Machine Translated by Google

TINJAUAN
publish: 02 November 2021 doi:
10.3389/fcvm.2021.716319

Manajemen Pasien Rawat Jalan

Dengan Angina Tanpa Obstruktif
Arteri Koroner: Bagaimana Datang ke a
Diagnosis dan Terapi yang Tepat
1 Joan G.Meeder, Mariëlle J. Hartzema-Meijer 2 , Tijn PJ Jansen2 , Regina E. Konst 2
,
Peter Damman2 dan Suzette E. Elias-Smale2 *
1 2
Departemen Kardiologi, VieCuri Medical Center, Venlo, Belanda, Departemen Kardiologi, Universitas Radboud
Pusat Medis, Nijmegen, Belanda

Dua pertiga wanita dan sepertiga pria yang menjalani angiografi koroner yang diindikasikan
secara klinis untuk angina stabil, tidak memiliki penyakit arteri koroner obstruktif (CAD).
Diedit oleh:
Disfungsi vaskular koroner adalah penyebab utama angina yang sangat lazim pada pasien
Tim van de Hoef, yang disebut “Angina with No Obstructive Coronary Arteries (ANOCA)” ini, terutama pada
Medis Akademik
wanita paruh baya. Disfungsi vaskular koroner meliputi berbagai endotipe, yaitu spasme
Tengah, Belanda
koroner epikardial dan mikrovaskular, gangguan vasodilatasi, dan peningkatan resistensi
Diperiksa oleh:
Anastasia Susie Mihailidou, mikrovaskular. Pasien ANOCA, terutama yang memiliki disfungsi vaskular koroner,
Kesehatan Lokal Sydney Utara memiliki prognosis kardiovaskular yang merugikan, fungsi fisik yang buruk, dan penurunan
Distrik, Australia
Jan Puncak,
kualitas hidup. Karena tes deteksi iskemia standar dan angiogram koroner tidak dirancang
Kedokteran Universitas Amsterdam untuk mendiagnosa disfungsi vaskular koroner, penyakit jantung iskemik ini sering
Tengah, Belanda
terabaikan dan karenanya tidak diobati. Tetapi diagnosis yang memadai sangat penting,
*Korespondensi:
sehingga pengobatan dapat dimulai untuk mengurangi gejala, mengurangi biaya perawatan
Suzette E. Elias-Smale
Suzette.Elias-Smale@Radboudumc.nl kesehatan, dan meningkatkan kualitas hidup serta prognosis kardiovaskular. Tujuan dari
tinjauan ini adalah untuk memberikan gambaran kontemporer tentang ANOCA dengan
Bagian khusus:
fokus pada disfungsi vaskular koroner. Kami akan memberikan kemungkinan pemeriksaan
Artikel ini dikirim ke
Jenis Kelamin dan Jenis Kelamin dalam Kardiovaskular pasien yang dicurigai mengalami disfungsi vaskular koroner dalam pengaturan klinis rawat
Kedokteran, jalan, berdasarkan wawasan ilmiah terbaru dan dokumen konsensus internasional. Kami
bagian dari jurnal
Perbatasan dalam Kedokteran Kardiovaskular
akan membahas nilai pengujian deteksi iskemia, dan metode non-invasif dan invasif untuk
mendiagnosis disfungsi vaskular koroner. Selanjutnya, kita akan masuk ke pilihan terapi
Diterima: 28 Mei 2021
Diterima: 22 September 2021 farmakologis dan non-farmakologis termasuk rejimen anti angina dan intervensi gaya hidup.
Diterbitkan: 02 November 2021
Kata kunci: disfungsi vaskular koroner, angina pektoris, ANOCA, INOCA, mikrovaskular, vasospasme, gangguan vasomotor
Kutipan:
Meeder JG, Hartzema-Meijer MJ,
Jansen TPJ, Konst RE, Damman P and
Elias-Smale SE (2021) Manajemen Rawat
Jalan Pasien Dengan Angina Tanpa Arteri
PERKENALAN
Koroner Obstruktif: Cara Mencapai
Diagnosis dan Terapi yang Tepat.
Angina pektoris mempengaruhi lebih dari 100 juta orang di seluruh dunia, dan
merupakan gejala yang paling umum dari iskemia miokard (1). Dua pertiga wanita dan
Depan. Kardiovaskular. Dengan. 8:716319. sepertiga pria yang menjalani angiogram koroner (CAG) untuk gejala iskemia jantung
dua: 10.3389/fcvm.2021.716319 tidak memiliki penyakit arteri koroner obstruktif (CAD) (2-6). Sebagian besar (59-89%) dari ini diseb

Perbatasan dalam Kedokteran Kardiovaskular | www.frontiersin.org 1 Nopember 2021 | Jilid 8 | Pasal 716319
Machine Translated by Google
Meeder dkk.
Tidak ada pasien Arteri Koroner Obstruktif), gejalanya disebabkan
oleh disfungsi vaskular koroner (7, 8), yang terdiri dari
vasospasme epikardial dan/atau disfungsi mikrovaskular koroner
(CMD) yang mencakup spasme koroner mikrovaskular,
peningkatan resistensi mikrovaskular dan/atau penurunan
kapasitas vasodilatasi sebagaimana diukur oleh cadangan aliran
koroner (CFR) (9, 10). Kondisi ini lebih sering terjadi pada wanita
dibandingkan pria. Sebuah studi baru-baru ini pada 1.379 pasien
dengan ANOCA menunjukkan disfungsi arteri koroner pada 70%
wanita vs 43% pria (8). Wanita lebih cenderung mengalami
disfungsi vaskular koroner tanpa riwayat CAD obstruktif,
sedangkan pria dengan kondisi ini lebih cenderung memiliki
riwayat revaskularisasi koroner (11). Karena tes diagnostik
standar untuk gejala angina ditujukan untuk mengevaluasi CAD
obstruktif, disfungsi vaskular koroner sering terabaikan. Bukti
yang diperoleh menunjukkan bahwa disfungsi vaskular koroner
dapat didiagnosis dengan tepat dengan teknik seperti tes
vasomotor koroner invasif dan bahwa pengobatan berdasarkan
hasil tes tersebut mengarah pada pengurangan gejala dan
peningkatan kualitas hidup (12) . Tinjauan ini dimaksudkan untuk
memberikan tip dan trik untuk mengenali, mendiagnosis, dan
merawat pasien dengan (dugaan) disfungsi vaskular koroner secara memadai dalam pengaturan klinis rawat jalan.
MENGAPA PENTING UNTUK
MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN
DISFUNGSI VASKULAR KORONER?
Pasien dengan gejala dan tanda sugestif iskemia miokard tanpa
CAD obstruktif memiliki peningkatan risiko kardiovaskular
dibandingkan dengan orang tanpa gejala angina. Pada 917
pasien wanita dengan nyeri dada, titik akhir gabungan dari infark
miokard atau kematian kardiovaskular setelah 10 tahun masa
tindak lanjut terjadi pada 6,7% wanita tanpa penyakit arteri
koroner, 12,8% wanita dengan CAD non-obstruktif, dan 25,9%
wanita. dengan CAD obstruktif, masing-masing (13). Sebuah
meta-analisis lebih dari 35.000 pasien dengan ANOCA
menegaskan peningkatan risiko infark miokard dan kematian.
Prognosis yang lebih buruk terlihat pada pasien dengan iskemia
terbukti vs tidak ada iskemia dan pasien dengan penyakit koroner
non-obstruktif vs koroner "normal" (14). Pasien dengan disfungsi
vaskular koroner yang terbukti juga memiliki peningkatan risiko
infark miokard, infark serebral, gagal jantung, dan kematian
(kardiovaskular) (15, 16). Selain prognosis kardiovaskular yang
lebih buruk, penyakit ini sering dikaitkan dengan gejala yang
terus-menerus, menyebabkan pemeriksaan diagnostik berulang
yang tidak perlu yang menargetkan CAD obstruktif, kunjungan
pertolongan pertama, perawatan di rumah sakit, penurunan kualitas hidup,
Ada beberapa pilihan pengobatan untuk disfungsi vaskular
koroner. Sebuah percobaan acak baru-baru ini yang terdiri dari
150 pasien ANOCA, Terapi Medis Berstratifikasi Menggunakan
Pengujian Fungsi Koroner Invasif dalam percobaan Angina
(CorMiCa), menunjukkan bahwa pengobatan yang ditargetkan
setelah demonstrasi disfungsi vaskular koroner secara signifikan
mengurangi keluhan angina dan meningkatkan kualitas hidup
(12) . Pilihan pengobatan fokus pada peringanan gejala, peningkatan Microvascular
Perbatasan dalam Kedokteran Kardiovaskular | www.frontiersin.org
ANOCA: Manajemen Rawat Jalan
dan prognosis. Oleh karena itu, pengenalan penyakit ini secara tepat waktu, dan
dengan demikian dimulainya pengobatan, sangat penting.
KORONER DASAR
PATOFISIOLOGI
Mikrosirkulasi koroner adalah sistem adaptif yang mengatur
perfusi miokard (18). Sementara koroner epikardial (diameter >
400µm) bertindak sebagai pembuluh transportasi, arteriol pra
dan arteriol dalam mikrosirkulasi koroner terutama menentukan
resistensi. Autoregulasi resistensi ini memungkinkan untuk
mempertahankan aliran darah yang konstan pada berbagai
tekanan perfusi koroner, memberikan oksigen dan nutrisi ke
jaringan dan membuang produk limbah. Beberapa mekanisme
berperan dalam autoregulasi ini, yaitu: regulasi miogenik oleh
sel otot polos vaskular, kontrol metabolik oleh metabolit dari sel
miokard yang berdekatan, fungsi endotel yang responsif terhadap
perubahan ketegangan dinding vaskular, persarafan otonom,
dan sirkulasi hormon termasuk faktor relaksasi yang bergantung
pada endotelium seperti oksida nitrat (NO) dan prostaglandin
(18, 19) dan agen vasokonstriktor seperti histamin, norepinefrin,
dan serotonin (20).
Disfungsi vaskular koroner dapat disebabkan oleh kelainan
fungsional dan struktural. Kelainan fungsional termasuk patologi
terkait endotel dan non-endotel (21).
Fungsi endotel dapat diuji dengan mengevaluasi respon arteri
koroner terhadap asetilkolin. Jika vasodilatasi koroner terjadi
setelah pemberian asetilkolin, ini menandakan endotel berfungsi
dengan baik. Ketika vasokonstriksi terjadi, itu menunjukkan
disfungsi endotel. Yang terakhir ini sering ditemukan pada fase
awal aterosklerosis (18, 22). Kelainan fungsional yang dimediasi
non-endotel berhubungan dengan penurunan waktu diastolik,
peningkatan tekanan intramyocardial, peningkatan tekanan
intracavitary, dan/atau edema jaringan. Abnormalitas struktural
meliputi remodeling mikrovaskular pada arteriol (penebalan
intim, proliferasi sel otot polos, dan fibrosis perivaskular) dan
penurunan densitas kapiler yang mengakibatkan peningkatan
resistensi mikrovaskular. Hal ini ditemukan, antara lain, pada
hipertrofi ventrikel kiri, kelebihan kalsium, dan amiloidosis (21).
Secara umum. disfungsi apa pun yang didasarkan pada kelainan
fungsional dan/atau struktural yang dimediasi non-endotel dari
mikrosirkulasi koroner dapat ditunjukkan dengan pengukuran
CFR dan resistensi mikrovaskular.
PRESENTASI KLINIS
Disfungsi vaskular koroner meliputi CMD dan/atau spasme
epikardial.
Karena kedua
dan penurunan kondisi persalinan
partisipasi tersebut mungkin berbeda
(4, 14 , 17 ).
dalam hal gejala klinis dan faktor risiko, bagian berikut akan
membedakan keduanya jika relevan.
Gejala Angina
pektoris merupakan gejala penting disfungsi vaskular koroner.
Setara angina seperti dispnea saat aktivitas dan kelelahan juga
bisa menjadi ekspresi dari kondisi ini.
profil risiko kardiovaskular,
angina (MVA)—karena
kualitas hidup,
CMD—sulit untuk dilakukan
2 Nopember 2021 | Jilid 8 | Pasal 716319
Machine Translated by Google
Meeder dkk.
TABEL 1 | Faktor risiko non-klasik dan pemicu berperan dalam ANOCA.
Faktor risiko non-klasik untuk CMD Pemicu kejang epicardial
(premenopause) migrain Alkohol (terutama penarikan)
Penyakit rematik Merokok
Penyakit radang usus Hiperventilasi
Pre-eklampsia/sindrom HELLP Tekanan mental
Hipertensi gestasional dan diabetes Penggunaan narkoba (kokain, amfetamin)
Abortus spontan berulang Reaksi alergi
Status menopause Paparan dingin
Agen vasokonstriktor
(misalnya, propranolol, obat anti migrain)
Kemoterapi
membedakan dari angina klasik karena CAD obstruktif karena
keduanya sering berhubungan dengan olahraga. MVA lebih mungkin
terjadi jika angina berlanjut setelah penghentian latihan, dimulai
setelah latihan dan/atau memiliki respon terbatas terhadap pemberian
nitrogliserin (23). Selain itu, MVA lebih sering dipicu oleh jantung
berdebar atau tekanan mental (24). Intensitas gejala dapat bervariasi
dari waktu ke waktu dan bisa sangat parah sehingga pasien terbatas
dalam aktivitas kehidupan sehari-hari. Angina saat istirahat sering terjadi reflux,
Hal ini kemungkinan karena komponen vasospastik dari disfungsi
vaskular koroner (26). Angina vasospastik murni (Prinzmetal)
biasanya terjadi saat istirahat, terutama pada malam hari dan/atau
dini hari. Namun, gejala terkait olahraga juga bisa disebabkan oleh vasospasme
Berdasarkan gejala saja, umumnya tidak mungkin membuat
perbedaan yang baik antara disfungsi vaskular koroner dan CAD
obstruktif. Dalam praktik klinis, obstruksi yang signifikan harus
disingkirkan dengan CAG atau pemindaian tomografi koroner (CT).
Faktor Risiko
Disfungsi Mikrovaskular Koroner Faktor risiko
kardiovaskular klasik seperti usia, hipertensi, diabetes, merokok,
dan terutama dislipidemia dan obesitas juga terlibat dalam CMD (29).
Namun faktor risiko tersebut hanya menjelaskan sebagian dari
terjadinya penyakit ini (30). Faktor risiko spesifik untuk CMD (Tabel
1) termasuk migrain (premenopause), penyakit rematik atau penyakit
radang usus (31-33). Faktor risiko khusus wanita, seperti pre-
eklampsia, Hemolysis Elevated Liver enzyme dan sindrom Low
Platelet (HELLP), hipertensi gestasional dan diabetes, aborsi spontan
berulang, dan status menopause, juga dapat berperan (34) . Oleh
karena itu, penting untuk tidak hanya berkonsentrasi pada faktor
risiko klasik, tetapi juga pada migrain, penyakit radang, dan faktor
risiko khusus wanita saat menanyakan riwayat kesehatannya kepada
pasien.
Vasospasme Epikardial
Kecuali merokok, faktor risiko klasik seperti hipertensi, dislipidemia,
dan diabetes tidak secara jelas berhubungan dengan angina
vasospastik. Merokok bukan hanya merupakan faktor risiko tetapi
juga dapat memicu serangan vasospasme (9). Episode angina juga
dapat dipicu oleh (penarikan) alkohol, hiperventilasi, tekanan mental
dan kerepotan sehari-hari, penggunaan obat perangsang (misalnya,
Perbatasan dalam Kedokteran Kardiovaskular | www.frontiersin.org
ANOCA: Manajemen Rawat Jalan
kokain, amfetamin), reaksi alergi, paparan dingin (9, 35-39) dan obat
vasokonstriktor (misalnya, propranolol, obat anti migrain) dan
kemoterapi (Tabel 1) ( 39-41 ). Angina vasospastik kemungkinan
terkait dengan kondisi vasospastik lainnya seperti migrain dan
fenomena Raynaud (42, 43).
DIAGNOSIS VASKULAR KORONER
PENYELEWENGAN FUNGSI
Dalam pemeriksaan diagnostik angina (setara), pada pasien dengan
dan tanpa riwayat CAD obstruktif, CAD obstruktif sebagai penyebab
gejala harus disingkirkan oleh CT koroner atau CAG sebelum
mempertimbangkan disfungsi vaskular koroner. Pertimbangan juga
harus diberikan untuk kemungkinan diagnosis alternatif.
Diagnosis Alternatif Nyeri dada
tanpa CAD obstruktif dapat disebabkan oleh kondisi lain selain
disfungsi vaskular koroner. Diagnosis banding dapat dibagi menjadi
tiga kelompok: (1) non-jantung, (2) non-iskemik jantung, dan (3)
iskemik jantung (44, 45). Ada banyak penyebab nyeri dada non-
jantung, termasuk penyebab gastrointestinal seperti gastroesophageal
selain gangguan
keluhan terkait
paru olahraga (25). keluhan muskuloskeletal seperti
seperti asma,
costochondritis, dan penyebab kejiwaan seperti gangguan kecemasan/
panik (46, 47 ) . Nyeri jantung non-iskemik dapat disebabkan oleh
perikarditis, peningkatan tekanan intraventrikular pada gagal jantung
sistolik(27,
atau28).
diastolik atau penyakit katup jantung atau perubahan
persepsi nyeri (nosisepsi) (48). Etiologi iskemik jantung termasuk,
selain disfungsi vaskular koroner, jembatan miokard (49). Hipertensi
patut mendapat perhatian khusus. Pasien hipertensi sering mengalami
nyeri dada meskipun tidak ada CAD obstruktif (50). Perawatan
tekanan darah yang ketat (ketegangan target 120/70 mmHg) sering
memperbaiki gejala nyeri dada dan/atau dispnea saat aktivitas.
KRITERIA DIAGNOSTIK KORONER
DISFUNGSI VASKULAR (CMD DAN
SPASM EPICARDIAL)
Pada tahun 2017, kriteria diagnostik untuk kejang epicardial
diterbitkan oleh kelompok studi International Coronary Vasomotor
Disorders (COVADIS) (Tabel 2) (9).
Pada tahun 2018, kelompok ini menyusun kriteria diagnostik
untuk CMD (Tabel 3) (10).
NILAI ISKEMIA NON-INVASIF
DETEKSI
Jika 3 dari 4 kriteria COVADIS terpenuhi (Tabel 3), kemungkinan
diagnosis CMD. Jika semua kriteria terpenuhi, diagnosis pasti CMD
dapat ditegakkan. Standar emas untuk mendiagnosis disfungsi
vaskular koroner adalah tes vasomotor koroner invasif yang secara
komprehensif dapat menguji semua 4 endotipe fungsi vaskular
koroner: vasospasme koroner epikardial dan mikrovaskular,
3 Nopember 2021 | Jilid 8 | Pasal 716319
Machine Translated by Google
Meeder dkk. ANOCA: Manajemen Rawat Jalan

TABEL 2 | Kriteria diagnostik untuk kejang epicardial. saat ini, pemeriksaan diagnostik yang jelas masih kurang,
menurut pendapat kami, perlu dilakukan tes stres non-invasif
(1) Nitrate-responsive angina—selama episode spontan, dengan setidaknya satu dari
berikut ini:
pada pasien yang tes ini tidak dapat diakses, terutama pada
(a) Angina istirahat—khususnya antara malam dan dini hari
pasien dengan gejala terkait olahraga. Jika tes deteksi iskemia
(b) Variasi diurnal yang nyata dalam toleransi olahraga—berkurang pada pagi hari
ini positif, kecurigaan adanya disfungsi vaskular koroner
(c) Hiperventilasi dapat memicu episode
semakin kuat. Tes stres dapat menjadi tes latihan "sederhana"
(d) Penghambat saluran kalsium (tetapi bukan ÿ-blocker) menekan episode
dengan keuntungan bahwa upayanya bersifat fisiologis, dan tes
tersebut tersedia dan murah.
(2) Perubahan EKG iskemik transien —selama episode spontan, termasuk salah satu
dari yang berikut dalam setidaknya dua sadapan yang berdekatan:
(a) Elevasi segmen ST ÿ 0,1 mV (b)
DEMONSTRASI KORONER
Depresi segmen ST ÿ 0,1 mV

(c) Gelombang U negatif baru

(3) Spasme arteri koroner —didefinisikan sebagai oklusi arteri koroner total
atau subtotal sementara (>90% penyempitan) dengan angina dan iskemik
Perubahan EKG baik secara spontan atau sebagai respons terhadap stimulus provokatif
(biasanya asetilkolin, ergonovin, atau hiperventilasi)
TABEL 3 | Kriteria diagnostik untuk disfungsi mikrovaskular koroner (CMD).
DISFUNGSI VASKULAR
Seperti disebutkan di atas, standar emas untuk mendiagnosis
disfungsi vaskular koroner, tes vasomotor koroner invasif, saat
ini masih langka. Oleh karena itu, untuk manajemen klinis rawat
jalan, penting untuk mengetahui nilai alternatif non-invasif yang
dapat digunakan untuk mengevaluasi disfungsi vaskular koroner.

1. Gejala iskemia miokard Pilihan Diagnostik Non-invasif untuk Disfungsi

a) Angina usaha dan/atau istirahat
Vaskular Koroner CFR dapat diukur secara
b) setara Angina (yaitu, sesak napas)
non-invasif dengan berbagai teknik pencitraan. Semua metode
2. Tidak adanya CAD obstruktif (pengurangan diameter <50% atau FFR >0,80) dengan:
mengevaluasi aliran koroner (kecepatan) atau perfusi selama
hiperemia menggunakan adenosin vs istirahat.
a) CTA koroner
Cardiac Positron Emission Tomography (PET), teknik
b) Angiografi koroner invasif
pencitraan radionuklida, dianggap sebagai metode yang paling
3. Bukti objektif iskemia miokard
a) Perubahan EKG iskemik selama episode nyeri dada
dapat diandalkan dengan menggunakan pelacak 15O-air, 13N-
amonia, atau 82rubidium (53). Telah divalidasi dengan baik untuk
b) Nyeri dada akibat stres dan/atau perubahan EKG iskemik pada
kuantifikasi aliran darah miokard regional (MBF) dan CFR yang
ada atau tidaknya perfusi miokard abnormal sementara/reversibel
akurat dan dapat direproduksi dalam miokardium (54, 55). PET
dan/atau kelainan gerakan dinding
dianggap sebagai standar emas untuk penilaian CFR non-invasif
4. Bukti gangguan fungsi mikrovaskular koroner
a) Gangguan cadangan aliran koroner (nilai cut-off tergantung pada
dan berkorelasi baik dengan penilaian CFR invasif (56). CFR < 2
adalah diagnostik untuk iskemia dan dengan demikian CMD dan terkait deng
metodologi yang digunakan: ÿ2.0 dan ÿ2.5)
prognosis (53, 57). Meskipun demikian, PET tidak digunakan
b) Indeks resistensi mikrovaskular koroner abnormal (misalnya, IMR > 25) c) Spasme
secara luas karena beberapa keterbatasan utama, yaitu, biaya
mikrovaskular koroner, didefinisikan sebagai reproduksi gejala,
tinggi, kebutuhan siklotron di tempat saat menggunakan 15O-
pergeseran EKG iskemik tetapi tidak ada kejang epicardial selama pengujian asetilkolin.
air dan 13N-amonia, dan keterlibatan radiasi (58-60).
d) Fenomena aliran lambat koroner, didefinisikan sebagai hitungan TIMI frame >25
Dalam CMR, suatu teknik telah dikembangkan untuk
menentukan Indeks Cadangan Perfusi Miokard (MPRI).
Menggunakan media kontras (gadolinium), berdifusi dari
kapasitas vasodilatasi dan resistensi mikrovaskular. Seperti mikrovaskulatur ke dalam ruang interstisial, intensitas sinyal
yang terlihat pada Tabel 3, memiliki gejala tanpa CAD obstruktif perfusi ke atas dievaluasi dalam tekanan (diinduksi dengan
bersamaan dengan iskemia objektif mengarah ke kemungkinan adenosin) vs istirahat, rasionya adalah MPRI, yang dianggap
diagnosis CMD. Namun, "iskemia objektif" adalah konsep yang sebagai pengganti CFR ( 61 ). CMR lebih banyak tersedia
luas dalam kriteria, dan perlu dicatat bahwa beberapa penelitian daripada PET, lebih murah dan tidak melibatkan radiasi Namun,
telah menunjukkan tidak ada korelasi yang baik antara iskemia studi validasi MPRI lebih lanjut sehubungan dengan hasil tes
yang ditunjukkan dengan tes deteksi iskemia non-invasif [tes vasomotor koroner diperlukan sebelum teknik ini siap untuk digunakan seca
latihan, tekanan Cardiac Magnetic Resonance (CMR), Single- Dengan TransThoracic Doppler Echocardiography (TTDE),
Photon Emission Computed Tomography (SPECT), stress Coronary Flow Velocity Reserve (CFVR) dapat ditentukan pada
echocardiogram] dan disfungsi vaskular koroner yang ditentukan Left Anterior Descending Coronary (LAD). CFVR adalah rasio
secara invasif. Hal ini dapat dikaitkan dengan fakta bahwa kecepatan puncak pada hiperemia (menggunakan adenosin
disfungsi vaskular koroner menyebabkan pola iskemia non- sistemik) vs. kecepatan puncak saat istirahat di LAD dan
transmural yang heterogen, yang tidak terlihat sebagai defek pengganti untuk CFR. CFR < 2,5 dianggap diagnostik untuk CMD.
perfusi regional (51, 52). Ini memiliki implikasi penting bahwa Meskipun ekokardiografi sudah tersedia dan tidak mahal,
tes deteksi iskemia negatif tidak mengesampingkan disfungsi metode ini memiliki penerapan yang terbatas karena memerlukan
vaskular koroner. Saat ini, tes vasomotor koroner invasif keahlian dari ekokardiografer dan tidak semua pasien memiliki
jendela ultrasonografi
tersedia sangat terbatas, dan karena itu tidak dapat dilakukan pada sebagian besar pasien.yang sesuai (62, 63).
Meskipun

Perbatasan dalam Kedokteran Kardiovaskular | www.frontiersin.org 4 Nopember 2021 | Jilid 8 | Pasal 716319
Machine Translated by Google
Meeder dkk. ANOCA: Manajemen Rawat Jalan

PET, CMR dan TTDE memiliki rekomendasi ESC IIb arteri koroner kiri dengan pemantauan terus menerus
(yaitu, dapat dipertimbangkan) untuk mendeteksi disfungsi terhadap gejala dan 12-channel ElectroCardioGram (ECG).
vaskular koroner (64). Namun, metode yang dijelaskan Alternatif untuk asetilkolin adalah ergonovine, tetapi
hanya menilai CFR, yang mencerminkan hanya 1 dari 4 kurang efektif, terutama pada wanita (68). Tes asetilkolin,
endotipe disfungsi vaskular koroner. Meskipun penelitian seperti yang disebutkan dalam Tabel 2, 3, positif untuk
sedang dilakukan pada tindakan non-invasif resistensi kejang epikardial jika gejala yang dapat dikenali terjadi,
mikrovaskular, (65) saat ini, endotipe ini tidak dapat dinilai disertai dengan perubahan EKG iskemik dan pengurangan
secara non-invasif dalam praktik klinis. Selain itu, penyakit lumen koroner ÿ 90%: contoh uji asetilkolin positif untuk
vasospastik tidak dapat dievaluasi secara memadai dengan kejang epikardial dapat berupa diapresiasi pada Gambar
teknik non-invasif kontemporer seperti PET pressor dingin. 1. Jika ada gejala yang dapat dikenali dan perubahan EKG
Ia tidak dapat membedakan antara vasospasme epikardial iskemik, tetapi pengurangan lumen <90%, diagnosis
dan mikrovaskular dan, yang paling penting, tidak spasme mikrovaskular ditegakkan. Tes asetilkolin diakhiri
berkorelasi dengan baik dengan penilaian invasif dengan pemberian nitrogliserin untuk memastikan bahwa
vasospasme (15). Ini adalah batasan penting karena ada vasorelaksasi lengkap dari koroner dan pasien bebas dari keluhan
vasospasme adalah endotipe yang paling umum pada Menggunakan infus adenosin sistemik, cadangan aliran
pasien dengan disfungsi vaskular koroner, terjadi pada koroner (CFR) ditentukan, didefinisikan sebagai rasio
81-97% pasien yang didiagnosis dengan disfungsi vaskular antara aliran koroner hiperemik vs aliran istirahat. Hal ini
koroner, sementara CFR abnormal atau resistensi dapat dilakukan dengan termodilusi atau Doppler (56). CFR
mikrovaskular tanpa vasospasme hanya terjadi pada < 2 yang diukur secara invasif umumnya digunakan
sebagai
3-19% ( 52, 66, 67). Oleh karena itu, orang harus menyadari bahwa nilai batas
diagnosis untukvaskular
disfungsi deteksi iskemia
koroner pada
mudah CMD. Dasar dengan
terlewatkan
dari hal ini adalah temuan bahwa CFR < 2, diukur dengan
Tes Vasomotor Koroner Invasif Seperti disebutkan PET, terkait dengan prognosis kardiovaskular yang jelas
di atas, tes vasomotor koroner saat ini merupakan satu- lebih buruk (53, 57). CFR > 2,5 dianggap normal. Nilai CFR
satunya tes yang dapat mengevaluasi secara komprehensif antara 2 dan 2,5 membentuk area abu-abu. Pada sesi yang
semua endotipe disfungsi vaskular koroner. Selama CAG, sama, resistensi mikrovaskular diukur: jika termodilusi
CAD obstruktif dikesampingkan, setelah tes vasomotor dilakukan. digunakan, indeks resistensi mikrovaskular (IMR)
Untuk mengevaluasi vasospasme koroner, dosis ditentukan, jika evaluasi dilakukan dengan Doppler,
resistensi
asetilkolin (biasanya 2, 20, 100, dan 200 µg) asetilkolin diberikan dalam mikrovaskular hiperemik (HMR) ditentukan (69) . IMR 25 U u

GAMBAR 1 | Kejang epikardial dipicu oleh asetilkolin selama tes vasomotor koroner. Kasus seorang wanita 46 tahun dengan angina kronis yang parah. Pada 2 mcg asetilkolin, kejang
LAD yang parah terjadi bersamaan dengan angina berat dan elevasi ST pada EKG. ACH, Asetilkolin; EKG, elektrokardiogram.

Perbatasan dalam Kedokteran Kardiovaskular | www.frontiersin.org 5 Nopember 2021 | Jilid 8 | Pasal 716319
Machine Translated by Google
Meeder dkk. ANOCA: Manajemen Rawat Jalan

GAMBAR 2 | Kemungkinan algoritma diagnostik.

digunakan sebagai cut-off, dengan nilai di atas 25 menjadi ALGORITMA DIAGNOSTIK YANG DIUSULKAN
diagnostik untuk CMD (Tabel 3). Untuk HMR, 2,5 mmHg/cm/
s sering digunakan sebagai nilai batas untuk diagnosis Disfungsi vaskular koroner memainkan peran patogenik
penyakit mikrovaskular (57, 70). yang substansial di seluruh spektrum penyakit jantung
Seperti disebutkan dalam pendahuluan, pada sebagian iskemik termasuk pasien tanpa CAD obstruktif dan individu
besar pasien dengan ANOCA, disfungsi vaskular koroner dengan CAD obstruktif, serta mereka dengan angina yang
ditemukan pada tes vasomotor koroner invasif (59-89%) (7, menetap setelah rekanalisasi / revaskularisasi koroner yang
8). Sebagian besar pasien dengan disfungsi vaskular koroner berhasil secara anatomis. Lantas, apa yang harus dilakukan
memiliki tes asetilkolin abnormal (52, 66, 67). Selain itu, dalam praktik klinis dengan pasien yang diduga mengalami
pasien mungkin memiliki CFR abnormal atau resistensi disfungsi vaskular koroner? Dalam praktik klinis saat ini,
mikrovaskuler yang mungkin mempengaruhi prognosis (67). kami masih kekurangan pemeriksaan umum untuk pasien
Oleh karena itu, kami merekomendasikan bahwa pada semua dengan ANOCA. Pada Gambar 2, kami mengusulkan
pasien yang menjalani tes invasif, tes vasomotor koroner kemungkinan algoritma diagnostik. Pada pasien dengan
lengkap dengan pemberian asetilkolin dan adenosin harus dilakukan. (setara) yang berlangsung minimal 3 bulan, pertama-
angina
tama, CAD obstruktif sebagai penyebab gejala harus
disingkirkan dengan CT scan koroner atau CAG. Juga,
diagnosis alternatif harus dipertimbangkan, dan jika
KEAMANAN KORONER INVASIF memungkinkan, dikesampingkan. Jika tes vasomotor
koroner invasif tersedia, langkah selanjutnya adalah
UJI VASOMOTOR
melakukan tes tersebut. Kami mengusulkan untuk melakukan
Studi besar baru-baru ini menunjukkan bahwa tes vasomotor tes komprehensif menggunakan asetilkolin dan adenosin
koroner dapat dilakukan dengan aman. Risiko komplikasi untuk menyelidiki semua endotipe disfungsi vaskular
0-0,7% ditemukan untuk terjadinya komplikasi serius seperti koroner untuk mendapatkan diagnosis yang pasti, termasuk
infark miokard, fibrilasi ventrikel atau kematian. Ini sebanding disfungsi endotipe yang menjadi dasar pengobatan (57).
dengan CAG dengan pengukuran FFR (22, 71). Pada pasien yang tidak ingin menjalani tes vasomotor atau di pusat-pus

Perbatasan dalam Kedokteran Kardiovaskular | www.frontiersin.org 6 Nopember 2021 | Jilid 8 | Pasal 716319
Machine Translated by Google
Meeder dkk.
tes latihan fisiologis, terutama pada pasien dengan gejala terkait
olahraga. Ketika tes latihan ini menunjukkan iskemia jantung,
diagnosis disfungsi vaskular koroner diperkuat. Jika negatif
untuk iskemia, diagnosis disfungsi vaskular tidak dapat
dikesampingkan. Di rumah sakit dengan keahlian dalam TTDE
atau PET, evaluasi CFR non-invasif dapat dilakukan. Jika CFR
<2–2,5 (tergantung pada metode yang digunakan), CMD
didiagnosis. Jika CFR normal, disfungsi vaskular koroner masih
belum dikesampingkan. Jadi, pengujian iskemia non-invasif dan
pengukuran CFR hanya dapat digunakan untuk menentukan,
atau memperkuat diagnosis, tetapi tidak dapat digunakan untuk
menyingkirkan disfungsi vaskular koroner.
Jika memungkinkan untuk merujuk pasien untuk tes
vasomotor koroner di rumah sakit lain, kami menyarankan agar
tes invasif harus dipertimbangkan khususnya dalam kasus-kasus
berikut: (1) Jika memiliki diagnosis yang pasti penting bagi
pasien, misalnya untuk mendorong penerimaan penyakit atau
untuk memiliki diagnosis yang jelas dalam kasus perselisihan
kerja. (2) Jika memiliki diagnosis pasti penting bagi ahli jantung,
misalnya, ketika terapi medis tidak efektif dan timbul keraguan tentang kemungkinan
Kami merekomendasikan untuk memulai pengobatan pada
semua pasien dengan dugaan disfungsi vaskular koroner dan
menyesuaikannya dengan keefektifan, efek samping, dan, jika
mungkin, diagnosis pasti. Rekomendasi untuk terapi diberikan
pada bagian di bawah ini.
PILIHAN PENGOBATAN
Rekomendasi untuk terapi obat disfungsi vaskular koroner
terutama didasarkan pada penelitian kecil karena percobaan
hasil yang besar masih kurang sampai saat ini (72). Dalam
literatur, ada rekomendasi untuk CMD dan kejang epicardial.
Karena mekanisme yang mendasari biasanya tidak diketahui
pada pasien dengan dugaan disfungsi vaskular koroner,
perbedaan ini tidak begitu ketat dalam praktek klinis. Pilihan
pengobatan dan dosis akan berbeda untuk setiap pasien, tidak
hanya berdasarkan kemungkinan mekanisme patofisiologis yang
mendasarinya, tetapi juga pada parameter seperti detak jantung
dan tekanan darah, efektivitas, dan terjadinya efek samping.
MANAJEMEN RISIKO KARDIOVASKULAR
Karena faktor risiko kardiovaskular klasik juga berperan dalam
CMD dan kejang epikardial, disarankan agar hal ini dikontrol
secara ketat dengan statin, obat antihipertensi, terapi
antidiabetes, dan modifikasi gaya hidup seperti penurunan berat
badan dan berhenti merokok (23, 73 , 74 ) . Perlu ditekankan
bahwa penting untuk mengontrol tekanan darah dengan sangat
ketat (target tensi 120/70 mmHg). Hal ini tidak hanya penting
dalam konteks menurunkan risiko kardiovaskular, tetapi dalam
praktiknya telah ditemukan bahwa pengaturan tekanan darah
yang ketat seringkali memberikan kelegaan keluhan yang jelas.
Statin, selain efek penurun kolesterolnya (75), direkomendasikan
karena efek menguntungkannya pada fungsi endotel (76).
Selain itu, beberapa penelitian telah menunjukkan efek
menguntungkan dari statin dalam pencegahan serangan kejang koroner (77). Kapan
Perbatasan dalam Kedokteran Kardiovaskular | www.frontiersin.org
ANOCA: Manajemen Rawat Jalan
kejang epicardial dicurigai, pemicu seperti merokok / merokok
bersama dan penggunaan narkoba (termasuk kokain atau
amfetamin) harus sangat tidak dianjurkan (23). Inhibitor
Angiotensin-Converting Enzyme (ACE) dan antagonis angiotensin
II tidak hanya efektif dalam menurunkan tekanan darah, tetapi
juga meningkatkan fungsi endotel dan memiliki efek
menguntungkan pada CMD dan vasospasme epicardial (40, 78 , 79).
ASPIRIN
Peran aspirin dalam pengobatan CMD tidak jelas. Pedoman ESC
2013 untuk angina pektoris stabil merekomendasikan aspirin
untuk semua pasien dengan angina pektoris mikrovaskular (23).
Pedoman ESC saat ini untuk sindrom koroner kronis (2019) tidak
memberikan panduan yang jelas mengenai hal ini (74). Jelas,
aspirin diindikasikan pada pasien dengan kejadian kardiovaskular
sebelumnya (80). Namun, untuk pasien tanpa kejadian
kardiovaskular, rekomendasi ini tidak didasarkan pada studi
ilmiah. Dalam praktik klinis, aspirin diberikan atas kebijaksanaan
ahli jantung yangdiagnosis.
merawat. Beberapa ahli disfungsi vaskular
koroner tidak memberikan aspirin karena 3 uji klinis besar baru-
baru ini menunjukkan bahwa pencegahan primer dengan aspirin
tidak berguna, bahkan pada populasi berisiko tinggi (81). Lainnya
lebih liberal dalam memberikan aspirin, terutama pada pasien
dengan aterosklerosis jelas tetapi non-obstruktif pada CAG,
skor kalsium tinggi dan/atau plak nonkalsifikasi pada CT
angiografi koroner dan/atau tes deteksi iskemia positif. Pada
spasme koroner epikardial, aspirin dosis tinggi (seperti yang
diberikan untuk perikarditis) tidak dianjurkan karena blokade
produksi prostasiklin dapat memperburuk spasme (82).
Penggunaan aspirin dosis rendah (80-100 mg per hari) pada
pasien tanpa CAD obstruktif bersamaan masih dalam diskusi
karena kurangnya data hasil yang kuat. Oleh karena itu, aspirin
tidak diberikan secara rutin pada pasien dengan spasme koroner
tanpa CAD obstruktif (77). Tentu saja, seseorang dapat
menyimpang dari rutinitas ini pada kasus individu, misalnya
pada pasien dengan aterosklerosis non obstruktif dengan spasme epikardial
PENGOBATAN ANTI-ANGIN
Seperti yang terlihat pada Tabel 4, beberapa pilihan pengobatan
anti-angina tersedia untuk CMD dan kejang epikardial.
TABEL 4 | Pengobatan anti-angina untuk CMD dan kejang epicardial.
Pengobatan Disfungsi mikrovaskular koroner Kejang epikardial
Garis pertama Pemblokir saluran kalsium Pemblokir saluran kalsium
(Diltiazem, Nifedipine) ß- (Diltiazem, Nifedipin)
blocker (Nebivolol, Atenolol, Nitrat kerja pendek
Karvedilol, Labetalol)
Nitrat kerja pendek
Baris kedua Nitrat kerja panjang Nitrat kerja panjang
Nicorandil Nicorandil
Ranolazin
Baris ketiga Imipramin
Trimetazidin
7 Nopember 2021 | Jilid 8 | Pasal 716319
Machine Translated by Google
Meeder dkk.
Terapi
Lini Pertama CMD
Pada pasien dengan gejala istirahat yang dominan, calcium
channel blocker direkomendasikan karena telah terbukti efektif
pada spasme epikardial dan CMD (40, 72, 83). Kedua antagonis
kalsium non-dihydropiridines (misalnya, diltiazem) dan
dihydropiridines (misalnya, nifedipine retard) dapat diberikan.
ÿ-blocker direkomendasikan pada pasien dengan keluhan
terkait olahraga (23). Dalam hal pilihan beta-blocker, atenolol
dan nebivolol sangat direkomendasikan (40). Atenolol
meningkatkan kapasitas latihan dan gejala angina (84). Nebivolol
tidak hanya penghambat reseptor ÿ-1 selektif, tetapi juga
memiliki efek vasodilatasi melalui produksi NO, yang mungkin
bermanfaat jika terjadi komponen vasospastik (85). Beberapa
penelitian kecil menunjukkan efek nebivolol yang lebih baik
daripada metoprolol (86, 87). Selain nebivolol, carvedilol dan
labetalol (ÿ-blocker dengan sifat antagonis reseptor alfa-1 dan
ÿ adrenergik) direkomendasikan untuk CMD karena efek
vasodilatasinya (88). Nitrat short-acting direkomendasikan
untuk menghentikan serangan angina, meskipun ini tidak akan
menghilangkan gejala pada semua pasien (23, 40, 76).
Terapi Lini Kedua Pada
pasien dengan gejala refrakter dan/atau intoleransi terhadap
obat lini pertama, obat anti angina lain seperti nitrat kerja lama
atau ranolazin dapat diberikan (23). Ini dapat digunakan sebagai
tambahan untuk terapi lini pertama (40). Dalam praktiknya,
nicorandil sering bekerja lebih baik daripada nitrat kerja lama
lainnya karena, selain efeknya pada produksi oksida nitrat, ia
memiliki efek menguntungkan pada sel otot polos di sekitar
dinding pembuluh darah (40, 89 ) . Nitrat kerja panjang
meringankan gejala pada sekitar setengah dari pasien yang
diduga CMD (23, 40, 90). Ranolazine adalah penghambat saluran
natrium yang mengurangi kalsium intraseluler dalam
kardiomiosit yang mengarah pada peningkatan relaksasi
intraventrikular, berpotensi meningkatkan mikrosirkulasi. Studi coba Obat Presisi Dengan Zibotentan dalam Mikrovaskular
tidak jelas tentang efek obat ini, meskipun percobaan acak baru- Angina (PRIZE) sedang menyelidiki efek zibotentan, antagonis
baru ini pada 81 pasien menunjukkan bahwa ranolazine memperbaiki
Terapi Lini Ketiga
Dalam hal pengurangan gejala yang tidak memadai pada terapi
lini pertama dan kedua, pertimbangan harus diberikan untuk
menetapkan atau menghilangkan diagnosis disfungsi vaskular
koroner dengan tes vasomotor koroner jika hal ini belum
dilakukan. Obat lini ketiga termasuk Trimetazidine, agen
metabolisme anti-iskemik yang meningkatkan pemanfaatan
glukosa miokard melalui penghambatan metabolisme asam
lemak. Ini meningkatkan hasil tes angina dan stres bila dibandingkan dengan
Juga, imipramine dosis rendah, antidepresan trisiklik dapat
dipertimbangkan, bertindak sebagai pereda nyeri (40). Selain
terapi medis, terapi nonmedis seperti yang akan dibahas di
bawah ini dapat sangat membantu pasien dengan gejala refrakter. Pilihan lain untuk meredakan gejala dan meningkatkan kualitas
Spasme Epikardial
Terapi Lini Pertama
Terapi lini pertama terdiri dari penghambat saluran kalsium
dihidropiridin (non-) dan nitrat kerja singkat untuk menghentikan vasospasme
Perbatasan dalam Kedokteran Kardiovaskular | www.frontiersin.org
ANOCA: Manajemen Rawat Jalan
serangan (23, 74). ÿ-blocker non-selektif , seperti propranolol,
harus dihindari jika (diduga) terjadi spasme arteri koroner,
karena dapat memicu spasme (40, 41). Namun, seperti
disebutkan di atas, nebivolol terbukti mengurangi vasospasme
koroner, meskipun tidak seefektif diltiazem (85).
Terapi Lini Kedua Jika
efek pada keluhan pengobatan lini pertama tidak mencukupi,
nitrat kerja lama dapat ditambahkan (23). Hal ini juga dapat
dipertimbangkan untuk menggabungkan non-dihydropyridine
dengan antagonis kalsium dihydropyridine, meskipun kombinasi
ini sering menyebabkan efek samping seperti pembentukan edema (93).
Nicorandil juga telah terbukti menjadi agen yang efektif untuk
kejang epicardial dan dapat ditambahkan jika gejala tidak cukup
terkontrol (83).
TERAPI EKSPERIMENTAL UNTUK
DISFUNGSI VASKULAR KORONER
Sejumlah obat baru menjanjikan, seperti rho kinase inhibitor
Fasudil, yang telah terbukti efektif dalam mencegah vasospasme
yang diinduksi asetilkolin (94). Agen lain yang berpotensi efektif
termasuk penghambat fosfodiesterase tipe 3 dan tipe 5 (masing-
masing cilostazol dan sildenafil). Dalam uji coba acak
multicenter pada pasien angina vasospastik yang refrakter
terhadap amlodipine, cilostazol mengurangi frekuensi dan
intensitas angina tanpa efek samping yang serius (95). Pada
wanita dengan ANOCA, sildenafil meningkatkan CFR secara
akut di antara wanita dengan CFR <2,5 (yaitu, CMD) (96).
Endotelin 1 (ET-1) berkontribusi terhadap disfungsi endotel
koroner dan efek penghambatan toniknya pada perfusi miokard
terkait dengan beban faktor risiko aterosklerosis (97). Dua uji
coba acak kecil dari antagonis reseptor endotelin-1 (ET-1) di
MVA menyarankan efek menguntungkan (98, 99). Saat ini, uji
gejalareseptor
selektif dan perfusi miokard
endotelin padapada
A oral, pasien dengan
gejala, CFR
durasi < 2,5 (91).
latihan,
dan aliran darah miokard pada pasien dengan angina
mikrovaskular (ClinicalTrials.gov Identifier : NCT04097314).
Tinjauan kontemporer yang komprehensif tentang obat-obatan
baru yang potensial diberikan oleh Bairey Merz et al. (92).
TERAPI NON MEDIS UNTUK
DISFUNGSI VASKULAR KORONER
Terapi antiterapi
anginakonvensional (92). Transcutaneous Electrical
non-medis seperti
Nerve Stimulation (TENS) dapat dipertimbangkan untuk gejala
refraktori yang parah (31). Namun, penelitian melaporkan hasil
yang bervariasi dari terapi ini pada angina pektoris pada pasien CMD (100).
hidup adalah stimulasi sumsum tulang belakang, yang
memodulasi sinyal nosiseptif dan mengurangi iskemia melalui
efek anti-adrenergiknya. Selain itu, pereda gejala juga telah
dilaporkan dengan “enhanced external counter pulsation
(EECP),” pengobatan dengan manset tiup ditempatkan di sekitar kaki dan b
8 Nopember 2021 | Jilid 8 | Pasal 716319
Machine Translated by Google
Meeder dkk.
kembalinya darah ke jantung melalui inflasi dan deflasi yang terus
menerus (101).
PENYESUAIAN GAYA HIDUP
Banyak pasien dengan disfungsi vaskular koroner dibatasi dalam
kehidupan sehari-hari mereka dengan gejala kronis dan parah. Karena
sering menyerang wanita paruh baya yang bekerja dan/atau memiliki
keluarga dengan anak yang sedang tumbuh, penyakit ini sering
berdampak besar pada kehidupan sehari-hari. Ada sedikit literatur ilmiah
yang tersedia tentang pengaruh perubahan gaya hidup pada gejala. Di
Radboud University Medical Center, Nijmegen, Belanda, kami memiliki
pengalaman lebih dari 5 tahun dalam membimbing pasien ini oleh
seorang praktisi perawat. Saran berikut didasarkan pada pengalaman
ini. Karena sebagian besar klinik kardiologi tidak memiliki praktisi
perawat, kami telah merumuskan rekomendasi sedemikian rupa
sehingga dapat diterapkan secara umum.
LATIHAN
Olahraga membantu mengurangi gejala dan meningkatkan toleransi
olahraga (102). Program rehabilitasi jantung reguler seringkali terlalu
berat untuk pasien dengan gejala yang sangat melemahkan.
Sampai saat ini, tidak ada program latihan yang disesuaikan untuk
pasien dengan ANOCA. Kami melakukan wawancara mendalam dengan
10 pasien kami mengenai hal ini. Beberapa hambatan penting untuk
melakukan aktivitas fisik muncul: kecemasan untuk mengembangkan
gejala, tekanan mental yang menyebabkan gejala dan ketidakpastian
keterbatasan fisik karena variasi gejala dari waktu ke waktu. Mengenai
keinginan untuk program latihan, pasien merasa penting untuk
berolahraga di bawah pengawasan seorang profesional kesehatan
dengan pengetahuan tentang ANOCA, yang tahu bagaimana melatih
dan memberikan saran untuk mengatasi gejala selama atau setelah
aktivitas fisik, yang mengarah ke perasaan aman dan sedang dirawat.
Di samping pelatihan kebugaran mereka ingin melatih untuk melakukan
kegiatan rumah tangga mereka. Para pasien juga menekankan
pentingnya minimal rangsangan (misalnya audio: akustik serta volume,
sebaiknya tidak ada musik atau suara keras) dan tekanan (misalnya
menetapkan tujuan dengan batas waktu) karena dapat memicu gejala.
Selain itu, mereka menyatakan perlunya start-up yang lambat. Penelitian
telah mengkonfirmasi pentingnya melakukan pemanasan menyeluruh
(minimal 10 menit pada 50-60% dari intensitas maksimum) untuk
menghindari "angina pemanasan" (103, 104).
Selain itu, pengalaman belajar bahwa ketika pasien berolahraga terlalu
intensif, hal itu memperparah gejala dan seringkali menyebabkan
kelelahan yang berlebihan keesokan harinya. Belajar mendengarkan
sinyal tubuh mereka dan mengambil tindakan yang memadai, sulit tetapi
penting untuk menghindari gejala-gejala tersebut.
KELELAHAN
Sebagian besar pasien menderita kelelahan sebagai salah satu gejalanya.
Ini sering merupakan masalah multifaktorial yang terjadi dalam
mengatasi penyakit kronis (105). Terapis okupasi dapat menawarkan
bantuan praktis untuk membuat pekerjaan rumah tangga lebih mudah disimpan
pengukuran
Perbatasan dalam Kedokteran Kardiovaskular | www.frontiersin.org
ANOCA: Manajemen Rawat Jalan
energi dengan membantu pasien mondar-mandir sendiri dan
mengaktifkan konservasi energi. Selain itu, mereka dapat memberikan
wawasan tentang aktivitas pasien sendiri dan bagaimana mencapai
gaya hidup yang seimbang. Dengan wawasan ini, pasien dapat membuat
keputusan tentang cara mendistribusikan energinya sepanjang hari/
minggu dan dengan demikian membatasi hilangnya fungsi.
TEKANAN MENTAL
Stres mental dan/atau stimulasi berlebihan dapat memicu gejala,
mungkin terkait dengan vasospasme (36). Pasien dengan gejala yang
parah sering melaporkan masalah konsentrasi dan gejala yang dipicu
oleh tenggat waktu kerja atau rangsangan dari luar seperti kebisingan
lalu lintas dan acara sosial. Oleh karena itu penting untuk mengajarkan
pasien bagaimana menghadapi stres / rangsangan luar. Intervensi yang
mungkin termasuk mindfulness, yoga, Tai Chi, atau berjalan di alam.
Banyak pasien juga mengalami tekanan mental yang cukup besar
selama lintasan kecacatan. Oleh karena itu, dokter okupasi atau ahli
disabilitas harus mengetahui penyakit ini dengan baik sehingga mereka
dapat mendukung pasien sebaik mungkin. Penyebab penting lainnya
dari tekanan mental adalah harus menghadapi penyakit kronis yang
melumpuhkan pada usia yang relatif muda. Penerimaan penyakit ini
sangat sulit bagi pasien dengan gejala yang sangat terbatas dan dapat
memperburuk gejala. Konseling psikologis dapat menawarkan bantuan.
PRAKTISI MENOPAUSE
Jika gejala tampaknya terkait dengan menopause, misalnya, gejala
angina yang dipicu oleh peningkatan palpitasi terkait menopause, dapat
dipertimbangkan untuk merujuk pasien ke praktisi menopause untuk
mendapatkan tip dan intervensi tambahan.
KESENJANGAN PENGETAHUAN DAN MASA DEPAN
ARAH DI RAWAT JALAN
PENGELOLAAN
Meskipun penelitian tentang strategi diagnostik dan terapeutik untuk
disfungsi vaskular koroner berkembang pesat, masih banyak
kesenjangan pengetahuan yang perlu diisi. Prasyarat untuk meningkatkan
perawatan kesehatan bagi pasien ini adalah untuk meningkatkan
kesadaran di antara ahli jantung bahwa disfungsi vaskular koroner
adalah penyebab yang masuk akal yang mendasari gejala jantung pada
pasien dengan ANOCA.
Mengenai diagnostik, masih banyak pertanyaan yang terbuka, yang
akan kami bahas beberapa. Pertama, nilai diagnostik tes deteksi iskemia
non-invasif standar seperti tes latihan, SPECT, PET, CMR untuk
disfungsi vaskular koroner perlu ditetapkan selama tes vasomotor
koroner invasif masih langka. Kedua, akan bermanfaat untuk
meningkatkan diagnostik non-invasif, terutama untuk vasospasme
koroner, yang merupakan bentuk paling umum dari disfungsi vaskular
koroner. Ketiga, metode invasif untuk mendiagnosis CMD dapat
ditingkatkan. Metode saat ini terdiri dari pengukuran CFR dan IMR
menggunakan aliran Doppler atau metode kecepatan termodilusi yang
tunduk pada tantangan teknis yang menyebabkan penurunan kualitas
9 Nopember 2021 | Jilid 8 | Pasal 716319
Machine Translated by Google
Meeder dkk.
dan variabilitas antar dan intra-pengamat yang relatif tinggi (56).
Selain itu, metode ini membutuhkan hiperemia dimana adenosin intravena
diberikan yang dapat menyebabkan efek samping termasuk nyeri dada,
dispnea dan blok AV. Selain itu, harus dihindari pada pasien dengan
penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) berat dan dikontraindikasikan pada
pasien asma.
Baru-baru ini, metode baru telah divalidasi yang memungkinkan
kuantifikasi langsung dari aliran darah koroner absolut (Q) dan resistensi
(R) menggunakan termodilusi terus menerus (106-108 ). Metode ini memiliki
kelemahan teknis yang lebih sedikit dan tidak memerlukan penggunaan
adenosin. Studi telah menunjukkan metode ini layak dan aman (107, 109),
dan Q dan R terkait dengan gejala (110). Penelitian di masa depan diperlukan
untuk lebih mengeksplorasi nilai diagnostik dari teknik yang menjanjikan ini
dan menetapkan nilai cut-off yang bermakna secara klinis (111).
REFERENSI
1. Kematian dan Penyebab Kematian Kolaborator GBD 2015. Harapan hidup
global, regional, dan nasional, semua penyebab kematian, dan penyebab
kematian spesifik untuk 249 penyebab kematian, 1980-2015: analisis
sistematis untuk Studi Beban Penyakit Global. Lanset. (2016) 388:1459–
544. doi: 10.1016/
S0140-6736(16)31012-1 2. Gulati M, dkk. Hasil kardiovaskular yang merugikan
pada wanita dengan penyakit arteri koroner nonobstruktif: laporan dari
Studi Evaluasi Sindrom Iskemia Wanita dan Proyek Mengambil Jantung Wanita St15. AlBadri A, dkk. Dampak reaktivitas koroner abnormal pada hasil klinis
Arch Intern Med. (2009) 169:843–50. doi: 10.1001/archinternmed.2009.50
3. Jespersen L, dkk. Angina pektoris stabil tanpa penyakit arteri koroner
obstruktif dikaitkan dengan peningkatan risiko kejadian kardiovaskular
utama yang merugikan. Eur Heart J. (2012) 33:734–44. doi:
10.1093/eurheartj/ehr331 4. Johnson BD, dkk. Prognosis pada wanita
dengan iskemia miokard tanpa adanya penyakit koroner obstruktif:
hasil dari evaluasi sindrom iskemia wanita (WISE) yang disponsori
oleh institut kesehatan nasional jantung, paru-paru, dan darah.
Sirkulasi. (2004) 109:2993– 9. doi: 10.1016/j.accreview.2004.08.007
5. Maddox TM, dkk. Penyakit arteri koroner non-obstruktif dan risiko infark
miokard. JAMA. (2014) 312:1754– 63. doi: 10.1001/jama.2014.14681 6. Patel
MR, dkk. Hasil diagnostik yang
rendah dari angiografi koroner elektif. N Engl J Med. (2010) 362:886–95. doi:
10.1056/NEJMoa0907272 7.Taqueti VR. Disfungsi
mikrovaskular koroner pada angina vasospastik: peran provokatif untuk
mikrosirkulasi dalam prognosis penyakit pembuluh darah makro. J Am
Coll Cardiol. (2019) 74:2361–4. doi: 10.1016/j.jacc.2019. 09.042
8. Aziz A, dkk. Perbedaan terkait jenis kelamin dalam fungsi vasomotor pada
pasien dengan angina dan arteri koroner yang tidak terhalang. J Am Coll
Cardiol. (2017) 70:2349–58. doi: 10.1016/j.jacc.2017.09.016
9. Beltrame JF, dkk. Standardisasi internasional kriteria diagnostik untuk
angina vasospastik. Eur Heart J. (2017) 38:2565–8. doi: 10.1093/eurheartj/
ehv351 10. Ong P, al.
Standardisasi internasional
Dan
kriteria diagnostik untuk mikrovaskular angina. Int
J Cardiol. (2018) 250:16– 20. doi: 10.1016/j.ijcard.2017.08.068 11. Taqueti
VR, dkk. Kelebihan risiko
kardiovaskular pada wanita dibandingkan pria yang dirujuk untuk angiografi
koroner dikaitkan dengan gangguan cadangan aliran koroner yang parah,
bukan penyakit obstruktif. Sirkulasi. (2017) 135:566– 77. doi: 10.1161/
CIRCULATIONAHA.116.023266
12. Ford TJ, dkk. Terapi medis bertingkat menggunakan pengujian fungsi koroner invasif
pada angina: percobaan cormica. J Am Coll Cardiol. (2018) 72:2841– 55. doi:
10.1016/j.jacc.2018.09.006
Perbatasan dalam Kedokteran Kardiovaskular | www.frontiersin.org
ANOCA: Manajemen Rawat Jalan
Mengenai strategi terapeutik, uji coba hasil besar pada pengobatan
untuk disfungsi pembuluh darah koroner banyak ditunggu.
Dengan demikian, penting untuk menyelidiki efek terapi pada berbagai
endotipe disfungsi vaskular koroner (vasospasme makro atau mikrovaskular,
penurunan kapasitas vasodilatasi, peningkatan resistensi mikrovaskular)
untuk memberikan terapi yang disesuaikan dengan pasien. Selain
pengobatan, terapi nonmedis merupakan bagian penting dari pengobatan,
terutama pada pasien dengan gejala refrakter. Penelitian di masa depan
harus difokuskan pada program rehabilitasi jantung yang disesuaikan
dengan kelompok pasien ini dengan penekanan pada olahraga tetapi juga
pada pengurangan stres dan strategi mengatasi gejala kronis, yang sering
melumpuhkan.
KONTRIBUSI PENULIS
Semua penulis yang terdaftar telah memberikan kontribusi substansial,
langsung dan intelektual untuk karya tersebut, dan menyetujuinya untuk diterbitkan.
13. Sharaf B, dkk. Hasil yang merugikan di antara wanita yang menunjukkan
tanda dan gejala iskemia dan tidak ada penyakit arteri koroner
obstruktif: temuan dari laboratorium inti angiografi jantung, paru-paru,
dan darah yang disponsori institut wanita (WISE). Am Heart J. (2013)
166:134–41. doi: 10.1016/j.ahj.2013.04.002 14. Radico
F, dkk. Penentu hasil klinis jangka panjang pada pasien dengan angina
tetapi tanpa penyakit arteri koroner obstruktif: review sistematis dan
meta-analisis. Eur Heart J. (2018) 39:2135–46. doi: 10.1093/eurheartj/
ehy185
James.
jangka panjang pada wanita. J Am Coll Cardiol. (2019) 73:684– 93. doi:
10.1016/j.jacc.2018.11.040 16.
Brainin P, dkk. Pemendekan pasca-sistolik memprediksi gagal jantung
setelah sindrom koroner akut. Int J Cardiol. (2019) 276:191–7. doi:
10.1016/j.ijcard.2018.11.106
17. Jespersen L, dkk. Angina persisten: sangat lazim dan terkait dengan
kecemasan jangka panjang, depresi, fungsi fisik yang rendah, dan
kualitas hidup pada angina pektoris stabil. Klinik Res Cardiol. (2013)
102:571– 81. doi: 10.1007/
s00392-013-0568-z 18. Duncker DJ, dkk. Pengaturan aliran darah koroner
dalam kesehatan dan penyakit jantung iskemik. Prog Kardiovaskular
Dis. (2015) 57:409–22. doi: 10.1016/j.pcad.2014.12.002
19. Furchgott RF, Zawadzki JV. Peran wajib sel endotel dalam relaksasi
otot polos arteri oleh asetilkolin. Alam. (1980) 288:373–6. doi:
10.1038/288373a0
20. Pries AR, dkk. Regulasi vaskular koroner, remodeling, dan kolateralisasi:
mekanisme dan implikasi klinis atas nama kelompok kerja patofisiologi
koroner dan mikrosirkulasi. Eur Heart J. (2015) 36:3134–46. doi: 10.1093/
eurheartj/ehv100 21. Kaski JC, dkk. Penilaian kembali
penyakit jantung iskemik. Sirkulasi. (2018) 138:1463–80. doi: 10.1161/
CIRCULATIONAHA.118.031373 22. Ong P, dkk. Prevalensi
tinggi dari respons patologis terhadap pengujian asetilkolin pada pasien
dengan angina pektoris stabil dan arteri koroner yang tidak terhalang:
studi ACOVA. J Am Coll Cardiol. (2012) 59:655–62. doi: 10.1016/
j.jacc.2011.11.015 23. Satgas
M, dkk. (2013). Pedoman ESC tentang pengelolaan penyakit arteri koroner
yang stabil: gugus tugas tentang pengelolaan penyakit arteri koroner
yang stabil dari Masyarakat Kardiologi Eropa. Eur Heart J. (2013).
34:2949–3003. doi: 10.1093/eurheartj/eht296
24. Gulati M, Shaw LJ, Bairey Merz CN. Iskemia miokard pada wanita:
pelajaran dari studi NHLBI WISE. Klinik Cardiol. (2012) 35:141– 8. doi:
10.1002/clc.21966
25. Cosin-Sales J, et al. Protein C-reaktif, presentasi klinis, dan aktivitas iskemik
pada pasien dengan nyeri dada dan angiogram koroner normal.
10 Nopember 2021 | Jilid 8 | Pasal 716319
Machine Translated by Google
Meeder dkk.
J Am Coll Cardiol. (2003) 41:1468–74. doi: 10.1016/S0735-1097(03) 00243-2
26. Ong P, dkk. Peningkatan respon vasokonstriktor koroner terhadap asetilkolin
pada wanita dengan nyeri dada dan arteriogram koroner normal (sindrom
jantung X). Klinik Res Cardiol. (2012) 101:673–81. doi: 10.1007/s00392-012-0442-4
27. Matsuda Y, dkk. Arteriografi koroner dan ventrikulografi kiri selama
elevasi segmen ST spontan dan yang diinduksi oleh olahraga pada
pasien dengan angina varian. Am Heart J. (1983) 106:509– 15. doi:
10.1016/0002-8703(83)90694-4
28. Minoda K, dkk. Perbandingan distribusi aliran darah miokard antara
serangan kejang koroner yang diinduksi oleh olahraga dan yang
diinduksi oleh hiperventilasi: sebuah studi dengan skintigrafi miokard
thallium-201. Am Heart J. (1994) 127:1474–80. doi:
10.1016/0002-8703(94)90373-5 29. Bairey Merz CN, dkk. Iskemia dan tidak
ada penyakit arteri koroner obstruktif (inoca): mengembangkan terapi
berbasis bukti dan agenda penelitian untuk dekade berikutnya.
Sirkulasi. (2017) 135:1075–92. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.024534
30. Wessel TR, dkk. Reaktivitas mikrovaskular koroner hanya diprediksi
sebagian oleh faktor risiko aterosklerosis atau penyakit arteri koroner
pada wanita yang dievaluasi untuk dugaan iskemia: hasil dari Evaluasi
Sindrom Iskemia Wanita NHLBI (WISE). Klinik Cardiol. (2007) 30:69–
74. doi: 10.1002/clc.19
31. Crea F, Camici PG, Bairey Merz CN. Disfungsi mikrovaskular koroner:
pembaruan. Eur Heart J. (2014) 35:1101–11. doi: 10.1093/eurheartj/
eht513 32. Agarwal M, dkk. Faktor risiko jantung dan cadangan perfusi
miokard pada wanita dengan disfungsi koroner mikrovaskular.
Diagnosis Kardiovaskular Ada. (2013) 3:146–52. doi:
10.3978/j.issn.2223-3652.2013.08.01 33. Chen C, dkk. Disfungsi mikrovaskular
koroner - epidemiologi, patogenesis, prognosis, diagnosis, faktor
risiko dan terapi. Circ J. (2016) 81:3–11. doi: 10.1253/circj.CJ-16-1002
34. Suhrs HE, dkk. Disfungsi mikrovaskular koroner tidak terkait dengan
riwayat faktor risiko reproduksi pada wanita dengan angina pektoris-
Sebuah substudi iPOWER. Dewasa. (2018) 107:110–5. doi: 10.1016/
j.maturitas.2017.07.004 35. Talarico GP, dkk.
Kokain dan penyakit arteri koroner: tinjauan sistematis literatur. J
Kardiovaskular Med. (2017) 18:291–294. doi: 10.2459/
JCM.0000000000000511
36. Hammadah M, dkk. Respons hemodinamik, katekolamin, vasomotor,
dan vaskular: penentu iskemia miokard selama tekanan mental. Int J
Cardiol. (2017) 243:47–53. doi: 10.1016/j.ijcard.2017.05.093
37. Abdelghany M, dkk. Sindrom Kounis: artikel ulasan tentang epidemiologi,
temuan diagnostik, penatalaksanaan, dan komplikasi sindrom koroner
akut alergi. Int J Cardiol. (2017) 232:1–4. doi: 10.1016/j.ijcard.2017.01.124
38. Shimizu H, dkk. Induksi spasme arteri koroner dengan kombinasi cold pressor
dan uji hiperventilasi pada pasien angina varian. J Cardiol. (1994) 24:257–61.
39. Slavich M, Patel RS. Kejang arteri koroner: Pengetahuan saat ini dan
sisa ketidakpastian. Int J Cardiol Jantung Vasc. (2016) 10:47–53. doi:
10.1016/j.ijcha.2016.01.003
40. Ong P, Athanasiadis A, Sechtem U. Farmakoterapi untuk disfungsi
mikrovaskular koroner. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. (2015)
1:65–71. doi: 10.1093/ehjcvp/
pvu020 41. Robertson RM, dkk. Eksaserbasi angina pektoris vasotonik oleh
propranolol. Sirkulasi. (1982) 65:281–5. doi: 10.1161/01.CIR.65.2.281
42. Rosamond W. Apakah migrain dan penyakit jantung koroner
berhubungan? review epidemiologi. Sakit kepala. (2004). 44:S5– 12.
doi: 10.1111/j.1526-4610.2004.04103.x
43. Nakamura Y, dkk. Prevalensi migrain dan fenomena Raynaud pada
pasien Jepang dengan angina vasospastik. Jpn Circ J. (2000) 64:239–
42. doi: 10.1253/jcj.64.239
44. Fruergaard P, dkk. Diagnosis pasien dengan nyeri dada akut tetapi
tanpa infark miokard. Eur Heart J. (1996) 17:1028– 34. doi: 10.1093/
oxfordjournals.eurheartj.a014998
45. Kaski JC, Elliott PM, Angina pektoris arteriogram koroner normal: karakteristik
hemodinamik presentasi klinis. Am J Cardiol. (1995).
76:35Dÿ42D. doi: 10.1016/S0002-9149(99)80490-1
Perbatasan dalam Kedokteran Kardiovaskular | www.frontiersin.org
ANOCA: Manajemen Rawat Jalan
46. Cheng VY, dkk. Kinerja usia tradisional, jenis kelamin, dan pendekatan berbasis
tipikal angina untuk memperkirakan probabilitas pretest penyakit arteri koroner
angiografi yang signifikan pada pasien yang menjalani angiografi tomografi
koroner terkomputasi: hasil dari evaluasi CT angiografi koroner multinasional
untuk hasil klinis: registri multisenter internasional (CONFIRM ). Sirkulasi. (2011)
124:2423–32. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.039255 47. Phan A, Shufelt C,
Merz CN. Nyeri dada persisten dan tidak ada penyakit arteri
koroner obstruktif. JAMA. (2009) 301:1468– 74. doi: 10.1001/jama.2009.425 48.
Hollander JE, Than M, Mueller C. Evaluasi mutakhir pasien gawat darurat yang
menunjukkan potensi (2016)
akut koroner sindrom. Sirkulasi. 134:547–
64. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.021886
49. Ford TJ, Corcoran D, Berry C. Sindrom koroner stabil: patofisiologi,
kemajuan diagnostik, dan kebutuhan terapeutik. Jantung. (2018)
104:284–92. doi: 10.1136/
heartjnl-2017-311446 50. Sikat JE, dkk. Angina karena penyakit mikrovaskular
koroner pada pasien hipertensi tanpa hipertrofi ventrikel kiri. N Engl J
Med. (1988) 319:1302– 7. doi: 10.1056/NEJM198811173192002
51. Cassar A, dkk. Kurangnya korelasi antara tes stres noninvasif dan disfungsi
vasomotor koroner invasif pada pasien dengan penyakit arteri koroner
nonobstruktif. Sirkulasi Kardiovaskular Interv. (2009) 2:237–44. doi: 10.1161/
CIRCINTERVENTIONS.108.841056 52. Sara JD, dkk. Prevalensi
disfungsi mikrovaskular koroner di antara pasien dengan nyeri dada dan penyakit
arteri koroner nonobstruktif. JACC Kardiovaskular Interv. (2015) 8:1445–53. doi:
10.1016/j.jcin.2015.06.017 53. Taqueti VR, Di Carli MF. Signifikansi klinis
penilaian cadangan aliran koroner noninvasif pada pasien dengan penyakit jantung
iskemik. Curr Opin Cardiol. (2016) 31:662–9. doi: 10.1097/HCO.0000000000000339
54. Kaufmann PA, dkk. Penilaian reproduktifitas pengukuran aliran
darah miokard hiperemik dasar dengan PET air berlabel 15O. J Nucl Med. (1999)
40:1848–56.
55. Nagamachi S, dkk. Reproduksibilitas pengukuran aliran darah miokard hiperemik
istirahat regional dinilai dengan PET. J Nucl Med. (1996) 37:1626–31.
56. Everaars H, dkk. Termodilusi kecepatan aliran Doppler untuk menilai
cadangan aliran koroner: perbandingan head-to-head dengan
[(15)O]H2O PET. JACC Kardiovaskular Interv. (2018) 11:2044–
54. doi: 10.1016/j.jcin.2018.07.011 57. Ford TJ, Berry C. Cara mendiagnosis
dan mengelola angina tanpa penyakit arteri koroner obstruktif:
pelajaran dari percobaan CorMicA yayasan jantung Inggris.
Kardio Interv. (2019) 14:76–82. doi: 10.15420/icr.2019.04.R1 58. Bravo PE,
Di Carli MF, Dorbala A. Peran PET untuk mengevaluasi disfungsi
mikrovaskular koroner pada kardiomiopati non-
iskemik. Ulasan gagal jantung. (2017) 22:455–64. doi: 10.1007/
s10741-017-9628-1 59. Kuruvilla S, Kramer CM. Disfungsi mikrovaskular
koroner pada wanita: ikhtisar strategi
diagnostik. Exp Rev Terapi Kardiovaskular. (2013) 11:1515–25. doi:
10.1586/14779072.2013.833854 60. Maddahi J, Packard RRS. Pelacak
perfusi PET jantung: status saat ini dan arah masa depan. Semin Nuklir Med. (2014) 4
61. Thomson LE, dkk. Indeks cadangan perfusi miokard resonansi magnetik jantung
berkurang pada wanita dengan disfungsi mikrovaskular koroner.
Sebuah studi nasional yang disponsori oleh lembaga jantung, paru-paru, dan
darah dari evaluasi sindrom iskemia wanita. Pencitraan Kardiovaskular Sirkular.
(2015) 8:2481. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.114.002481
62. Michelsen MM, dkk. Cadangan kecepatan aliran koroner dinilai dengan
transthoracic doppler: the ipower study: faktor yang mempengaruhi kelayakan
dan kualitas. J Am Soc Echocardiogr. (2016) 29:709– 16. doi: 10.1016/
j.echo.2016.02.011 63. Olsen RH,
dkk. Cadangan kecepatan aliran koroner dengan ekokardiografi: kelayakan,
reproduktifitas, dan persetujuan dengan PET pada pasien kelebihan berat badan
dan obesitas dengan penyakit arteri koroner yang stabil dan revaskularisasi.
USG Kardiovaskular. (2016) 14:22. doi: 10.1186/s12947-016-0 066-3
64. Knuuti J, dkk. Pedoman ESC untuk diagnosis dan pengelolaan sindrom
koroner kronis. Eur Heart J. (2020) 41:407–77. doi: 10.1093/eurheartj/
ehz425
11 Nopember 2021 | Jilid 8 | Pasal 716319
Machine Translated by Google

Meeder dkk. ANOCA: Manajemen Rawat Jalan

65. Gewirtz H. PET pengukuran aliran darah miokard pasca infark miokard: 86. Sen N, dkk. Terapi nebivolol meningkatkan fungsi endotel meningkatkan toleransi
hubungan dengan studi resonansi magnetik jantung invasif dan potensi latihan pada pasien dengan sindrom jantung X. Anadolu Kardiyol Derg. (2009)
aplikasi klinis. J Nucl Cardiol. (2017) 24:1883– 92. doi: 10.1007/ 9:371–9.
s12350-017-0930-z 87. Erdamar H, dkk. Efek pengobatan nebivolol pada status antioksidan stres oksidatif
66. Konst RE, dkk. Disfungsi vasomotor pada pasien dengan angina dan penyakit arteri pada pasien dengan sindrom jantung-X. Dis Arteri Koron. (2009) 20:238–4. doi:
koroner non obstruktif didominasi oleh vasospasme. Int J Cardiol. (2021) 2:79. doi: 10.1097/MCA.0b013e32830936bb et
10.1016/j.ijcard.2021.02.079 88. Dean J, Al. Disfungsi mikrovaskular koroner: jenis kelamin
67. Suda A, dkk. Kelainan fungsional koroner pada pasien dengan risiko spesifik, diagnosis, dan terapi. Nat Rev Cardiol. (2015) 12:406–14.
angina dan penyakit arteri koroner nonobstruktif. J Am Coll doi: 10.1038/nrcardio.2015.72
Cardiol. (2019) 74:2350–60. doi: 10.1016/j.jacc.2019.08.1056 89. Tarkin JM, Kaski JC. Terapi Vasodilator: Nitrat dan Nicorandil.
68. Sueda S, dkk. Perbedaan gender dalam sensitivitas asetilkolin dan ergonovin Obat Kardiovaskular Ada. (2016) 30:367–78. doi: 10.1007/
terhadap uji provokasi spasme koroner. Pembuluh Hati. (2016) 31:322–9. doi: s10557-016-6668-z 90. Tarkin JM, Kaski JC. Pengobatan farmakologis
10.1007/s00380-014-0614-4 angina pektoris stabil kronis. Klinik Medis. (2013) 13:63–70. doi:
69. Williams RP, dkk. Resistensi mikrovaskular koroner yang diturunkan 10.7861/clinmedicine.13-1-63 91. Rambarat CA, dkk. Blokade saluran
dari Doppler versus termodilusi untuk memprediksi disfungsi natrium yang terlambat meningkatkan angina dan perfusi miokard
mikrovaskular koroner pada pasien dengan infark miokard akut atau pada pasien dengan disfungsi mikrovaskular koroner yang parah:
angina pektoris stabil. Am J Cardiol. (2018) 121:1–8. evaluasi sindrom iskemia wanita studi tambahan disfungsi vaskular
doi: 10.1016/j.amjcard.2017.09.012 70. Rahman H, dkk. Stratifikasi koroner. Int J Cardiol. (2019) 276:8–13. doi: 10.1016/j.ijcard.2018.09.081
fisiologis pasien dengan angina karena disfungsi mikrovaskular 92. Bairey Merz CN, dkk. Pengobatan disfungsi mikrovaskular koroner.
koroner. J Am Coll Cardiol. Kardiovaskular Res. (2020) 116:856–70. doi: 10.1093/cvr/cvaa006
(2020) 75:2538– 49. doi: 10.1016/j.jacc.2020.03.051 71. Wei J, dkk. 93. Hung MJ, Hu P, Hung MY. Kejang arteri koroner: tinjau dan perbarui. Int J
Keamanan pengujian reaktivitas koroner pada wanita tanpa penyakit Ilmu Kedokteran. (2014) 11:1161–71. doi: 10.7150/ijms.9623
arteri koroner obstruktif: hasil dari studi WISE (Evaluasi Sindrom 94. Masumoto A, dkk. Penekanan spasme arteri koroner oleh fasudil
Iskemia Wanita) yang disponsori NHLBI. JACC inhibitor Rho-kinase pada pasien dengan angina vasospastik.
Kardiovaskular Interv. (2012) 5:646–53. doi: 10.1016/j.jcin.2012.01.023 72. Sirkulasi. (2002) 105:1545–7. doi: 10.1161/hc1002.105938
Marinescu MA, dkk. Disfungsi mikrovaskular koroner, angina 95. Shin ES, dkk. Percobaan acak, multisenter, buta ganda, terkontrol
mikrovaskular, dan strategi plasebo untuk mengevaluasi kemanjuran dan keamanan cilostazol
pengobatan. Pencitraan Kardiovaskular JACC. (2015) 8:210– 20. doi: pada pasien dengan angina vasospastik. Jantung. (2014) 100:1531–
10.1016/j.jcmg.2014.12.008 73. Kelompok Kerja Bersama JCS. 6. doi: 10.1136/heartjnl-2014-305986 96.
Pedoman diagnosis dan pengobatan Denardo SJ, dkk. Efek penghambatan fosfodiesterase tipe 5 pada
(JCS 2013). Sir pasien angina vasospastik (Coronary Spastic Angina) disfungsi koroner mikrovaskular pada wanita: studi tambahan
J. (2014). 78:2779–801. doi: 10.1253/circj.CJ-66-0098 dkk. Pedoman Evaluasi Sindrom Iskemia Wanita (WISE). Klinik Cardiol. (2011)
34:483–
ESC untuk diagnosis dan 74. Knuuti J, penatalaksanaan sindrom koroner kronis. 7. doi:
Eur Heart 10.1002/clc.20935
J. (2019) 23:357. doi: 10.15829/1560-4071-2020-2-3757
75. Brugts JJ, dkk. Manfaat statin pada orang tanpa penyakit kardiovaskular 97. Mather KJ, dkk. Peran ET-1 endogen dalam pengaturan aliran darah
tetapi dengan faktor risiko kardiovaskular: meta-analisis uji coba miokard pada manusia kurus dan gemuk. Kegemukan. (2010) 18:63–
terkontrol secara acak. BMJ. (2009) 338:b2376. doi: 10.1136/bmj.b2376 70. doi: 10.1038/
76. Ong P, Athanasiadis A, oby.2009.196 98. Johnson NP, Gould KL. Fisiologi endotelin dalam
Sechtem U. Pengobatan angina pektoris terkait dengan disfungsi menghasilkan heterogenitas perfusi miokard: studi mekanistik
mikrovaskular koroner. Obat Kardiovaskular Ada. (2016) 30:351–6. menggunakan tomografi emisi darusentan dan positron. J Nucl
doi: 10.1007/s10557-016-6676-z Cardiol. (2013) 20:835–44. doi: 10.1007/s12350-013-9756-5
77. Picard F, dkk. Angina vasospastik: Tinjauan literatur tentang bukti saat ini. 99. Reriani M, dkk. Pemberian antagonis reseptor endotelin jangka
Arch Kardiovaskular Dis. (2019) 112:44–55. doi: 10.1016/ panjang meningkatkan fungsi endotel koroner pada pasien dengan
j.acvd.2018.08.002 78. Rahman H, dkk. Diagnosis pasien dengan angina Sirkulasi.
aterosklerosis dini. (2010) 122:958–66. doi: 10.1161/
dan penyakit koroner non-obstruktif di laboratorium kateter. Jantung. CIRCULATIONAHA.110.967406 100. Kaski JC,
(2019) 105:1536– 42. doi: 10.1136/heartjnl-2019-315042 Valenzuela Garcia LF. Pilihan terapi untuk pengelolaan pasien dengan
79. Choi BG, dkk. Dampak inhibitor sistem renin-angiotensin pada hasil sindrom jantung X. Eur Heart J. (2001) 22:283– 93. doi: 10.1053/
klinis jangka panjang pasien dengan spasme arteri koroner. J Am euhj.2000.2152 101. Lanza
Heart Assoc. (2016) 5:7. doi: 10.1161/JAHA.116.003217 GA, De Vita A, Kaski JC. Angina mikrovaskuler 'primer': karakteristik klinis,
80. Trialis Antitrombotik C. Uji coba acak meta-analisis dari patogenesis dan penatalaksanaan. Kardio Interv. (2018) 13:108–111.
kolaboratif terapi antiplatelet untuk pencegahan kematian, infark doi: 10.15420/icr.2018.15.2
miokard, dan stroke pada pasien berisiko tinggi. BMJ. (2002). 324:71– 102. Kissel CK, Nikoletou D. Rehabilitasi jantung dan resep olahraga pada
86. doi: 10.1136/bmj.324.7329.71 pasien simtomatik dengan penyakit arteri koroner non-obstruktif
81. Patrono C, Baigent C. Peran aspirin dalam pencegahan primer penyakit tinjauan sistematis. Curr Treat Options Kardiovaskular Med. (2018)
kardiovaskular. Nat Rev Cardiol. (2019) 16:675–686. doi: 10.1038/ 20:78. doi: 10.1007/s11936-018-0667-2
s41569-019-0225-y 82. Miwa K, Kambara H, Kawai C. Pengaruh aspirin 103. Bogaty P, dkk. Apa yang menginduksi fenomena iskemia/angina pemanasan:
dalam dosis besar pada serangan angina varian. Am Heart J. (1983) olahraga atau iskemia miokard? Sirkulasi. (2003) 107:1858–63. doi:
105:351– 5. doi: 10.1016/0002-8703(83)90548-3 10.1161/01.CIR.0000060545.09308.F5 RP, 'Warm-up Angina':
83. Kusama Y, dkk. Varian angina dan spasme arteri koroner: spektrum 104. Williams memanfaatkan
Dan Al.
manfaat dan iskemia miokard. latihan (2014).
klinis, patofisiologi, dan manajemen. J Nippon Med Sch. (2011) 78:4– 100:106-14. doi:
dari10.1136/heartjnl-2013-3

12. doi: 10.1272/jnms.78.4 Hati.

84. Rousseau MF, dkk. Kemanjuran komparatif ranolazine versus atenolol
untuk angina pektoris kronis. Am J Cardiol. (2005) 95:311–6. doi:
10.1016/j.amjcard.2004.09.025
85. Kook H, dkk. Perbandingan nebivolol versus diltiazem dalam meningkatkan spasme
arteri koroner dan kualitas hidup pada pasien dengan hipertensi dan angina
vasospastik: studi percontohan prospektif, acak, tersamar ganda. PLo SATU. (2020)
15:e0239039. doi: 10.1371/journal.pone.0 239039
04187
105. Matura LA, dkk. Tinjauan sistematis mekanisme biologis kelelahan
pada penyakit kronis. Bio Res Nurs. (2018) 20:410– 421. doi:
10.1177/1099800418764326
106. Everaars H, dkk. Termodilusi terus menerus untuk menilai aliran
absolut dan resistensi mikrovaskular: validasi pada manusia
menggunakan tomografi emisi positron [15O]H2O. Eur Heart J. (2019)
40:2350–2359. doi: 10.1093/eurheartj/ehz245

Perbatasan dalam Kedokteran Kardiovaskular | www.frontiersin.org 12 Nopember 2021 | Jilid 8 | Pasal 716319
Machine Translated by Google
Meeder dkk.
107. Xaplanteris P, dkk. Pengukuran aliran darah koroner absolut dan
resistensi mikrovaskular berbasis kateter: kelayakan, keamanan, dan
reproduktifitas pada manusia. Sirkulasi Kardiovaskular Interv. (2018)
11:e006194. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.117.006194
108. van 't Veer M, dkk. Kateter infus monorel baru untuk pengukuran aliran
darah koroner volumetrik pada manusia: validasi in vitro.
Intervensi Euro. (2016) 12:701–7. doi: 10.4244/EIJV12I6A114
109. Keulards DCJ, dkk. Keamanan pengukuran aliran koroner absolut dan
resistensi mikrovaskular dengan termodilusi. Intervensi Euro. (2020)
17:229–32. doi: 10.4244/EIJ-D-20-00074 110.
Konst RE, dkk. Aliran darah koroner absolut diukur dengan termodilusi
kontinyu pada pasien dengan iskemia dan penyakit nonobstruktif. J
Am Coll Cardiol. (2021) 77:728–41. doi: 10.1016/
j.jacc.2020.12.019 111. Fournier S, dkk. Nilai normal koroner absolut yang diturunkan Elias-Smale.
aliran darah dan resistensi mikrovaskular pada manusia. Intervensi Euro. (2020) ketentuan Lisensi Atribusi Creative Commons (CC BY). Penggunaan,
17:e309–16. doi: 10.4244/EIJ-D-20-00684
Benturan Kepentingan: PD telah menerima biaya konsultasi dari Philips dan
Abbott, dan hibah penelitian dari Philips, Abbott, dan AstraZeneca. PD dan
SE-S telah menerima hibah penelitian dari Abbott.
Perbatasan dalam Kedokteran Kardiovaskular | www.frontiersin.org
ANOCA: Manajemen Rawat Jalan
Penulis yang tersisa menyatakan bahwa penelitian ini dilakukan tanpa
adanya hubungan komersial atau keuangan yang dapat ditafsirkan sebagai
potensi konflik kepentingan.
Catatan Penerbit: Semua klaim yang diungkapkan dalam artikel ini semata-
mata milik penulis dan tidak mewakili organisasi afiliasinya, atau milik
penerbit, editor, dan peninjau. Produk apa pun yang dapat dievaluasi dalam
artikel ini, atau klaim yang dibuat oleh pabrikannya, tidak dijamin atau
didukung oleh penerbit.
Hak Cipta © 2021 Meeder, Hartzema-Meijer, Jansen, Konst, Damman and
Ini adalah artikel akses terbuka yang didistribusikan di bawah
dari termodilusi
distribusi atau reproduksi di forum lain diperbolehkan, asalkan penulis asli
dan pemilik hak cipta disebutkan dan publikasi asli dalam jurnal ini dikutip,
sesuai dengan praktik akademis yang diterima. Tidak ada penggunaan,
distribusi, atau reproduksi yang diizinkan yang tidak mematuhi ketentuan
ini.
13 Nopember 2021 | Jilid 8 | Pasal 716319