SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI Saya yang bertanda tangan di bawah in: Nama Lengkap Nadi Rusanto ‘Tempat/Tangggal Lahir —_; Pemangkat, 20 Jull 1984 Pekerjaan swasta Alamat JI. Apel Ge. Jambu Tukal No. 12, Telepon/HP 0995612332833, ‘Adalah Orang tua/wali dari Nama Lengkap Shovel Adha Putri Rusanto ‘Tempat/Tangegal Lahr: Pontianak, 6 November 2011 NISN 0113725790 NPSN 30105087 ‘Nama sekolah ‘SD Negeri 33 Pontianak Barat Alamat 4. H. Rais A, Rahman Gg. Sederhana No.78 ‘menyatakan; 1L. Secara sadar memberl izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan TTalenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku. 12. Bersedia mendamping| anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh kejujuran, dsiplin, obyektif, dan bertanggungiawab. 43, Bersedia menanggung segala konsekuens! yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut rmelanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun. 44, Demikian surat pernyataan Ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Pontianak, 10 April 2023, Orang tua/W Nadi Rusanto