhan, masukan,pengisian
koordinator
pelaksanaan dan
kegiatan hasil
pelaksana
sesuai evaluasi
ceklist
hasil 0 10
lintas sektor panduan
UKM , dan
Puskesmas
koordinator prosedur 2. Ada dokumen
pelaksanaan tindak hasil identifikasi
lanjut sesuai
berjenjang
terkait agar Jawab terhadap periodik
pelaksana
yang sesuai
ditetapkan dengan
kegiatan(D,W) evaluasi,dll,
( Tahunan
pembinaan. Tersedia
, bulanan
Contoh hasil
).Bukti
: evaluasi
efisien dan efek Pencapaian mengidentifikasi
pelayanan
jadwal yangdan dan
disepakati dan
dan analisis
masalah
buktipd
pembinaan permasa
EP
tindak
PJ sebelumny.
UKM lanjutnya
kemasalah TOTAL
sesuai
koordinaror
UKM melaksanakan
menganalisis Kumpulan
lahan/hambatan identifikasi pelaksanaan dan
Tujuan, pelaksana kegiatan
(D,W) lanjut untuk
tindak 2.Tersedia
permasalahan
dan pelaksana
hambatan bukti yg
hasilsesuaiproses
muncul
pembinaan evaluasi
selama
jadwalPJygUKM
Pencapaian permasalahan
UKM melakukan dan kegiatan.
antara PJ
komunikasi
telah UKM,
dibuatdan koordinator
koordinasi.
(Catatan pembinaan, dan
mengatasi
hambatan masalah
dalam kpd koordinator
Contoh maupun pelaksana
Kinerja, evaluasi
dan hambatan dan tindak
dalam diskusi, : Kumpulan
pelaksana.
kegiatan, Bukti Tindak
catatan hasil
lanjut sesuai
Pelaksanaan pelaksanaan
lanjut terhadap kegiatan
hasil pembinaan
3.Tersedia PJ
bukti UKM telah kpd dilakukan
pelaksanaan
UKM (D W) pada kegiatan permaslahan(
koordinator da dokumentasi alat
Kegiatan UKM pelaksanaan
UKM (D,W) tindak
bukti lanjutmaupun
misalnya jika masih pelaksanaa
kegiatan. Hasil bibingan
identifikasi teknis,job
dan
2.5 Pelayanan 2.5.1 EP 1 Dibentuknya Tim Ada Tim Pembina keluarga yg 10 10
UKM Pelaksanaan Pembina Keluarga, sudah dibentuk, tenaga admin dan
dilaksanakan Pemetaan dan EP 2 Tim pembina
tenaga administrasiKeluarga 1. Ada rencana
sumber dgn uraian kunjungantugas ygdan jelas. 5 10
dengan metode Intervensi melakukan
dan Pembina kunjungan
surveior dengan intervensi
Contoh awal
: SKdata dr
Tim Pembina Tim Pembinan
keluarga
EP 3 Tim
keluarga danyang Keluarga 1. Tersedia
Keluarga. IKS semua 10 10
pembinaan Kesehatan uraian
melakukan tugas jelas dgn uraian
kegiatan.
secara EP 4 intervensi
Tim
(R) pembina awal yang
Keluarga 2. Ada
1. Tersedia
bukti bukti
penyampaianpelaksanaan 0 10
penghitungan
telah direncanakan indeks 2. Ada
kunjungan buktikeluarga
pengisian dan aplikasi
intervensi atau
berjenjang agar bersama
keluarga SehatKeluarga(IKS) informasi
secara manual.masalah kesehatan
EP 5 Tim Pembina
melalui proses
menyampaikan 1. Ada rencana
awal sesuai rencana.
berdasarkan intervensi
pendataan lanjut
PIS-PK. 5 10
efisien dan efek pada
bersamatingkat keluarga,
Penanggung Contoh
sesuai :Ada
permasalahan data kunjungan
IKS keluarga.
EP 6 persiapan
informasi
Penanggung dan
masalah
jawab Contoh
2.
PJ Tersedia
UKM :Rencana hasil
mengkoordinir analisis bersama dan 0 10
RT, RW,UKM,
Jawab desa/
didokumentasikan Keluarga,RT,RW,desa
2. Tersedia
intervensi buktiBukti
awal, proses &
kunjungan
kesehatan
UKM
kelurahan kepada
mengkoordinir
dan atas hasil
pelaksanaan
Kecamatan.Data kunjungan
intervenstelah keluarga.
lanjut.
diinput ke
2.5.2 Intervensi EP 1 koordinator
Tim
(D,W)pembina
Kepala Puskesmas,pelayanan
keluarga penyusunan.
1. Ada hasil
keluarga
Contoh :Bukti Contoh
dananalisis
intervensi
penyampaian : Rencana
IKS Awal dan 0 10
pelaksnaan
Pukesmas
dan pelaksana intervensi
secara dalam
Intervensi : Ada rekam
Lanjut, Bukti jejak/proses
proses yg
Lanjut bersama
Penanggung
lanjut (D,W) dengan Jawab pemetaan
awal( Data(DAUN/
informasi
membuktikan masalah
kunjungan
PJ UKM ditiap
GAUN),Hasil tingkatan
Terintegrasi EP 2 Rencana
manual
kegiatan
penanggung intervensi
atau
UKM secara
jawab Ada rencana
penyusunan
wilayah intervensi
rencana
serta rencana lanjut
intervensi
intervensi sbg 0 10
dan pelaksana
lanjut dikomunikasikan rumah,laporan,foto
analisi kunjungan
mengkoordinir
bahan yg akan pelaksanaan keluarga.
Pelayanan UKM elektronik
menyusun
UKM melakukan
Dilaksanakan (dengan
intervensi lanjut
lanjut.
Bukti pelaksanaan intervensi lanjut
EP 3 kegiatan
dan UKM untuk
dikoordinasikan
Aplikasi Keluarga Sehat intervensi lanjut
disampaikan,tersedia sesuai rencana
bukti di 0 10
Puskesmas lanjut
analisiskepada
intervensi IKS
bersama-sama awal
lanjutankeluarga
dan (DAUN/GAUN)
2. Tersedia
sesuai rencana bukti(DAUN/GAUn
proses analisijika dan
EP 4 dala
(R)
sesuailokakarya
Penanggung
permaslahan jawabmini EP
Ada sebelumnya
penyampaian
bukti dlm
koordinasi minilok
drmengikutidan
PJ UKM dgn 0 10
pemetaan
sesuai dengan
meklakukan di tiap-tiap
rencana
analisi pemetaan
Contoh
rapat :Bukti
koordinasi di maksud.
kegiatan
PIS-PK oleh PJ
bulanan
UKM
kesehatan
tingkatan, dan
Puksesmas pada
sebagai tribulanan.Contoh
UKPP,Pj
Contoh : Jaringan
Hasil dan
analisis : Rencana
Pj Jejaring
awal dan
EP 5 yang
hasil disusun
Dilakukan
kunjungan
lokakaraya (D,W)dan
evaluasi
triwulan jenis
Ada intervensi
data,catatan
UKM,catatan
intervensi lanjut
lanjut,bukti yg yg
dikumpulkan 0 10
berkoordinasi
tingkat
dasar keluarga
dalam dengan
menyusun(D,W) dlm pelaksanaan
pemetaan
dibutuhkan wilayah
sesuai intervensi
PIS-PK,
rencana Ada
keluarga
tindak
Puskesmaslanjut
Penanggung (D,W) perbaikan
(D,W)
jawab misalnya
lapangan,foto
dikomunikasikan
lanjutan. melalui ceklist
kegiatan)
dan monitoring
EP 6 Koordinator
rencana
pada setiap pelayanan
intervensi
PIS PK Laporan
rencana
(misalnya
sbg bahan hasil
intervensi
jika intervensi
evaluasi lanjut,
dan tindak 0 10
UKPP,
dan Penanggung
pelaksana
lanjut secara dikoordinasikan
Contoh:Bukti
lanjut,Telah
Tersedia bukti koordinasi
dilakukan
proses dgn dan
analisi Pj
2.5.3 Germas EP 1 antara
Ditetapkanlain melalui
sasaran pelatihan(DAUN/GAUN,jika
lanjut
Ada SKperbaikan.Tersedia
penetapan
Minilokakarya(DAUN/GAUn), sasaran bukti
germas.
Bukti 10 10
jawab
kegiatan jaringan
teritegrasi UKMlintasdan UKPP:rapat,
pemutakhiran
pemetaan
pelayanan-laporan,fotodiskusi,turun
data. bersama
supervisi,
Germas laporan,
dalam
jejaring Pelayanan proses
Contoh evaluasi
::Laporan
dikomunikasikan SK
kelapangan,dll,(DAUN/ dan dan tindak lanjut
EP 2 melaksanakan
program
Dilaksanakan
lokakarya dan
mini dandan Contoh
ADa rencana
kegiatan,dll)
utk perbaikan kerja hasil
dimaksud. intervensi
pembinaan 5 10
pelaksanaan
Puskesmas
intervensi melakukan
lanjut dan penetapan
dikoordinasikan
GAUN),Bukti
lanjut,Bukti sasaran
koordinasi
pemutakhiran Germas
Tribulanan dgndatadgn LS
Pj PIS-
dapat
perencanaan
melibatkan
pertemuan-pertemuan
kegiatan UKM Germas,
Contoh: Tersedia
Data bukti proses
capaian,ceklist
EP 3 Dilakukann
perbaikan
mepaorkan
lintas
pembinaan
sektor upaya
hasil
Germas
terkait yang (DAUN/GAUN)
Ada
PK bukti
Jaringan : rapat,
penyusunan pelaksanaan
rencana.sidkusi,turun pembinaan
Contoh : RUK 5 10
penilaian
Puskesmas
pelaksanaan
pelaksannaan kinerja
oleh Kepala (D,W) supervisi,
Germas
bersama monitoring,laporan
sesuai
ke rencana
lapangan,dll,(DAUN/ kerja
EP 4 telah
(D,W)
secara dilaksanakan
Dilakukan terintegrasi yg dibukti
Ada dalamnya
kegiatan kegiatan
bahan terdpt rencana
pemberdayaan
evaluasi dan RTL, 5 10
Puskesmas
pembinaan
intervensi
kepada Germas
timlanjutan
pembina melibatkan
GAUN), Bukti LP dan
koordinasi LS. Contoh
dgn :
Pjbukti
dalam kegiatan
pemberdayaan UKM pembinaan
masyaraka
Hasil evaluasi Germas,
keluarga
dan Tersedia
dan
tindak individu.
lanjut
EP 5 yang melibatkan
DIlakukan
dilakukan
keluarga
Puskesmas evaluasi
dan (D,O,W) lintas
(D,W) dan Bukti
Jejaring
Ada
proses pembinaan
data : rapat,
capaian,ceklist Germas
diskusi,turun mengikuti
monitoring 0 10
masyarakat,
program keluarga
dandilakukan
lintas Contoh
perbaikan
jenis :Ada
kegiatan bukti pelaksanaan
(dokumen,laporann
yg tertuang dlmdan
tindak lanjut
selanjutntya
dan individu terhadap
dalam bersmaa
sbg dasar
penyusunan
kegiatan kemelakukan
lapngan,dll,(DAUN/
(DAUN/GAUN).
pemberdayaan evaluasi
sektor terkait
pelaksnaan untuk
pembinaan evaluasi,dll),
rencana
tindak Bukti proses
kegiatan(rapat/pertemuan
lanjut.Tersedia bukti evaluasi,
TOTAL
proses
pemutakhiran
mewujudkan gerakan Terdapat
masyarakat
Hasil evaluasi rencana
(bukti)
dan
2.6 2.6.1 Cakupan EP 1 mewujudkan
gerakan
Tercapainya masyarakat
indikator (DAUN/GAUN,
evaluasi dan
1.Tersedia bukti
data tindakpelayanan
capaian lanjut. 10 10
masyarakat
perubahan hidup
perilaku kunjungan
Penyelenggaraa dan Pelaksanaan hidup
kinerja
sehat sehat
pelayanan
yang (D,W) UKM
ditandai Contoh : Ada
promkes sesuai data capaian,hasil
kebijakan
n UKM Esensial UKM Esensial EP 2 Dilaksanakan
sasaran
esensial Germas
Promosi upaya (D,W) - 1.ADa rencana
monitoring,
puskesmas(bulanan,tiga kerja Promkes
lapangan,penyuluhan,dll-Laporan
surpervisi serta hasil 5 10
denganpromotif
upaya semakindan sesuai RPK, ada jadwal pelaksanaan
Promosi EP 3 Kesehatan
Dilakukan
membaiknya sesuai
pemantauan
IKS evaluasi
1.Ada dan
bulanan,tahunan).
rencana tindak
atau lanjut.
2.Ada
jadwal Trsedisa 5 10
Kesehatan preventif
dengan untuk
yang diminta kegiatan.
bukti evaluasi
indikator/target dan tindakutk
kinerja lanjut
dan penilaian
tingkat
mencapai keluarga
kinerja sertadan pemantaun
2.Tersedia dan
bukti penilaian
pelaksanaan
EP 4 DIsusun
dalam
tindak rencana
pokok
lanjut pikiran
secara 1. Ada rencana
(DAUN/GAUN
promosi
2.Tersedia kesehatan
bukti tindak
,laporan
proses lanjut
tahunan kunjungan sesuai
dan 5 10
wilayah
pelayanan
tindak dan
lanjut UKM kegiatan
hasil Contoh
pemantauan ::Ada
Ada
dan data rencana
penilaian
(R,D)
periodik
terbentuknya
Dilaksanakan dan UKBM lapangan,dll)
bulanan.
pemantauan
1. AdaPromkes Contoh
buktibukti dan
pencatatan penilaian danAda capaian
secara
EP 5 esensial
berdasarkan Promosi hasil kerja
2.Tersedia sesauai
penyusunan RPK, 5 10
berkesinambungan
(D,W)
pencatatan dan kinerja
periodik
pelaporan promkes
dan sesuaiprosedur
berkesinambungan
2.Tersedia
2.6.2 Cakupan EP 1 Kesehatan
pemantauan
Tercapainya dan
indikator jadwal
rencana
1. Tersediapelaksanaan
(Bulanan,tiga dan bukti
data capaian
bulanan (BUlanan),
tindaklanjut
dan pelayanan 10 10
terhadap
pelaporan capaian
sesuai 3.Ada bukti
pencatatan tindak lanjut sesuai
dan Pelaksanaan sebagaimana
penilaian
kinerja
indikator yang
pelayaan
dansudah
pokok
upaya UKM Tersedia
Contoh
kesling
hasil Adadan
: bukti
sesuai
tahunan).Ada
pemantauan.Contoh
pelaporan
proses
rencana
kebijakan
indikator
Contoh
pelaksanaan
tindak
Puskesmas
kinerja
:Ada lanjut,:
EP 2 dengan
Dilaksanakan
pikiran,
terintegrasiprosedur
yang ke upaya-
dalamyang Pencatatan
1.Ada
(DAUN/
tersedia rencana dan pelaporan
kerja kesling sesuai 5 10
UKM Esensial esesnial
yang
telah telah Kesehatan
ditetapkandilakukan (bulanan,tiga
promkes
rencana
mengacu (tahunan
atau
ke bulanan,tahunan)
jadwal
SOP, dan
SOP bulanan)
pemantauan
Pencatatan
Kesehatan upaya
tercantumpromotif,
Lingkungan di
RUK (D,W)pemantauan dalam
(R,D) RPK,serta
bukti
2.Ada proses jadwal pelaksanaan
penyusunana
indikator/target kinerja rencana
utk
EP 3 Dilakukan
(D,W,O)
preventif 1.
danAda
sesuai rencana
RPK,
Pelaporan. Tersediaatau jadwal
bukti proses 5 10
Lingkungan RPK
dan sesuaiunt8uk
penilaian denganserta
kegiatan
tindak
kesling
pemantauan
bulanan 2.Tersedia
dan penilaian
bukti
mencapai
kebijakan,
Disusun kinerja
rencana
prosedur pelaksanaan
1.Ada rencana kegiatan
tindak (GAUN/
lanjut ( Ceklist
sesuai
EP 4 tindak lanjut secara 2.Tersedia
pemantauan, bukti proses
catatan 5 10
pelayanan
dan
tindak
kerangka
lanjut UKM DAUN,catatan pelaksanaan,dll)
EP 5 periodik
Dilaksanakan
esensial dan acuan
Kesehatan
hasil pemantauan
pemantauan
pelaksanaan,dll),Tersedia
1.Ada buktibukti pencatatan
dan
dan penilaian penilaian
dansecara 5 10
kegiatan
berdasarkan yanghasil
berkesinambungan telah 2.Tersedia
periodik dan penyusunan
berkesinambungan
pencatatan
Lingkungan
ditetapkan
pemantauan dan
(D,W,O)
dan pelaporan
rencana dan 2.Tersedia
bukti pencatatan
2.6.3 Cakupan EP 1 Tercapainya
terhadap
pelaporan indikator
capaian
sersuai 1.Tersedia
( ceklist
dan data
pemantauan,
pelaporan. (capaian pelayanan
catatan 5 10
dan Pelaksanaan sebagaimana
penilaian
kinerja yang
pelayanan pokok UKM kesga sesuai kebijakan
EP 2 indikiator
derngan
Dilaksanakan
pikiran, yang dan
prosedur upaya
upaya-
sudah pelaksanaan,dll)
Mengacu
1.Ada rencana ke SOP kerjaPencatatan
kesga sesuai dan 5 10
UKM Esensial terintegrasi
Esensial ke
Kesehatan
dilakukandalam Puskesmas(bulanan,tiga
3.Ada bukti tindakpelaksanaan
lanjut sesuai
yang
upaya telah
tercantum
RUK promotif
(D,W, ditetapkan
di dalam
O) dan Pelaporan)
RPK,serta jadwal
Kesehatan Keluarga
(D,W,O) (R,D) bulanan,tahunan)
hasil
Keluarga preventif
RPK sesuaiuntuk dengan kegiatan (Bulanan) 2.Tersedia
2. Ada indikator/target kinerjabukti
mencapai
kebijakan, kinerja
prosedur proses
untuk pelaksanaan kegiatan.
pelayanan
dan kerangka UKM acuan (DAUN/GAUN,,catatan
esensial
kegiatanKesehatan pelaksanaan,dll)
Keluarga
yang telah ditetapkan
sebagaoimana
(D WO) pokok
 EP 3 Dilakukan pemantauan 1.Ada rencana atau jadwal 0 10
dan penilaian serta pemantauan dan penilaian
EP 4 Disusun rencana
tindak lanjut secara 1.Ada
2.Tersediarencana buktitindak
proses lanjut sesuai 0 10
tindak lanjut
periodik dan hasil pemantauan
pemantauan dan
dan penilaian penilaian
EP 5 Dilaksanakan
berdasarkan hasil 1. Ada buktibukti
2.Tersedia pencatatan
penyusunan dansecara 5 10
berkesinambungan
pencatatan dan periodik
pelaporan dan berkesinambungan
2.Tersedia prosedur
2.6.4 Cakupan EP 1 pemantauan
Tercapainya
terhadap capaian dan
indikator rencana
1. Tersedia
3.Ada buktidandata
bukti
tindak capaian
lanjut pelayanan
sesuai 10 10
pelaporan
penilaian sesuai
yang pencatatan dan pelaporan
dan Pelaksanaan kinerja
indikator
dengan pelayanan
dan
prosedur upaya UKM
yang gizi
(hasilsesuai kebijakan
Mengacu ke SOP Pencatatan
UKM Esensial EP 2 Dilaksanalkan
terintegrasi
esensial Gizi ke upaya-
dalam
(R,D) 1. Ada rencana
Puskesmas(bulanan,tiga kerja Gizi sesuaidan
bulanan, 5 10
yang telah
telah
upaya dilakukan
ditetapkan
promotif dan Pelaporan))
RPK, serta jadwal pelaksanaan
Gizi EP 3 RUK
Dilakukan
(D,W,O) pemantauan tahunan)
1.Ada rencana atau jadwal 5 10
preventif untuk kegiatan
2.Ada indikator/target kinerja utk
dan penelitian
mencapai kinerja serta pemantauan
2.Tersedia danpelaksanaan
bukti penilaian
EP 4 Disusun
tindak rencana
lanjut secara 1,Ada
Gizi rencana
(Tahunan
2.Tersedia bukti tindak
proses lanjut sesuai 5 10
pelayanan
tindak lanjutUKM kegiatan
hasil pemantauan dan penilaian
EP 5 periodik
Dilaksanakan
esensial dan
Gizi pemantauan
1.Ada buktibukti dan penilaian
pencatatan dansecara 5 10
berdasarkan
berkesinambungan hasil 2.Tersedia
periodik dan penyusunana
berkesinambungan
pencatatan
sebagaimana
pemantauan danpokok
dan pelaporan
rencana dan2.Tersedia pencatatan
2.6.5 Cakupan EP 1 Tercapainya
terhadap
pelaporan indikator
capaian
sesuai 1.Tersedia
3.Ada bukti
dan pelaporan. data
tindak capaian
lanjutpelayanan
sesuai 5 10
dan Pelaksanaan pikiran,
penilaian
kinerja yang
yang
pelayanansudahUKM P2P sesuai kebijakan
EP 2 indikator
dengan
Dilaksanakan
tercantum dan
prosedur upaya
upaya-
dikedalam yang hasil
(Mengacu
1.Ada rencana ke SOPkerja P2P sesuaidan
Pencatatan 5 10
UKM Esensial terintegrasi
esensial
yang Pencegahan
telah dalam
dilakukan Puskesmas( bulanan,tigabulanan,
telah
upaya
RPK ditetapkan
promotif
sesuai dengan
RUK Pengendalian
(D,W,O) dan Pelaporan)jadwal
RPK,serta pelaksanaan
Pencegahan dan EP 3 dan
Dilakukan
(D,W,O) pemantauan tahunan)
1. Ada rencana atau2.Tersedia
jadwal bukti 0 10
Pengendalian preventif
kebijakan,
Penyakit untuk
(R D)serta kegiatan (Bulanan)
2.Ada indikator/target kinerja utk
dan penilaian
mencapai kinerja pemantauan
proses dan
pelaksanaan penilaian
kegiatan
Penyakit (P2P) EP 4 proisedur
Disusun
tindak dan
rencana
lanjut secara 1.
P2PAda rencana
(Tahunan
2.Tersedia bukti tindak
proses lanjut sesuai 0 10
pelatyanan
kerangka
tindak UKM
acuan
berdasarkan ( DAUN/GAUN,catatan
hasil pemantauan dan penilaian
EP 5 periodik
Dilaksanakan
esensial dan
Pencegahan pemantauan
1.Ada buktibukti dan penilaian
pencatatan
pelaksanaan,foto,dll) dansecara 5 10
kegiatan
hasil yang telahdan
pemantauan
berkesinambungan 2.Tersedia
periodik dan penyusunan
berkesinambungan
pencatatan
dan Pengendalian
penilaian yangdan pelaporan
rencana 2.Tersedia
dan bukti prosedur
terhadap
pelaporan capaian
sesuai
Penyakit sebagaimana ( Ceklist pemantauan,
pencatatan dan pelaporan. catatanTOTAL
terintegrasi
indikator dan keupaya
dalam pelaksanaan,dll)
2.7 Upaya 2.7.1 Cakupan EP 1 dengan
Ditetapkan
pokok
RUK prosedur
pikiran,
(D,W,O) yang yang
jenis-jenis (Mengacu
1.Ada ke SOP jenis-jenis
penetapan Pencatatan dan 5 10
Kesehatan dan Pelaksanaan yang
telah telah
pelayanan
sudah dilakukan
ditetapkan
UKM
tercantum di 3.Ada buktiUKM
Pelaporan)
pelayanan tindak lanjut sesuai
Pengembangan
Masyarakat UKM EP 2 Tercapaianya
(D,W,O)
Pengembangan indikator
sesuai 1. Tersediadidata
hasil
(Tertuang dlmcapaian pelayanan
RUK) 2.Tersedia 5 10
dalam
kinerjaRPK sesuai
pelayanan UKM UKM Pengembangan sesuai
(UKM) Pengembangan EP 3 dengan hasil analisis
Dilaksanakan
kebijakan,
upaya- bukti proses
1.Ada rencana pemilihan
kerja UKM dan 5 10
Pengembangan Pengembangan
(R) (R,D) kebijakan
penetapannya.
prosedur
upaya promotif
(lihat juga KMP 1.8.1,dan Pengembangan sesuai
Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,t RPK,serta
EP 4 Dilakukan
dan
preventif pemantauan 1. Ada rencana
Contoh atau kegiatan
: SK Penetapan jadwal
jenis 0 10
UKMkerangka
dan 2.9.5)untuk
penilaian
acuan
serta
jadwal
ahunan)
pemantauan
pelaksanaan
pelayanan,Tersedia dan penilaian
bukti proses
EP 5 kegiatan yang
mencapai
Dilakukan kinerjatelah
pencatatan (Bulanan)
1.Ada
2. bukti
Ada Indikator pencatatan
/proses
targetdan dan
Kinerja 5 10
tintak lanjut
ditetapkan
pelayanan UKMsecara 2.Tersedia
penyusunan
2.Tersedia bukti
pemilihan
bukti proses
dan pelaporan
periodik dan sesuai pelaporan
(Tahunan
pemantauan dandan bulanan).
penilaian secara
Pengembangan
dengan prosedur yang penetapannya(DAUN?
pelaksanaan
2. Tersedia kegiatan.
prosedur pencatatan TOTAL
berkesinambungan Catatan
periodik : Dokumen
dan
GAUN,dll),lihat berisikan
berkesinambungan
PMK
Pengawasan, 2.8.1 Kapus dan EP 1 sebagaiman
ditetapkan
Penanggung pokok
(D,W,O)
jawab (DAUN/GAUN,catatan
dan pelapaoran
Tersedia
capaian (Mengacu
KAK dan Jadwal
penilaian kinerja ke SOP
Suvervisi 5 10
terhadap
pikiran capaian
(D,W,O) (Ceklist pemantauan,
pelaksanaan,foto,dll)) catatan
Pengendalian PJ UKM UKM menyusun
indikator dan upatya Pencatatan
Puskesmas
pelaksanaan, dan
: a.Indikator
dll) sesuai dgn
dan 2.8 Puskesmas EP 2 Kerangka
kerangka acuan
acuan dan
dan 1.Ada KAK dan jadwal Supervisi 5 10
yang
jadwal telah dilakukan
supervisi yg ditetapkan
3.Ada
oleh Pjbukti
UKMtindak pd SKlanjut
2.Tersedia Indikator.
sesuaib.SK
bukti
Penilaian Kinerja Melakukan EP 3 jadwal
(D,W,O) supervisi
Koordinator pelayanan Indikator
1.Ada
hasil data UKM
dan informasi yg telah 5 10
Pelayanan UKM Supervisi untuk pelaksanaan
pelaksanaan proses penyampaian (DAUN/
dan pelaksana
pelayanan UKM dikumpulkan
GAUN) oleh masing-masing
Puskesmas Mengendalikan EP 4 Kepala
pelayanan
kegiatan Puskesmas
UKMUKM dan 1. Ada KAK dan
koordinator danJadwal
pelaksana survei Kapus 0 10
dilakukan Pelaksanaan Puskesmas
Penanggung
Puskjesmas jawab
(R,D) dan PJ UKM ( yg telah di
EP 5 Puskesmas
Kepala Puskesmas
diinformasikan dan
kepada kegiatan.
1. Tersedia data/informasi hasil 0 10
dengan Pelayanan UKM UKM Puskesmas
melaksnakan analisis sosialisasikan sebelumnya)
2.Tersedia(masing-masing
hasil analisis mandiri
Penanggung
melakukan Jawab
koordinatorsupervisi
pelayanan supervisi
2.Tersedia bukti Kapus dan Kapus
PJ UKM
menggunakan Puskesmas EP 6 Koordinator
mandiri
UKM pelayanan
terhadap
Puskesmas 1.Ada
oleh
dan catatan,informasi
masing- masing koordinator
Pj.UKM hasil 0 10
indikator kinerja secara dan
dan pelaksana
sesuai dengan
pelaksana telah melaukan
supervisi Kapus supervisi
dan Pj UKM sesuai
yg hasil
2.8.2 PJPeriodik
UKM EP 1 proses
Dilakukan pelaksnaan
menyampaikan
kegiatan UKM
kerangka
kegiatan acuan hasil
pemantauan dan
2.
1.Ada
KAK
perlu
pelaksana
Tersedia
danjadwal bukti
Jadwal.dan
ditindaklanjuti
kegiatan.
penyampaian
pemantauan
Contoh
Contoh
:Tersedia
koordinator yg: 5 10
pelayanan UKM Wajib kegiatan
supervisi
kesesuaian UKM
kepada
pelaksnaan Format
supervisi.
direncanakansurvei
Contoh sudah
oleh : dilakukan
Kepala
Pj.UKM
Kriteria 2.8.1 EP 2 UKM (D,W)
kegiatan
Dialjukan supervisidan
menindaklanjuti
pembahasan hasil bukti
dan
1.Ada proses
pelaksana pelaksanaan
data/catatan UKM supervisi
hasilsecara
Melakukan Puskesmas
Koordinator
kegiatan sebelum
pelayanan
terhadap pengisian
Puskesmas
2. Tersedia (D),Pd
dan
KAK Pj format
UKM
kegiatan survei
UKM yg 0 10
Kepala jadwal
supervisi
terhadap
supervisi yang disusun
dengan
hasil
dilakukan sesuai
2.
pemantauan
tersedia jadwal
Tersedia bagian dan
bukti KAK
telah
pelaksanaan
yg diisi kegiatan
sendiri oleh
Pemantauan EP 3 dan pelaksnaan
kerangka
Penanggung
(D,W) acuanjawab dan periodik
akan
1.Ada
(DAUN/GAUN), menyampaikan
direncana
pantau. tidak
Rekam lanjut hasil
sesuai
kegiatan 0 10
Puskesmas dan tindakan
pemantauan
(D,W)
kegiatan perbaikan
(D, dan hasil
W) ditindaklanjuti.
yg telah
pelaksana,
supervisi dikumpulkan
sbgdan Contoh
bagian : Bukti
sebelumnya.
yg hasil
dalam Upaya jadwal
UKM
sesuai kegiatan
Puskesmas,
dengan 3. Tersedia
hasil pembahasan
supervisi,
tindak lanjut bukti
apakah pelaksanaan
bila para dan pemantauan
setiap
berupa kegiatan
Penanggung Pelaksanaan EP 4 capaian
Kepala
pelayanan kegiatan
Puskesmas
UKM dan
(D,W) (GAUN/DAUN)
1. Ada
umpan
pemantauanpenyesuaian
balikbukti
kpd
sesuai rencana
pelaksana
jadwal (jika 0 10
Jawab UKM koordinator
permasalahan
pelayanan pelayanan
UKM yang
oleh 2. Tersedia
petugas/pelaksana
maka berupa
2.Tersedia rekam
bukti pelaksanaan
UKM sudah
kegiatan
pembahasan di
hasil
Kegiatan UKM Penanggung
dan pelaksana Jawab diperlukan)
Contoh
tindak : Bukti
lanjut hasil
perbaikan. tindak lanjut
melakukan ditemukan
Kepala
UKM (D,W)
Puskesmas,
bersama LP dan supervisi
(D/W),
pemantauan
2. Tersediabila berupa
bukti pengadaan
proses perbaaikanatau
Sesuai dengan melakukan tindak berupa
Catatan
usulan rekam
: Buktikegiatan
maka hasil tindak
supervisi untuk Jadwal yang Penanggungkawab
LS melakukan (diskusi, rapat,dll)
(D/W),pemahaman Pj.UKM dan
mengendalikan lanjut perbaikan
UKM, koordinator lanjut.Bila
surat/usulan berupa
pengadaankegiatan maka
barang
Sudah Disusun penyesuaian
berdasarkan rencana
hasil Bila diperlukan
Pelaksana
berupa rekam ttg perubahan
bgmn
kegiatan dan kapan
(D/W),
pelaksanaan pelayanan
kegiatan dan
berdasarkan sesuai dgn
rencana,baik
pelayanan UKM
agar Dapat pemantauan
pelaksana (D,W)
kegiatan Tindak lanjut bulanan,maupun
dilakukannya Pemantauan
disini adalah hal-hal
Mengambil hasil perbaikan dan perubahan
Pelaksanaan
yg bisa dilakukan terhadap olehRPK,
kegiatan, misalnya
Pemantauan
Pj.UKM dan
Puskesmas Tindak Lanjut UKM dalam
dengan tetap lokakarya PAK.Maka
didasarkan perlihatkan
pd kesesuain bukti
dgn
pelaksana UKM segera utk
 EP 5 Penanggung jawab 1.Ada jadwal baru atau 0 10
UKM Puskjesmas penyesuaian rencana kegiatan yg
2.8.3 Kapus dan EP 1 DItetapkan
menginformasikanindikator Tersedia keteapan ttg Indikator
akan dikoordinasikan 0 10
PJ UKM kinerja pelayanan
penyesuaianpelayanan
rencana UKM Kinerja
2. Tersediapelayanan
bukti UKM
koordinasi dgn
Melakukan EP 2 Koordinator
(R) Tersedia
Catatan: data capaian
Penetapan pelayanan
Kepala 10 10
kegiatan kepada
dan pelaksana koordinator,
UKM (periode sesuai kebijakan
Upaya EP 3 Penanggung
koordinator jawab
pelayanan Puskesmasdata
1.Tersedia ttg Indikator Kinerja
capain pelayanan 5 10
Perbaikan kegiatan UKM puskesmas,bulanan,
berdasarkan : Standar
UKM dan koordinator
pelaksanakan
melakukan kegiatan, UKM sesuai periode
tigabulanan,tahunan)) ygPelayanan
dibutuhkan
oleh
terhadap Hasil EP 4 Disusun
pelayanan rencana
sertadata 1.Ada
Minimal,
atau rencana
mengacu tindak
Kebijakan/Pedoman
pd lanjut sesuai
kebijakan dr 0 10
sasaranlanjut
tindak kegiatan,
mengumpulan lintas koordinator
hasil pembahasan dan capaianbulanan,
kinerja
Penilaian EP 5 pelaksana
Dilakukan
program kegiatan
pelaporan
dan lintas Kemenkes,
Puskesmas
Ada bukti Kebijakan/Pedoman
(bulanan,tiga
pelaporan kinerja yg dr 10 10
capaian indikator
berdasarkan hasil UKM
Dinkes2.Tersedia
Capaian Kinerja melakukan
data
sektorcapaian
kinerja terkait
pelayanan kinerja
(D,W) UKM tahunan).
dikirm Prop,
ke 2.Ada bukti
Dinkes analisisproses
(periode capaian
laporan)
Pelayanan UKM EP 6 pembahasan
Ada bukti
pembahasan umpancapaian
balik
terhadap penyusunan
Ada umpan
Kebijakan/Pedoman
dgn membandingkan rencana
balik dinkes
Dinkesterhadap 5 10
berserta kegaiatan
sesuai dengan
kinerja pelayanan UKM sesuai kebijakan masing- masing
(feedback)
capaian
UKM kepada dari
kinerja Dinas
Dinas laporan yg
Kota,Kebijakan
indikator/target
daerah), dikirim.
bukti kinerja
pengiriman masing-
EP 7 Dilakukan
periodisasi
(D,W)
Kesehatan tindak
Daerah lanjut 1.Ada
Bukti rencana
kegiatan tindak
tdk (bisa lanjut
arus jawabansesuai 5 10
bersama
terhadap
pengumpulan lintas
Kesehatanumpan Daerah balik
yang masing
pelaporan
hasil umpanUKM kinerja
balik dr Dinkesdi Dinkes
2.8.4 Penilaian EP 1 /Kota
Kepala
programterhadap
Puskesmas,
(DKesehatan
Kabupaten/Kota W) (D) surat
1.Ada bisa
jadwal
terpisah,bisa bisa pertemuan
pembahasan
bersama dgn kinerja
semua 5 10
dari
telahDinas
ditetapkan
laporan upaya (D,W) 2.Tersedia
atau kunjungan bukti tindak
ke proses
Puskesmas.
Kinerja terhadap Penanggung
Kabupaten/Kota jawab (D) yg sudah
penyusunan ditetapkan
rencana tindak lanjut
Penyelenggaraa EP 2 Disusun
perbaikan rencana
capaian
UKM, Koordinator 1.Ada
Bukti
2. rencana
pembahasan
Tersedia
(DAUN/GAUN). buktitindak lanjutdgn
bersma
pembahasan sesuai 5 10
n Pelayanan tindak
kinerja lanjut
pelayananpelayananterhadap
dan kinerjaUKM hasil pembasan
pelaksana
kinerja kinerja
dan penilaian
Pj.UKM ygkinerja
capaian
EP 3 Hasil
hasil penilaian
pembahasan 1.Ada
Tindak
2. laporan
lanjut
Tersedia hasilproses
bukti feedback dr 5 10
UKM Puskesmas
pelaksana
dilaporkan secara
kegiatan
kepada kinerjanya
sesuai
Puskesmasjadwal diperhatikan.Misalnya,
(DAUN/GAUN)
(siklus pelaporan)
EP 4 penilaian
Ada bukti
periodik kinerja
(D)umpan balik Dinkes,
penyusunan
Ada umpan
krnTersedia
tdk dibuktikan drdgn
balik Bisa
tercapai. Dinasrekam
ataslapran 5 10
Dilaksanakan UKM
Dinas melakukan
Kesehatan 2.
kegiatan,laporan bukti pengiriman
danfasilitasi
bentuk yg
secara Periodik EP 5 pelayanan
(feedback)
pembahasan UKM
dari (D,W)
Dinas
penilaian rencana
laporan
juga tindak
yg
dibuktikandikirimlanjut
dgn
Kabupaten/Kota
Hasil umpan balik (D) kinerja
Ada tindak
kegiatan lanjut atas umpan balik
lainnya
untuk Kesehatan
kinerja
(feedback)
Daerah
dari Dinas
(DAUN/GAUN)
diberikan
dr utk yg dilaksanakan 5 10
/Kota sbgDinas atas laporan yg dikirim.
Menunjukkan palingterhadap
sedikit
Kesehatan dua kali
Daerah (tersedia
perbaikan dr permaslahan kinerja TOTAL 600 960
Akuntabilitas laporan
setahun hasil
(D,W)
Kabupaten/Kota
penilaian kinerja bukti tindak lanjut,
dalam ditindaklanjuti
Pengelolaan pelayanan UKM(D) (D)
Pelayanan UKM
PENANGGUNG JAWAB CATATAN
PIS PK BLM
BUKTI TELUSUR BLM
hasil analisa belum ada
dari semua program
bukti telusur
pembahasan RUK
pemberdayaan
masyarakat dlm RUK
bukti telusur blm ada
blm komplit
LENGKAPI POINT 1

blm semua program

membuat kak
NOTULEN BELUM ADA
blm paham bukti
telusur.

bukti telusur blm

lengkap

blm ada sop dan kak

bukti telusur mengenai
penyampaian informasi
kepadaada
belum masyarakat
bukti
pelaksananan kegiatan

pedoman dan sop

belum ada
BELUM LENGKAP POINT
2

dokumen bukti
pembinaan
BELUM LENGKAP
bukti dokumen blm ada
blm paham mengenai
maksud nya
dokumen blm lengkap
LENGKAPI DAUN/GAUN

LENGKAPI DAN CETAK

ULANG (FOTOCOPY
KURANG FOTO
TIDAK JELAS)
KEGIATAN DAN
LENGKAPI

lampirkan SK kepala
puskesmas
bukti dokumen blm ada
dokumen blm ada

point 2 tolong di
lampirkan
BELUM ADA ISINYA
belum memahami
proses pembahassan
program kedalam ruk

BELUM LENGKAP DAUN

jadwal blm ada
lampirkan bukti
kegiatan saat mengikuti
rapat pembahasan LB
lengkapi dengan
dari dinkes DAUN
dan bukti
bukti proses dri pj ukm
pembahasan
penyusunan
PRINT ULANGRTL
KARENA
TIDAK JELAS
lengkapi setiap
bulannya

62.50%
Self Assasment Akreditasi
Puskesmas:
Kab /Kota :
Tahun 2022
STANDAR
3.1 Penyelenggaraan pelayanan
klinis mulai dari proses penerimaan
pasien sampai dengan pemulangan
dilaksanakan dengan
memperhatikan kebutuhan mutu
pelayanan.
BAB III. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN
KRITERIA No urut ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI NILAI
3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis 1 Puskesmas menyediakan 1. UU 44/2009 Ttg RS 5
mulai dari penerimaan dilaksanakan informasi yang jelas, mudah Pasal 29, 30, 31, 32
dengan efektif dan efisien sesuai dengan dipahami dan mudah diakses (Hak dan kewajiban
kebutuhan pasien, serta tentang tarif, jenis pelayanan, disesuaikan dgn kondisi
mempertimbangkan hak dan kewajiban alur dan proses pendaftaran, Pusk)
pasien dan keluarga. alur dan proses pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan 2. PMK 290/2008 Ttg
tempat tidur untuk puskesmas Persetujuan Tindakan
perawatan/rawat inap (D,W) Kedokteran
 Pendaftaran dilakukan sesuai
dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang ditetapkan
dengan menginformasikan hak
dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan
pasien (R, O, W, S)
2 10
3 pertama kali pasien masuk
rawat jalan dan setiap kali rawat
Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi
mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu
4
yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan
(informed consent) termasuk
konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut. (D)
5
1. Media informasi
(spanduk dll) ttg hak dan
kewajiban, yg diletakkan
di tempat strategis.
2.P enyampaian
informasi ttg hak dan
kewajiban pasien/ kelg
dan petugas, melalui : 10
Media informasi(leaflet,
dll)
Pertemuan
3. Inform Consent
lengkap (contoh Form
Persetujuan Tindakan
Kedokteran yg
dikeluarkan oleh KKI)
 Tersedia kebijakan
dannprosedur yang mengatur
identifikasi dan pemenuhan
5 kebutuhan pasien dengan 10
resiko, kendala dan kebutuhan
khusus.

3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan, dan penularan infeksi. Asuhan pasien kompeten untuk secara paripurna, meliputi : 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan
Pemberian Asuhan dilaksanakan 1 mengidentifikasi kebutuhan Pengkajian. 5
secara paripurna
dilaksanakan berdasarkan rencana
pelayanan sesuai
status fisis/neurologi wewenang klinis tertulis
perawat dan/ ataupanduan
bidan yang 2. SOP Pengkajian
2
telah kepada perawat 5
awal, mengikuti
dilaksanakanpelatihan,
dan Asuhan Ceridian -dan/atau
Tdk ada pengulangan
bidan yangyg
3 dimonitor, serta direvisi Asuhan Keperawatan tdk perlu 5
berdasarkan dan keluarga dgn
praktik klinis hasil kajian lanjut
dan/atau Asuhan Nutrisi/gizi
4
prosedur-prosedur asuhan metode yg dpt dipahami 5
oleh pasien dan kelg.

Dilakukan
penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan evaluasi serta
5 tindaklanjut bagi pasien dan 5
keluarga dengan metode yang
dapat dipahami oleh pasien dan
keluarga. (D,O)

3.3 Pelayanan gawat darurat

dilaksanakan dengan segera Prosedur penanganan pasien gawat 1 tahap triase sesuai dengan 5
sebagai prioritas pelayanan darurat disususn berdasarkan kebijakan, pedoman dan
 1.SK Ka Pusk Ttg
Kebijakan Pelayanan
Kegawatdaruratan.
Pasien gawat darurat yang perlu 2 SOP Pelayanan
dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan Kegawatdaruratan,
dilakukan stabilisasi terlebih Dokumen Regulasi Eksternal Telaah RM Pasien Gawat
dahulu sesuai kemampuan :
Puskesmas dan dipastikan dapat PMK 47/2019 Ttg Pelayanan Darurat :
2 5
diterima di FKRTL sesuai dengan Kegawatdaruratan Bukti :
kebijakan, pedoman dan Seblm dirujuk ke FKRTL ,
prosedur yang ditetapkan. (D,O) dilakukan :
stabilisasi,
hubungi FKRTL, utk
pastikan dapat diterima.

3.4 Pelayanan anastesi lokal dan
tindakan di Puskesmas dilaksanakan
sesuai standar
3.5 Terapi gizi dilakukan sesuai
dengan kebutuhan pasien dan
ketentuan peraturan perundang-
undangan
Pelayanan anestesi lokal
3.4.1.Pelayanan anestesi lokal di
Puskesmas dilaksanakan sesuai dilakukan oleh tenaga
1 kesehatan yang kompeten
standar dan peraturan perundang- sesuai dengan kebijakan dan
undangan yang berlaku.
prosedur . (D, O, W)
Jenis, dosis dan teknik anestesi
lokal dan pemantauan status
fisiologi pasien
2 Disusun rencanaselama
asuhan gizi
3.5.1 Pemberian terapi makanan dan pemberian anestesi lokal oleh
terapi gizi sesuai dengan status gizi berdasar kajian kebutuhan
petugas dan sesuai
dicatatdengan
dalam
1 pada pasien
pasien dan konsisten dengan asuhan rekam medis
kondisi pasien
kesehatan dan(D)
klinis tersedia secara reguler.
kebutuhan pasien. (D)
Pelaksanaan lokal anestesi
harus memenuhi standar
dan peraturan perundangan
yang berlaku, serta
kebijakan dan prosedur
yang berlaku di Puskesmas.
Kebijakan dan prosedur
memuat:
a) penyusunan rencana
termasuk identifikasi
perbedaan antara dewasa,
geriatri dan anak atau
pertimbangan khusus SK Ka Pusk Ttg Kebijakan
b) dokumentasi yg Pelayanan Anestesi Lokal.
diperlukan utk dpt bekerja SOP Pelayanan Anestesi
dan berkomunikasi efektif. Lokal.Telaah RM Pasien Dgn
c) persyaratan persetujuan Anestesi Lokal : 10
khusus Bukti pelayanan anestesi
d) kualifikasi, kompetensi, lokal dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
dan keterampilan petugas
pelaksana sesuai dengan kebijakan
e) ketersediaan dan dan prosedur
penggunaan peralatan
anestesi
f) teknik melakukan
anestesi lokal
g) frekuensi dan jenis
bantuan resusitasi jika
Makanan
diperlukanperlu disediakan
secara
tata regular,
sesuai
h)
dengan laksana
rencanapemberian
asuhan,
bantuan
umur, budaya, danyang
resusitasi bila
tepat
dimungkinkan pilihan
i) tata laksana terhadap
menu.
komplikasi
Pasien berperan serta
bantuan hidup dasardan
dalam perencanaan
seleksi makanan.
Setiap orang harus
mengonsumsi makanan Telaah RM Pasien Dgn
sesuai dengan standar Asuhan Gizi
Angka Kecukupan Gizi, Ada rencana asuhan gizi
5
berdasar kajian
gizi Pemberian makanan kpd
pasien di Puskesmas sesuai kebutuhan gizi pada
5
PAGT, yang tercantum dlm pasien sesuai dengan
Pedoman Pelayanan Gizi di kondisi kesehatan dan
Puskesmas. kebutuhan pasien.
(Ada S-O-A-P Gizi)
Bila keluarga pasien atau
pihak lain menyediakan
makanan pasien, mereka
 Resume Medis berisikan :
a) Riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik,
Makanan disiapkan dan pemeriksaan
Komunikasi dilakukan diagnostik untuk
disimpan dengancara yang baku b) Indikasi pasien
memastikan kemampuan rawat
2 untuk
Pasienmengurangi
Distribusi
dan/ dan pemberian
atau resiko diberi inap,
keluarga
diagnosis dan
dan ketersediaan pelayanan Ada catatan : pasien 10
kontaminasi dan pembusukan kormobiditas
di FKRTL. lain Distribusi dan pemberian
3
makanan dilakukan
edukasi tentang pembatasan sesuai c) Prosedur tindakan dan dan/
makanan ataudilakukan
kelg diberi 10
(D,W)
jadwal
diit dandan
pasien pemesanan dan edukasi ttg pembatasan
terapi
Pasienyang yangtelah akan diberikan untuk sesuai
4 didokumentasikan.
keamanan/kebersihan
Proses kolaboratif digunakan (D, W) Komunikasi
d) Obat yang
dilakukan
sudah
dirujuk 1.
diit Kajadwal
SKpasien Pusk dan
dan
Ttg 5
memastikan
dilakukan kemampuan
stabilisasi sesuai pemesanan
Bukti
Kebijakan proses kolaboratif
Pemulangan
makanan,
untuk bila keluarga ikut
merencanakan, diberikan
dan dan obat
ketersediaan untuk
pelayanan keamanan/kebersihan
5 menyediakan makanan bagi dengan standar rujuka. untuk
dan merencanakan,
Tindak Lanjut. 10
Dokter/dokter
memberikan
Respons pasien dan gigi,memantau
terhadap terapi pulang
di FKRTL. laboratorium
Pelayanan makanan, bila keluarga
pasien. (D)
perawat/bidan, memberikan
Ada
Memuat catatan dan
a.l. :kriteria
3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut 6 terapi
gizi dipantau dandan
gizi. (D,W) pemberi
dicatat e)
dalam mulai Kondisi
dari kesehatan
permintaan,
Pasien/kelg mempunyai hak memantau pasien ikut menyediakan 10
3.6 Pemulangan dan tindak lanjut asuhan
rekam yang lainpasien
medisnya. melaksanakan
(D) Instruksi
Pasien tindak
yang akan lanjut
dirujuk pemantauan
dan pemulangan
makanan terapi
bagi respons
pasien gizi
pasien dilakukan sesuai dengan
pasien yang bertujuan untuk
1
Pasien/keluarga
Resume
pemulangan, medisrujukan
diberikan dan kepada penerimaaan,
untuk memperoleh
dijelaskan
dilakukan kepada
pengambilan
stabilisasi pasien,
sesuai Telaah
pasien
2. SOP RM
thd : terapi
Pemulangan gizi.
dan 5
kelangsungan layanan dipandu oleh memperoleh
Dilakukan
pasien dan informasi
komunikasi
pihak yang rujukan dan
dengan penyimpanan
informasi tentang rencana Ada catatan
prosedur yang ditetapkan 3.7.1.Pelaksanaan asuhan tindak lanjut sesuai termasuk
dengan standar nomor kontak yg Idem
rujukan. Tindak 3.6.1 EPpemberian
1, Telaah
Lanjut.Telaah
prosedur yang baku rujukan dilakukan 2 dan memberi
fasilitas kesehatan
bekepentingan persetujuan
saat yang untuk spesimen,
rujukan. pengelolaan
menjadi dpt dihubungi dlm situasi penjelasan RM :: RM :tentang rencana 5
sesuai dengan ketentuan kebijakan dengan rencana yang disusun RM
Telaah
dilakukan
tujuan
dan kriteria
rujukan
rujukan
pemulangan atau
pemulangan.
berdasarkan
danrujukan.
tindakan (D, O, reagen,
(D)
Informasi
darurat.
Pasien/kelg
pelaksanaan
yang perlu
mempunyai hak pemulangan
Ada
Ada catatan
catatan/bukti dan tindak
pemberian: tindak
3.7 Rujukan dan prosedur yang telah ditetapkan 1 kebutuhan
stabilisasi
W) dan kriteria pemeriksaan,
pasiensebelum
pasien disampaikan kepada dan pasien SK Pemulangan
lanjutKa Puskperlu
yang TtgdanKebijakan
dilakukan. 5
untuk memperoleh
penyampaian
Penyelenggaraan hasil Rekam penjelasan
Telaah
Seblm
lanjut RM
dirujuk
sewsuai tentang
: ke rencana
FKRTL
rencana ,
dan mengacu pada ketentuan rujukan untuk
Dokter/dokter
dirujuk sesuai kondisimenjamin
gigi penangggung
pasien, meliputi:
Resume Medis yang Pelayanan
pemulangan Rekam
dan Medis.
tindak
2 Dilakukan
kelangsungan serah terima
layanan ke informasi
pemeriksaan
Medis
pasien alasan rujukan, tentang
dilakukan kpd rencana
pihak
secara yg dilakukan
Ada
dan
Mengatur,catatan
kriteria : Dilakukan
a.l. : 5
peraturan perundang- undangan. jawab
indikasi pelayanan
medis dan melakukan
kemampuan diberikan kepada pasien lanjut yang perlu dilakukan
yang disertai
fasilitas dengan
kesehatan yang lain (D, rujukan.
informasi membutuhkan,
berurutan dari sejak
fasilitas kesehatan serta pasien Telaah
yang stabilisasi,
serah Rekam
terima Medis
pasien :
yang
3 kajian
dan ulang
wewenang
Dokter/dokter
kondisi
yang
gigi
medis
dimiliki
penanggung saat pulang
Informasi
pengelolaan
masuk yang
sampai dari
limbah rawat
perlu
pasien inap -Telaah
medis
bentuk
hubungi
(100 % RM RM,
FKRTL,
populasi): simbol
utk :
dan
pastikan 55
yang
W)
sebelumlengkap (SBAR)
menindaklanjuti
agar keselamatan kepada
pasien selama terdiri dituju, disertai dengan
3.7.2.Dilakukan tindak lanjut jawab
petugas. pelayanan melakukan sesuai dan
dari
disampaikan
bahan
pulang, dirujuk: kepada
atau pasien
berbahaya dan singkatan.
Ada
dapat
diisi catatan
diterima.
secara dilakukan
lengkap,
terhadap rujukan balik dari FKRTL
1 umpan
tindak
balik dari
pelaksanaan
lanjut
rujukan
terhadap
FKRTL dapat a) data
meliputi:
beracun
meninggal, umum
(B3). pasien
meliputi -informasi
Idem
tindak
3.6.1yang
registrasi lanjut
EP 1lengkap
pasien,
terhadap
5
1.Rekam
dengan
terjamin. Medis
kebijakan
(D,W) diisi
dan prosedur Dilakukan
secara b) anamnesis
identifikasi
(riwayat tulisan
(SBAR) yang
kepada
pendistribusian terbaca,
petugas.
RM, - isi
2 rekomendasi umpan balik alasan
kegiatan
kebutuhan rujukan,
: dan pilihan rekomendasi
Telaah RM : umpan 5
lengkap
yang
Monitoring
dan dengan
ditetapkan.
dalam (D,O) tulisan
proses penyakit
fasilitas dan
kesehatan pengobatan)yang
dibubuhi
1.
rekamSK Ka medis nama,
Pusk Ttg
dan waktu
Penyelenggaraan
rujukan
yang sesuai
terbaca serta
Dokter/dokter gigi rekam
dengan harus
penanggungmedis
kebijakan Perlu
pasien, dilakukan
Registrasi pasien
misalnya PMI
: & PME balik
Ada
dan rujukan
catatan
tanda sesuai
monitoring
tangan
3.8.1 'Tata kelola penyelenggaraan 3 rujukan
yang balik
meliputi harus
a sampai di catat Formularium
c) pemeriksaan
dituju,
dengan i sesuai
obat
jenistransportasi,
Pendistribusian dan rekam yang Kebijakan
pengisian Pelayanan
info klinis, 5
dan prosedur
dibubuhi
jawab nama, yangwaktuditetapkan.
dan kebutuhan dengan
proses kebijakan
rujukan Gigidan
balik
3.8 Penyelenggaraan Rekam rekam medis dilakukan sesuai dalam
termasuk
(D,O,W) form monitoring.
riwayat alergi (D)
obat, merupakan
d) terapi,kompeten
ketersediaan
medis
petugas
daftar
tindakan
peralatan obat
dan
yang atau Dokter,
Laboratorium.
- pengolahan Dokter data dan
dan
1 tanda tangan Dokter, Dokter terpilih
anjuran yg dibutuhkan dan prosedur
(Form
atau
2. SK monitoring)
Tenaga
Penetapan Kesehatan
Jenis2 5
Medis dengan ketentuan peraturan dilakukan
Gigi sesuai
danPuskesmas
atau Tenaga dengan Dilakukan
laboratorium
Isi rekam medis
Kesehatan mendampingi, identifikasi
dan dan sesuai pengkodean,
Kepala menetapkan harus
kebutuhantersedia dan dipilihan
Puskesmas yang
5. SOP melaksanakan
Pemeriksaan
3.9 Penyelenggaraan Pelayanan perundang-undangan
3.9.1 Pelayanan laboratorium
2 kebijakan
yang
nilai normal,
Reagensia
danrentang
melaksanakan prosedur
esensial nilaiyang
pelayanan
dan bahan yang
dengan
pengisian
sarana
perlu
pasien,
peraturan
medis
disusun
informasi
misalnya
dan
sebagai
:
per-UU
klinis
acuan 4. SK KaPemeriksaan
penyimpanan
pelayanan
Laboratorium, Pusk rekam
Ttg
kesehatan
NilaiProses 5
laboratorium dilaksanakan sesuai ditetapkan.
kesehatan
rujukan (D, O,
perseorangan,
untuk setiap W) jenis serta dalam
berlaku.
Pengolahan
keluarga pemberian
data dan
yang menemani, medis, Laboratorium
Untuk Menyatakan Rujukan, Jika
dikelola sesuai dengan kebijakan 1 lain tersedia sesuai dengan jenis kebutuhan PME wajib
pengkodean
pilihan faskes transportasi,
dilakukan
rujukan. scra Buktiperseorangan,
Normal : dan Rentang 5
dengan ketentuan peraturan apabila
pemeriksaan
pelayanan adayangkesalahan
yang dalam
disediakan,
ditetapkan, pelayanan pada pasien, pemusnahan
Reagens Tidak rekam
Tersedia,
dan prosedur yang ditetapkan Penyelenggaraan
melakukan pencatatan pelayanan di rekam petugas
periodik
Klaim kompeten
dan
pembiayaan yang apabila
Nilai ada
Rujukan,
Penyelenggaraan kesalahan
serta RMNilai
(a
perundang-undangan. 2 dan nilai kritis
pelabelan
laboratorium
Dilakukan
medis
dan pemeriksaan
yang
pemantapan
dilakukan meliputi
koreksi mutu a
sesuai
mengacu
mendampingi,
diselenggarakan
Penyimpanan pd ForNas olehdan
sarana
rekam medis medis,
medis Daftar
dalam
Kritis
koreksi pengisian
Reagens
melakukan
Untuk danJenis
Setiap 5
laboratorium.
penyimpanannya, (R) termasuk pemilihan jenis obat melalui –
RM.I
Bahan), Lain Yang
3
sampai
internal
ketentuan
proses
dengan
dan
untuk
i, dilaksanakan
pemantapan
peraturan
menyatakan
dan keluarga
mutu institusi
Penjaminan
proses
jika menemani,
yangmutu
kolaborasi
yang
ditetapkan
antar pencatatan
Pemeriksaan
dilakukan
Bukti
Panduan : Di RM Harus
sesuai
Pelayanan 5
sesuai
eksternaldengan
terhadap
perundang-undangan. kebijakanpelayanan
(D, dan
O, W) oleh pemerintah
Pelepasan informasi Tersedia
Bukti
dilakukan :
Laboratorium. koreksi sesuai
reagen
prosedur tidak tersedia. (D, W) (D, pemberi
pilihan faskesasuhan, dengan
rujukan kebijakan
Hasil
Rekam PMI
Laboratorium. Medis dan
& PMEprosedur.
dan
4 Dilakukanyang
laboratorium evaluasiditetapkan.
sesuai danketentuan
tindak kesehatan
mempertimbangkan Dilakukan
ketentuan
3.
BuktiSOP : Evaluasi
peraturan
Pemeriksaan dan 0
O, W) waktu
peraturan
lanjut perundang-undangan
pelaporan hasil Uji silang : kegiatan
Pemusnahan rekamutk medis Tindak
SOP
indak
Lanjut (jika
Pelayanan
lanjut waktuRekam ada
5 kebutuhan
mnilai mutu pasien,
dan kesesuaian perundang-undangan
Laboratorium.
Hasil PMI
penyimpangan)
Medis. & PME dan 0
dan dilakukanlaboratorium
pemeriksaan perbaikan jika keamanan, dan efisiensi. SK Ka Pusk
pelaporan Ttg(jika
hasil Kebijakan
3.10.1 Pelayanan kefarmasian (D.W) penyimpangan (D,O,W) hasil pemeriksaan scr
terjadi Tindak
SK Ka Pusk Lanjut Ttg Kebijakanada
3.10 Penyelenggaraan Pelayanan dikelola sesuai dengan kebijakan Pelayanan
pemeriksaan Farmasi.
kefarmasian dilaksanakan sesuai periodik dan penyimpangan)
Pengelolaan
Pedoman Sediaan
Pelayanan
Tersedia daftar formularium Jika Puskes belum dapat laboratorium.
dengan ketentuan peraturan dan prosedur yang ditetapkan. 1
obat puskesmas. (D)
berkesinambungan
melakukan pelayanan
dgn Farmasi dan
, BHP.
Formularium
10
Pengelolaan sediaan farmasi dan mengirimkan sampel yg
perundang-undangan. farmasi keuntuk PRB, maka SOP Pengelolaan Sediaan
Puskesmas
Bahan Medis Dilakukan pengelolaan sediaan sama dpt
laboratorium
dilakukan kerjasama dg Farmasi dan BHP. (Data
lain/rujukan.
farmasi dan bahan medis habis apotek yg bekerja sama dg Perencanaan Kebutuhan.
SOP Pelayanan Farmasi.
pakai oleh tenaga kefarmasian BPJS Kesehatan.
2
sesuai dengan pedoman dan Dokumen Regulasi Eksternal Data 10
prosedur yang telah ditetapkan. :Obat yang disediakan harus Penerimaan/Pengadaan.
(D,O,W) rekonsiliasi obat, dan 1. PMK 37/2012 Ttg Yan Lab Data Penyimpanan, Data
Dilakukan dapat
Pusk dijamin keaslian dan SK Ka PuskPenggunaan,Ttg Kebijakan
keamanan, oleh karena Distribusi,
pelayanan farmasi klinik oleh 2. PMK 25/2015 Ttg Labitu Rekonsiliasi
Data Pemusnahan Obat.
3 tenaga kefarmasian sesuai perlu
Bumil,dilakukan
dll. Pengelolaan 5
dengan prosedur yang telah Rantai Pengadaan : SOP
Sediaan Rekonsiliasi
Farmasi Obat, dan
ditetapkan. (D,O,W) Perencanaan dan Data
BHP.)Rekonsiliasi obat
Pemilihan, Pengadaan,
Penerimaan, Penyimpanan,
Pendistribusian, dan
Penggunaan Obat.
 Bukti :
Dilakukan kajian resep dan Dilakukan kajian resep
4
pemberian obat dengan benar dan pemberian obat 10
pada setiap pelayanan dengan benar pada
pemberian obat (D, O, W) setiap pelayanan
pemberian obat

1.Dilakukan edukasi pada setiap

5 pasien tentang indikasi dan cara Data PIO 10
penggunaan obat. (D,O,W)

1.Obat emergensi tersedia pada

unit-unit dimana diperlukan,
dan dapat diakses untuk Daftar Persediaan dan
6
memenuhi kebutuhan yang Penggunaan Obat 5
bersifat emergensi, dipantau Emergensi Di Unit
dan diganti tepat waktu setelah Tertentu.
digunakan atau bila kadaluarsa.
(O, D, W)
Bukti :
Dilakukan evaluasi dan tindak Dilakukan evaluasi dan
7
lanjut ketersediaan obat, tindak lanjut 5
kesesuaian peresepan dengan ketersediaan obat,
formularium. (D,W) kesesuaian peresepan
dgn Formularium.
N KEFARMASIAN

NILAI MAX PJ CATATAN R D O W S

10 sarah

https://drive.google.com/file/d/1LyPRM2ZfL87ODtFphRWO4NFp4FLHe_8O/view?usp=share_link
10 sarah

10

10 sarah
10 sarah

10
maulina resa/ sk.belum https://drive.google.com/file/d/1My-VwkCaAhefJFr0NYFMrPRNakm8va1I/view?usp=share_link
ada
10 sk.blm di revisi
10 rm beum, bahan
gedung lengkapmateri
10 dan hasil post test
sebagai hasil tindak

10
foto kegiatan dan bahan
materi

10 dr.khairul zulafni
10 dokumentasi blm ada
10 pj.maulina resa

kurang laporan
10 pemantauan selama
anastesi
10 wilandra
10
10
form edukasi di lengkapi
10 ttd pasien dan rekam
medis
10
10 SOP pemulangan dan
10
tindak lanjut, dokumen
kriteria pemulangan
10 pasien
silvi di jadikan SOP
10 silvi
10
10
10
bukti belum lengkap,
Resume medis dari RS
10
blm ada hasil tindak
lanjut
10 bukti blm lengkap
10 SK kepala puskesmas
10
dokumentasi blm
tentang kebijakan
lengkap
pelanayanan lab blm
10 ada, SK Penepatapan
Jenis2 pemeriksaan i
10 bd.elis
perbaharui, bukti PMI,
10 PME
buktidan Uji lengkap
belum Silang
10
10

10 pramana sigit

10

10
sk ka pusk ttg kebijsksn
rekonsiliasi obat
10 lampirkan bukti resep

10

10

kolom tindak lanjut di

10 buat untuk melengkapi
data

420 75.00%
Puskesmas:
Kab /Kota :

Tahun 2022

BAB IV PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

KRITERIA NO. URUT ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI

4.1.1 Puskesmas 1. Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang Indikator dan

Melaksanakan Pencegahan
dan Penurunan Stunting
beserta Pemantauan dan
Evaluasinya sesuai Peraturan
Perundangan
Ditetapkannya indikator dan Target Program Gizi 2. Secara periodik seusuai
ketentuan , lakuka evaluasi : untuk melihat capaian,
EP 1 target kinerja stunting disertai analisis, dan RTL yang akan dilakukan kemudian lakukan
analisis capaiannya (R,D,W)' tindak lanjut (Indikator, taget, capaian, masalah,
analisis, RTL)

1. Berdasarkan analisa maka diperoleh pemetaan

mengenai masalah stunting di Wiayahnya sampai
Ditetapkan program diperoleh identifikasi masalah penyebab stunting di
EP 2 pencegahan dan penurunan wilayah 2. SK dan KAK tentanag Program Pencegahan
dan Penurunan Stunting.
stuntiung (R) 3. Pencegahan dan penurunan stunting dilakukan
bersama LP dan LS yang terintegrasi yang tercantum
dalam RUK dan RPK.
dilaksanakan sesuai dengan
EP 3 rencana yang disusun bersama 3. Ada Pedoman/Panduan Penurunan Stuynting 4 Ada
Kerangka Acuan Kegiatan 5.
lintas program dan lintas sektor

4.2.1 Puskesmas
Melaksanakan Pelayanan
Kesehatan Ibu Hamil, Ibu
Bersalin, Masa Sesudah
Melahirkan, Bayi Baru Lahir
Dilakukan pemantauan,
evaluyasi dan tindak lanjut
EP 4 terhadap pelaksanaan program
pencegahan dan penurunan
stunting (D,W)
Dilaksanakan pencatatan dan
dilakukan pelaporan kepada
EP 5 Dinkes Kab/Kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
((D,O,W))
Ditetapkannya indikator dan
target kinerja pelayanan
EP 1 kesehatan ibu, bayi dan balita
yang disertai capaian dan
dianalisisnya (R,D)
1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan mengacu
kepada RPK contohnya dilakukan pada Lokmin Bulanan
dan Tribulanan atau Pertemuan Tinjauan Manajemen
(Da Gar hadir, undangan, notulensi, foto) 2. Bukti
Tindak lanjut dari hasil evaluasi dan pemantauan
3. Ada Grafik PWS - KIA, ada Rencana Pelaksanaan
Kegiatan Program Gizi 4. Hasil Monev dibahas secara
terintegrasi baik UKM maupun UKP untuk tindak lanjut
1. SOP tentabng Pencatatan dan Pelaporan Penurunan
Program Stunting 2. Bukti Pencatatan dan Pelaporan
Program Stunting
3. Pelaporan Program Pencegahan dan Penurunan
Stunting (EPPGBM, KOHORT IBU, PWS)
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan
Target Pencapaian KJinerja Puskesmas Tahun 2021
2. Secara Periodik sesuai ketentuan , lakukan evaluasi
untuk melihat capaiannya, jika belum sesuai tetapkan
masalah , analisis dan RTL yang yang akan dilakukan
kemudian lakukan tindak lanjut (dokumen Analis
masalah (Indikator, taget,

4.3.1 Program Imunisasi
Direncanakan, Dilaksanakan,
Dipantau dan Dievaluasi
dalam Upaya Peningkatan
Capaian, Cakupan dan Mutu
Imunisasi
Ditetapkan program penuruan
EP 2 jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi (R,D,W)
(R) Lihat Standar 1.1 dan 2.1)
kesehatan ibu dan bayi baru
EP 3 lahir termasuk standar alat
saat pertolongan persalinan
kegawatdaruratn maternal dan
EP 4 dan upaya stabilisasi pra
rujukan pada kasus komplikasi
Kegiatan penurunan jumlah
kematian ibu, dan jumlah
kematian bayi dikoordinasikan
EP 5 dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana kegiatan yang disusun
bersama lintas program dan
lintas sektor (D, W)
EP 6 penurunan AKI dan AKB
termasuk pelayanan kesehatan
Dilaksanakan pencatatan dan
dilakukan pelaporan kepada
EP 7 Dinkes Kab/Kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
((D,W,O))
Ditetapkannya indikator dan
target kinerja imunisasi yang
EP 1 disertai capaian dan analisisnya
(R,D)
Ditetapkan program Imunisasi
EP 2
(R,D,W)
1. Hasil data Evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK
dianalisis dan dilakukan Perumusan masalah
(Identifikasi masalah, Prioritas masalah, penentuan akar
masalah, alternatif pemecahan masalah, RUK dan RPK
kondisinya 2. Asuhan Kebidanan kegawatdaruratan
maternal
dan masaneonatal
sesudah melahirkan , penyelenggaraan
pelayanan kontasepsi serta pelayanan kesehatan
seksual
RPK pelayanan UKM KIA disosialisasikan ke LP dan LS
(DAUN Lokmin bulanan puskesmas dan Lintas Sektor)
Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan
Puskesmas ( Pelayanan ANC secara kuantitas,
1. SK Kepala Dinas tentang pencatatan dan pelaporan 2.
SOP Pencatatan dan Pelaporan 3. Bukti pelaporan
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan
target pencapaian pelayanan UKM
2. Contoh format draf : Jenis UKM, Kriteria (Input,
Proses,Output ), Indikator, Nilai, Keterangan
1. SK Penyelenggaan program imunisasi 2. Pedoman
Penyelenggaraan Program Imunisasi
3. SOP Penyimpanan Vaksin 4. KA K Pelaksanaan Bias
Campak 5. DLL

Tersedia vaksin dan logistik
EP 3 sesuai dengan kebutuhan
program imunisasi (D,O,W)
Dilakukan pengelolaan vaksin
EP 4 untuk memastikan rantai vaksin
dikelola sesuai dengan
prosedur (R,D,O,W)
Kegiatan Peningkatan cakupan
dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang
EP 5 telah ditetapkan bersama lintas
program dan lintas sektor
sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan
kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R,D,W)
Dilakukan pemantauan dan
EP 6 evaluasi serta tindak lanjut
upaya perbaikan program
imunisasi (D,W)
1. Ada perencanaan kebutuhan vaksin dan logistik
2. PMK No. 12 Tahun 2017 tentang Penyelenggaran
Imunisasi Pasal 15 (Logistik Program Imunisasi), Bab III
Pasal 12(2) 3.Juknis Pelayanan
1. SK Pengelolaan vaksin 2. SOP DIstribusi Vaksin 3.SOP
Penyimpanan Vaksin 4. SOP Pemakaian Vaksin 5. SOP
Pelaksanaan Imunisasi 6. SOP Pemantauan KIPI, dll 7.
Ada Form Pencatatan stok vaksin dan logistik
8. Form Pencatatan suhu
1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan
Imunisasi (dapat dilakukan bersama program lain dalam
satu pertemuan) : ada RUK Pelayanan UKM Imunisasi
(Tahunan dan Bulanan)
2. Pelaksanaan Komunikasi dan koordinasi kegiatan
imunisasi (untuk pencapaian cakupan imunisasi) 3. Ada
SK, SOP
media komunikasi yang digunakan di Puskesmas
1. Ada BRPK Program imunisasi 2.
Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan
UKM imunisasi Puskesmas
3. Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan
 Dilaksanakan pencatatan dan
dilakukan pelaporan kepada
EP 7 Dinkes Kab/Kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(D,W,O)
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan dan
Pelaporan 2. Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan 3. Ada
bukti Pencatatan dan Pelaporan 4. Ada Form
pencatatan dan pelaporan imunisasi

4.4.1 Puskesmas
Melaksanakan Pelayanan
kepada Pengguna Layanan TB,
Mulai dari Penemuan Kasus 1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target
TB kepada Orang yang Ditetapkannya indikator dan Kinerja Pengendalian Tuberculosis (dapat dijadikan satu
Terduga TB, Penegakan EP 1 target kinerja pengendalian SK dengan indikator program lainnya) 2.DItetapkannya
Diagnosis, Penetapan tuberculosistim
Ditetapkan yang
TBdisertai
rencana program
DOTS di indikator
1. dan target
Ada Permenkes RIkinerja
No. 67 pengendalian
Tahun 2016 2.Ada tuberculosis
Klasifikasi dan Tipe Pengguna EP 2 capaian danyang
penanggulangan analisisnya (R,D)
tuberculosis 1. Adadisertai
yang
KerangkaSK tentang
SOPAcuan
Permintaan
capaianTimdan
KegiatanTB DOTS
OAT di Puskesmas
2.Ada
analisisnya
tentang SOP3.Adacapaian
Program (Tim yang
Penerimaan dan
Puskesmas terdiri dari
Layanan TB , Tata Laksana (R)
dokter, perawat, analisis bertanggung
OAT 3.Ada SOP jawab
analisis kesenjangan
Penanggulangan thd
Pengelolaanpelaksanaan
OAT
terhadap di
Tuberculosis 4.
target program
kinerja TB
Ada
Puskesmas SOP
EP 3 Logistik
Dilakukan baik OAT
tata maupun
laksana kasus non minimal tdd : dokter,
Pendistribusian OAT 5.perawat, analisis laboratorium,
Ada Pemusnahan OAT 6. Ada
Kasus terdiri dari Pengobatan laboratorium
OAT disediakan
tuberculosis dan
mulai petugas
sesuai
daridengan 1. Adapermintaan,
Petunjuk teknis Penatalaksanaan Tuberculosis
Pengguna Layanan beserta petugas
surat pencatatan dan
tanda pelaporan
terima, berita acara terkait
EP 4 pencatatan
kebutuhan pelaporan
program
diagnosis, pengobatan, terlatih
serta Resistan
2. obatpenerimaan,
Ada Permenkes di Indonesia
RI No. 67 2.Tahun
Ada SOP2016Pencatatan dan
Pemantauan dan Evaluasinya Program
(R)
dikelola penanggunalangan
sesuai dengandan permintaan, pengelolaan, pendistribusian
EP 5 pemantauan, evaluasi pelaporan
dan Program
pemusnahan OATPenanggulangan
dan nob OAT 7.Tuberculosis
Perlu 3.
dihindari
tuberculosis
prosedur
tindak dikoordinasikan
(R,D,O,W)
lanjut sesuai dengan 1.
AdaAda Rencana
bukti tata Program
laksana Penanggulangan
kasus (diagnosis TB 2.
Pengobatan Ada
dan dilaksanakan
Dilakukan sesuaidan
pemantauan dengan stock koordinasi,
bukti out OAT Pelaksanaan, Pemantauan dan
EP 6 kebijakan, pedoman/panduan Pemantauan
1.
danAda
nonSKOAT, Evaluasi
tentang Tindak Lanjut)
agarPenetapan Indikator
kesinambungan tdddan
: rekam
pelayanan Target
danmedis,
rencana
evaluasi yang
serta disusun
tindak
dan prosedur pencatatan bersma
lanjut
yang telah dan Pelaksanaan
register Monitoring
laboratorium, Pelaksanaan
Panduan Program
wawancara (instrumen)
EP 7 Dilaksanakan
lintas
upaya program
perbaikandan lintas sektor
program 1. Dokumen
Kinerja hasil
Pengendalian capaian program
Penyakit
Penanggulanagan Tuberculosis (LP dan LS)Tidak perbulan
Menular 2. hasil
(dapat
4.5.1 Program Pencegahan ditetapkan
dilakukan (R,D,O,W)
pelaporan kepada analisis
dijadikandan
1. Ada SOP tindak
SKMlanjutnya
tentang
satu Pencatatan
dengan dan Pelaporan
Indikator Program
program lainnya)
(D,W)
penanggulangan tuberculosis
dan Pengendalian Penyakit EP 8 Dinkes
(D,W) Kab/Kota
Ditetapkan sesuai
indikator dengan
kinerja Penaggulanagn
2. Ada bukti target Tuberculosis
nasional dan2. Ada buktiyang
daerah Pencatatan
harus
Tidak Menular serta Faktor prosedur yangPenyakit
Pengendalian telah ditetapkan
Tidak dan Pelaporan
dicapai, capaianProgram Penaggulangan
target tahun sebelumnya, Tuberculosis
analis situasi
Risikonya Direncanakan, EP 1 (D,W,O) yang disertai capaian
Menular wilayah kerja, kebutuhan dan harapan masyarakat
Dilaksanakan, Dipantau dan dan analisisnya (R,D, W) 3. Ada capaian dan analisis kesenjangan terhadap
Ditindaklanjuti Ditetapkan program target kinerja (Tabel capaian dan analisis indikator
pengendalian Penyakit Tidak Program Penyakit Tidak Menular (Indikator, target,
EP 2 Menular termasuk rencana 1. Ada KAK
capaian, tentang
GAP, Analisis,Program
UpayaPengendalian Penyakit
Pemecahan Masalah)
Tidak Menular 2. Ada panduan wawancara
peningkatan kapasitas tenaga
terkait P2PTM (R,D,W))
 Kegiatan pengendalian penyakit
tidak menula dikoordinasikan
dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun
EP 3 bersama Lintas Program dan
Lintas Sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/ panduan
dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (D,O,W)
Diselenggarakan tahapan
kegiatan dan pemeriksaan PTM
EP 4 di Posbindo sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
(R,D,OW)
Dilakukan tata laksana Penyakit
Tidak Menular secara terpadu
mulai dari diagnosis,
pengobatan , pemantauan dan
EP 5 evaluasi dan tindak lanjut
sesuai dengan panduan praktik
klinis dan algoritma pelayanan
PTM oleh tenaga kesehatan
yang berkompeten (R,D,O,W)
Dilakukan pemantauan ,
evaluasi dan tindak lanjut
EP 6 terhadap pelaksanaan program
pengendalian penyakit tidak
menular (D,W)pencatatan dan
Dilaksanakan
dilakukan pelaporan kepada
EP 7 Dinkes Kab/Kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(D,W,O)
1. Ada Rencana Program Pengendalian Penyakit Tidak
Menular 2. Ada bukti koordinasi, Pelaksanaan,
Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring Pelaksanaan
Program Pengendalian Penyakit Tidak Menula (LP dan
LS)
3. Ada Panduan Wawancara
1. Ada Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka acuan
kegiatan 2. Ada Buku
Pedoman Manajemen Penyakit Tidak menular
1. Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis Pengobatan
Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut untuk terdiri dari
Rekam Medis, Regiter Laboratorium, Panduan
wawancara, ada Panduan adaptasi kebiasaan baru 2.
Ada Buku pedoman manajemen Penyakit Tidak
Menular
1. Pengendalian PTM diselenggrakan melalui upaya :
a.Peneyelenggaraan UKBM melalui Pos Pembinaan
Terpadu PTM b. Deteksi dini kanker payudara melalui
SADANIS
c. Deteksi dini kankers leher Rahim melalui
pemeriksaan IVA d.Menindaklanjuti Program Rujukan
Balik (PRB) PTM e. Peneyelenggaraan Pelayanan
Penyakit DM, HT, kanker payudara/leher rahim dan
1. Ada SOPkatastropik
penyakity tentang Pencatatan dan Pelaporan
lainnya sesuai Program
PPK f. Peningkatan
Pengendalian
kapasitas SDMPenyakit Tidak Menular
dalam penanganan PTM dan faktor
2. AdaPTM
risiko buktig.Pencatatan dan Pelaporan Program
Dan Lain-lain
Pengendalian Penyakit Tidak
2. Ada Bukti Pemantauan, Menular
evaluasi dan tindak lanjut
3. Ada register kunjungan di Posbindu 4.Ada Register
(Monitoring Pelaksanaan Program Pengendalian
Pemeriksaan
Penyakit Tidak IVA 5. Ada )Register Pasien Program Rujuk
Menular
JUMLAH TOTAL EP
Balik (PRB)
PPN)

NILAI NILAI MAX PJ CATATAN R D

0 10 https://docs.google.com/document/d/1OYL_Gz_zbmICfxzqdXVfxAYuRaDoh-L_/edit?usp=share_link&o

0 10 https://drive.google.com/file/d/1xQKGF3YfB3zFCnm9tOE00n3YnqkJ6Cpu/view?usp=share_link
https://docs.google.com/document/d/1UAp96Eie2wAo

5 10
5 10 yg ada hanya RPK 2023

e-kohort :
https://ekohort.kemkes.go.id
/administrator/login/
User : pkmlebakgedong
yg ada: bukti pencatatan passord : 123456
5 10 dan pelaporan program https://drive.google.com/file/d/1MWTVvrKfJUvJbUSGbt1gspJJ3HNrtSCs/view?usp=share_link
stunting EPPGBM :
https://sigiziterpadu.kemkes.
go.id/login_sisfo/ User :
pkmlebakgedong Password :
pkmlebakgedong

10 10
10 10

5 10 no 2 belum di print
https://drive.google.com/file/d/1dZV7MLmcZ https://drive.google.com/file/
10 10 Y4gez6xc-lk6pbgxzc9LzwP/view?

0 10

5 10 di fotokopi dari RPK ukm

( di EP 2)

5 10 SK kepala dinas belum ada

SK indikator dan target

pencapaian pelayanan UKM
5 10 di fc dari 4.1.1 ep 1. point 2
blm ada

no 1 tdk ada. no 3 blm

5 10
diprint, no 4 tdk ada
5 10 baru ada no. 2

5 10 baru ada no 7 dan 8

5 10 Ada RUK imunisasi

Ada Drpk imunisasi,

0 10 dokumentasi kegiatan, dan
monitoring tiap bulan tapi
Belum di print
5 10 Blm ada sk dan sop

5 10 yg blm: analisis kesenjangan

thd target kinerja
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
0 10
10 10 point 1 blm ttd kapus, poin
2 lengkapi capaian target
5 10 tahun sebelumnya bisa
ambil dari data thn
2021.point 3

5 10 yg ada hanya no 1
 5 10 no 2. bukti koordinasi isi
foto, daftar hadir,

10 10 no 1 blm difotokopi

5 10 poin 1 blm ada

5 10 tolong dilengkapi, baru ada

point 1c, dan 2

bukti belum lengkap,

5 10 register posbindu

205 340 60.29%

O W S

https://docs.google.com/document/d/15KOCYaA9ON-2q071jjM_Qa7GbaNEXklf/edit?usp=share_link&ouid=108316331246958869895&rtpof=true&sd=true
Self Assasment
Puskesmas:
Kab /Kota :

Tahun 2022

BAB V. PENINGK

STANDAR KRITERIA NO URUT ELEMEN PENILAIAN DATA DAN

mutu menetapkan tim EP 1 tanggung jawab untuk peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI INFORMASI
dilaksanakan
secara dan program yang
Tim mutumemenuhi persyaratan
menyusun kompetensi yang
dan memperbaharui dilengkapi
program denganmutu
peningkatan uraian tugasberkala,
secara masing-masing
EP 2
mengimplementasikan, mengawasi dan melakukan upaya perbaikan mutu
Program berkesinambungan mutu dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor (D,W)
ep 3 Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, TL dan upaya perbaikan berkesinambungan
(D,W)
EP 4 terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen
keselamatan risiko, dankebijakan
Terdapat program tentang
PPI (DOW) prioritas peningkatan mutu pelayanan, dan pencapaian sasaran
pasien EP.1
berkomitmen keselamatan pasien (R)
Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian indikator mutu dan sasaran keselamatan pasien
EP 2 (DW
Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu puskesmas berdasarkan hasil analisis
EP 3 capaian Indikator Mutu Puskesmas (DW)
EP 4 Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan staff yang terlibat dalam
perencanaan dan perbaikan mutu sesuai dengan peran masing-masing (DW)
infromasi yang EP.1 Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu menggunakan metode dan
menjadi bahan teknik statistik sesuai kebutuhan (DW)
EP 2 Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator sebagaiman diminta pada
pokok pikiran
Terdapat analisis
(DOW)
daya yang dilakukan melalui kaji banding seperti yang disebutkan dalam
5.2. Program EP 3 pokok pikiran dan hasilnya disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut
manajemen 5.2.1. Risiko perbaikan (DW
risiko digunakan EP 4 Dilakukan penyampaian informasi tentang kinerja mutu kepada masyarakat (D,W)
5.1.4.
dalamPeningkatan Terdapat bukti puskesmas telah membuat rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien
untuk mutu dicapai dan EP 1
melakukan penyelenggaraan dan telah diuji cobakan berdasarkan hasil capaian indikator mutu (DW)
dipertahankan
berbagai upayah EP 2 Terdapat bukti puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba
identifikasi, puskesmas perbaikan (DW)
analisa dan 5.2.2. Risiko Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan, dikomunikasikan serta disosialisasikan dan
terhadap EP 3 dijadikan laporan PMP (DW)
penatalaksanaa dalam
pengguna Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada Dinkes daerah Kab/Kota minimal 1
n risiko untuk penyelenggaraan EP 4 tahun Dilakukan
sekali (D,W)
layanan, 1.        identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi dalam area KMP, UKM, dan
mengurangi berbagai
keluarga , upaya EP 1 UKPP yang dituangkan dalam register risiko.
cedera, dan puskesmas
masyarakat,
mengurangi EP 2 Hasil identifikasi, analisis dan upaya untuk meminimalkan dan atau memitigasi resiko Yang
terhadap
petugas dan dapat
Program terjadi didokumentasikan
manajemen dalamberdasarkan
resiko disususn register resiko
analisis kejadian yang sdh terjadi dan hasil
risiko lain pengguna
lingkungan
terhadap layanan, keluarga, EP 1 identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi bagian terintegrasi dalam perencanaan
Dilakukan
keselamatan
diidentifikasi,
masyarakat, puskesmaspenatalaksanaan
(D,W) resiko berupa strategi reduksi dan mitigasi resiko dan pemantauan
dianalisis, dan EP 2 pelaksanaan tata laksana terkait kesehatan dan keselamatan kerja , sarana prasarana, dan
pasien, staf dan petugas, Dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan Dinkes daerah Kab/Kota serta
sasaran dilakukandan EP 3
infeksi (D,W)
dikomunikasikan kepada pemangku kepentingan tentang hasil program menejemen resiko,
lingkunga yang
penatalaksanaann Ada bukti puskesmas sudah melakukan dan menindaklanjuti failure mode effek analysis
pelayanan UKM telah diidentifikasi dan rencana tindak lanjut resiko yang sudah diidentifikasi (D,W)
ya EP 4 (analisis efek modus kegagalan)setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
serta dianalisis dan (D,W)
masyarakat ditindaklanjuti
5.3. Sasaran
Keselamatan
Pasien 5.3.1. Proses Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur daignostik tindakan, pemberian
diterapkan identifikasi
5.3.2. Proses pasien
dilakukan dengan EP 1
untuk
obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
dalam upaya benar ditetapkanprosedur
Dilakukan (DOW) tepat identifikasi pada kondisi khusus seperti disebutkan pada pokok
Keselamatan meningkatkan EP 2 pikiran (DOW)
Pasien efektifitas EP 1 Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca ulang oleh penerima perintah
komunikasi Pelaporan kondisi pasien, dan pelaporan
perintah nilai
(DW)kritis hasil pemeriksaan laboratorium ditulis
5.3.3. Prosesdalam serta dikonfirmasi oleh pemberi
lengkap, dibaca ulang oleh penerima pasien, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan
pemberian
untuk EP 2
asuhan ditetapkan sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis
meningkatkan Proses komunikasilab
hasil pemeriksaan serah terima pasien
dilaporkan (DOWS) yang memuat hal-hal kritikal dilakukan secara
5.3.4.
dan Proses
dilaksanakan EP 3 konsistendaftar
sesuaiobat
dengan
keamanan Disusun yangprosedur, metoda,dan
perlu diwaspadai danobat
menggunakan
dengan namaformatau
yang dibakukan
rupa (DOWS)
mirip serta
untuk
terhadap obat- Ep 1 dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
memastikan
obat yang perlu tepat rupa mirippengawasan
Dilakukan sesuai dengan dankebijakan dan prosedur
pengendalian yang obat-obatan
penggunaan disusun (DOW) psikotropika/narkotika
pasien,
diwaspadaitepat Ep 2
dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert) (DW)
prosedur,
ditetapkan dantepat Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan
sisi pada pasien EP 1
dilaksanakan yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (OW)
yang Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan prosedur telah
5.4.1.menjalani
Dilakukan EP 2 dilakukan dengan benar (DOW)
operasi/tindakan
5.3.5. Proses
pelaporan, Dilakukan time-out sebelum opersasi/tindakan medis, untuk memastikan semua pertanyaan
5.4. Puskesmas untuk
medis ditetapkan EP 3
mengurangi
dokumentasi, sudah terjawab atau meluruskan kerancuan (DW)
menetapkan dan dilaksanakan
risiko pasien Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta
analisis, dan jatuh EP 1 dilakukan upaya untuk mengurangi risiko jatuh tersebut (ROWS)
sistem 5.4.2.
disusun Tenaga
penyusunan dan Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang
pelaporan kesehatan
dilaksanakan EP 2 diidentifikasi beresikojika
terjadi pasien jatuh (DOW)
insiden rencana Dilakukan pelaporan terjadi insiden sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada
pemberi
penyelesaianasuhan EP 1 tim keselamatan pasien yang disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
5.5. Program
keselamatan berperan
5.5.1. penting
Regulasi
pencegahan dan masalah, upaya terhadap insiden
Dilakukan (DW)
pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis,
pasien dan dalam
dan program EP 2
pengembangan perbaikan,
pengendalian memperbaiki
pencegahan
dan
dan
dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan
Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak mendukung budaya
infeksi
budaya pencegahan
5.5.2. Dilakukan EP 1
prilaku dalam
pengendalian
insiden keselamatan/tidak dapat diterima dan upaya perbaikannya (DOW)
dilaksanakan
keselamatan identifikasi
pemberian risiko- Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada semua tenaga kesehatan
untuk
infeksi
risiko Puskesmas EP 2
keselamatan
5.5.3. infeksi pemberi asuhan. (DW)
pelayanan
dilaksanakan
pasien
mengurangi yangoleh EP 1
risiko Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI secara komprehensif dalam
mencegah dan dalammencerminkan
seluruh karyawan
infeksi yang
meminimalkan penyelenggaraan penyelenggaraan pelayanan di puskesmas (RDO)
budaya
puskesmas mutu dan EP 2
secara Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program PPI dengan
terjadinya terkait
pelayanandengansebagai menggunakan indikator yang ditetapkan (DW)
budaya
komprehensif Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
infeksi terkait pelayanan
dasar
untuk untuk
mencegah EP 1
dengan kesehatan
menyusun perlua
dan Puskesmas
Disusun dan(OW)
dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
pelayanan dan
melaksanakan dan EP 2 penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan dipastikan kesetersediaan a sampai g di dalam
menerapkan
meminimalkan
kesehatan mengimplementa
5.5.4. Kebersihan
strategi untuk pokok pikiran
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip kewaspadaan standar sesuai pokok
EP 1
sikan
tangan program
mengurangiditerapkan pikiran huruf a sampai i sesuai prosedur yang ditetapkan (DOW)
PPI, untuk Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai h yang dilaksanakan pihak ketiga,
untuk
risiko-risiko EP 2 puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai
5.5.5. Dilakukan
mengurangi
menurunkan
tersebut risiko Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh karyawan
upaya
infeksiinfeksi
risiko baik bagiyang EP 1 puskesmas, pasien dan keluarga pasien (DW)
pencegahan
pasien,dengan
terkait petugas, EP 2 Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di tempat pelayanan (DO)
penularan infeksi
keluarga pasien,
pelayanan Dilakukan
masyarakat, dan EP 3
dengan
kesehatan Dilakukan identifikasi
evaluasi danpenyakit infeksiterhadap
tindak lanjut yang ditularkan melalui
pelaksanaan tarnsmisitangan
kebersihan airbone(DW)
dan prosedur
penerapan atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta upaya
lingkungan
5.5.6. Ditetapkan EP 1 pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airbone dengan pemakaian APD, penataan
kewaspadaan
dan dilakukan Dilakukan evaluasi
ruang periksa, dan tindak
penempatan lanjutmaupun
pasien, terhadaptransfer
hasil pemantauan
pasien, sesuaiterhadap
denganpelaksanaan
regulasi yang
berdasar
proses transmisi EP 2
untuk penataan ruang
disusun (DOW) periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, transfer pasien untuk
dalam
menanganiproses mencegah transmisi infeksi
Dilakukan identifikasi (DOW) terjadinya outbreak infeksi baik yang terjadi di puskesmas
kemungkinan
penyelenggaraan EP 1
outbreak infeksi atauterjadi
Jika wilayah kerja puskesmas
outbreak (DW) penanggulangan sesuai dengan kebijakan, panduan,
infeksi, dilakukan
pelayanan pasien
baik di puskesmas EP 2 protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
yang di
atau dapat
wilayah terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun (DW)
kerja puskesmas
 BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)

DOKUMEN REGULASI NILAI

SK Tim Mutu dan urtugnya 10
SK dan KAK Program peningkatan mutu 10
DAUN pertemuan dengan LP dan LS yang membahas program mutu 0
Monitoring evaluasi dan RTL (PDCA) program peningkatan mutu, KP, MR dan PPI 0
SK Indikator mutu prioritas, Indikator mutu Unit Pelayanan dan Indikator Keselamatan Pasien 10
Form monitoring Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien 0
form PDCA hasil pengukuran indikator mutu 0
Dokumentasi workshop peningkatan pengetahuan staff 0
Form monitoring Indikator Mutu5x44 0
Validasi dari hasil pengumpulan indikator 0
Dokumentasi Kaji banding dan analisa hasilnya 0
DAUN pertemuan dengan LP dan LS yang membahas program mutu 10
Rencana kerja Program Mutu dan Keselamatan Pasien 10
Hasil kerja program mutu dan keselamatan pasien d monitoring, evaluasi, analisa, dan ditindaklanjuti secara berkala 10
DAUN kegiatan sosialisasi hasil kerja program mutu dan keselamatan pasien dalam Rapat tinjauan manajemen 0
Bukti pelaporan dan konsultasi ke Dinas Kesehatan (DAUN) 0
Register Resiko yang memuat identifikasi dan analisis resiko yang sudah terjadi 10
Upaya meminimakan resiko tertuang dalam register resiko 0
program manajemen resiko tertuang dalam RUK 0
Strategi reduksi dan mitigasi resiko 0
Bukti pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinkes kota tentang hasil program Manajemen Resiko 0
Dokumen FMEA yang dilakukan 1 tahun sekali 0
Sop identifikasi pasien, form monitoring identifikasi pasien, dokumentasi kegiatan 0
SOP tepat identifikasi pada kondisi khusus dan bukti pelaksanaannya 0
Form SBAR, dokumentasi kegiatan 0
SOP pelaporan nilai kritis, dokumentasi pelaksanaannya 10
10
SK, SOP tentang pengelolaan dan penyimpanan obat LASA, Daftar obat LASA, 10
SK dan SOP tentang pengelolaan obat high alert, Bukti pengawasan dan pengendalian obat high alert 10
Sop penandaan sisi operasi, dokumentasi pada RM 5
Bukti verifikasi sebelum dilakukan tindakan medis (bisa di RM, bisa berupa formulir) 5
Formulir dan bukti dilakukan time-out sebelum melakukan tindakan medis 0
SOP penapisan pasien dengan resiko jatuh, form penapisan pasien resiko jatuh, dokumentasi upaya pengurangan resiko jatuh 10
Form ceklis monitoring terhadap situasi dan lokasi yang beresiko menyebabkan pasien jatuh 0
Form pelaporan insiden keselamatan pasien, pelaporan ke website mutu.fasyankes.go.id 10
Bukti pelaporan kepada KNKP dan Kemenkes jika ada insiden 10
5
5
Dokumen Perencanaan Program PPI di Puskesmas; Bukti Pelaksanaan Program PPI di Puskesmas; Dokumen Bukti Monev dan RTL Program 10
PPI
Evaluasi dari skedul (jadwal) kegiatan; Laporan Hasil Audit PPI dibuat setiap bulan oleh Tim PPI Puskesmas; Laporan Surveilance dibuat setiap 5
bulan; Pelaporan penerapan program PPI kepada Kepala Puskesmas
Format ICRA (Infection Control Risk Assesment) 0
Regulasi
POA (SK tentang penerapan kewaspadaan standar; KAK Program PPI;SOP Kebersihan tangan; SOP Penggunaan APD; SOP Penyuntikan 10
yang aman; SOP Penggunaan Peralatan Pasien; SOP Pengendalian Kesehatan Lingkungan; SOP Penanganan Limbah Infeksius dan Non 5
Infeksius;
KoordinatorSOP Pemrosesan
atau peralatan
TIM PPI dalam pasienregulasi,
menyusun dan penatalaksanaan
wajib mengaculinen dan laundry;
Pedoman SOP Kesehatan
Pencegahan karyawan/perlindungan
dan Pengendalian petugas
Infeksi di FKTP dan Pedoman
kesehatan;
Tersedia SOP
DokumenPenempatan
(SOP Pasien;
Kebersihan SOP hygiene
Tangan, respirasi/etika
Tersedia batuk;
Banner/Poster/LeafletSOP Tertusuk
tentang Jarum)
Edukasi kebersihan tangan, Instrumen Audit Kepatuhan 5
PPI lainnya yang dikeluarkan oleh Kemenkes RI serta harus sesuai dengan pelaksanaan kegiatan yang dilakukan di Puskesmas
Kebersihan Tangan, Instrumen Monitoring Kelengkapan Fasilitas Kebersihan Cuci Tangan, Bukti Pelaksanaan Edukasi Kebersihan Tangan yang 10
dilakukan di Puskesmas
Wastafel, Sabun dan wilayah
Cuci Tangan, handukkerja Puskesmas,
kertas, Bukti Hasil Audit
cairan antibakterial, Kepatuhan
fasilitas Kebersihan
cuci tangan Tangan)
bersih, ada tempat sampah, handrub, poster 10
Instrumen Penilaian Kebersihan Tangan Lima Momen, Instrumen Monitoring Kelengkapan Fasilitas Kebersihan Tangan 5
Bukti Identifikasi Penyakit Infeksi terutama saat penerimaan pasien di Puskesmas; Alur Penatalaksanaan Pasien Infeksius (SOP Triase new 5
normal); Bukti dan
Bukti evaluasi Monitoring dan Tindak
tindak lanjut Lanjut
terhadap hasildari Pemantauan
pemantauan Pencegahan
terhadap Transmisi
pelaksanaan Infeksi ruang periksa, penggunaan APD, penempatan
penataaan 5
pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi
Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas 0
Bukti Penatalaksanaan Kejadian Outbreak Infeksi; Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut dari Penanggulangan Kejadian Outbreak infeksi. 0
TOTAL 385
NILAI MAX Pj CATATAN
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10 REGISTER RESIKO https://docs.google.com/document/d/1UxMT7S6FZ4XpGz1jBUOPhhJgYOKgons8/edit?usp=share_link&ouid=10315744576473991
10 IDENTIFIKASI RESIKO https://docs.google.com/document/d/1rFYmDUuATwMLNK8wbvkJjWW1eSJJlhhA/edit?usp=share_link&ouid=1031574457647399
10 PEDOMAN RESIKO https://docs.google.com/document/d/1gVlYDErxFUJJVge5NymJ_rM8B8PkTuRe/edit?usp=share_link&ouid=103157445764739912
10 https://docs.google.com/document/d/1QDl0QryrAiEMBqnes2U5nQB7ZHG3qYmv/edit?usp=share_link&ouid=1031574457647399
10
10
10
10
10
10
10
10
10 https://docs.google.com/document/d/1OXJbRGqOwwsMfdT7K8IArlccICxJ0GcB/edit?usp=share_link&ouid=1031574457647399120
https://docs.google.com/document/d/1xWtAIbCEQJg2gNcPKip5ie9WY2iaM3LP/edit?usp
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10 https://docs.google.com/document/d/1SMDJSTUz4d8TaFdTwu8cMgSWdgtzAYFU/edit?usp=share_link&ouid=1031574457647399
10
10
10
10
10
10
10
10
510 75.49%
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO BAB TOTAL SKOR SKOR MAKSIMUM E.P

BAB I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN

1 PUSKESMAS (KMP) 1040

2 BAB II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) 960

BAB III. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN

PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN
3 KEFARMASIAN 420

4 BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN) 340

5 BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP) 510

SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 3270

CAPAIAN Puskesmas
BAB

CAPAIAN