[Type here]

Pontianak, 13 Juni 2023

Kepada
Yth. Walikota Pontianak
u.p. Kepala BKPSDM KotaPontianak

di –
PONTIANAK

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NOFI REZKIANI NIP 199611082020122018
Jabatan AHLI PERTAMA – GURU KELAS Pangkat/Golongan - / III.a
Unit Kerja SD NEGERI 33 PONTIANAK BARAT Masa Kerja 2 Tahun 6 bulan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting √ 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

MENIKAH

IV. LAMANYA CUTI

Selama 14 hari mulai tanggal 2 s/d 15 Juli 2023

V. CATATAN CUTI***
7. CUTI TAHUNAN 8. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 9. CUTI SAKIT
N-2 10. CUTI MELAHIRKAN
N-1 11. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI**

Jalan Tebu Gang Bersama 1C di belakang No.61 TELP 0895373146600

Hormat saya,

(Nofi Rezkiani, S.Pd)

NIP. 199611082020122018

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala SD Negeri 33 Pontianak Barat

Kota Pontianak

(Resty Riana, S.Pd)

NIP. 198811292010012002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Dinas Pendidikan dan

Kebudayaan Kota Pontianak

(Sri Sujiarti, S.H., M.Si)

NIP. 196802151993032009
Catatan :
 Coret yang tidak perlu
 Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
 Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
 Diberi tanda centang dan alasannya
N Cuti tahun berjalan
N-1 Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 Sisa cuti 2 tahun sebelumnya