FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMAD ARIF ARFAN

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV. RAHMAT ANUGRAH PAPUA

dan atas nama

Alamat : Jl.Bhayangkara,Kel.Waisai Kota Distrik Kota Waisai

Kabupaten Raja Ampat

Telepon / Fax : -

E-mail : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Notaris Nomor : 69
Tanggal 25 Juni 2015 oleh Notaris RETNA PURBAWATI,SH.,SE.,M.Kn ;

2. saya bukan sebagai pegawai Dinas K/L/PD

3. saya sedang tidak menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak sedang dikenakan Sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1. Nama ( PT/CV/Firma : CV. RAHMAT ANUGRAH PAPUA

Koperasi/Perorangan )

2. Status : √ Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jl.Bhayangkara,Kel.Waisai Kota Distrik Kota Waisai

Kabupaten Raja Ampat

No. Telephone : -
No. Fax : -
 E-mail : -

4. Alamat Kantor Cabang :

No. Telephone :
No. Fax :
Email :

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

a. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

: 69
a. Nomor Akta
: 25 Juni 2015
b.Tanggal
: RETNA PURBAWATI,SH.,SE.,M.Kn
c.Nama Notaris

b. Akta Perubahan PT/CV/Firma/Koperasi

a.Nomor Akta : 07
b.Tanggal : 05 Januari 2018
c. Nama Notaris : RETNA PURBAWATI,SH.,SE.,M.Kn

C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan

1. MUHAMAD ARIF ARFAN 9271021704930003 Direktur

D. Izin Usaha Jasa Konstruksi Nasional (IUJKN)

1. No. Surat Izin Usaha : 1-9108-2-00042-010112

2. Masa berlaku izin usaha
3. Instansi pemberi izin
4. Kualifikasi Usaha
5. Klasifikasi Usaha
: 23 Juli 2022
: Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Raja Ampat
: Kecil
: 1. Bangunan Gedung
2. Bangunan Sipil
 1. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
1. No. SIUP
2. Masa Berlaku Surat Izin
3. Instansi Pemberi Izin
2. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
a. No. Tanda Daftar Perusahaan
b. Masa Berlaku Surat Izin
c. Instansi Pemberi Izin
E. Sertifikat Badan Usaha
1. Sertifikat Badan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi
a. No Registrasi
b. Masa Berlaku Surat Izin
c. Instansi Pemberi Izin
d. Klasifikasi Bidang Usaha
e. Kualifikasi Bidang Usaha
f. Anggota Asosiasi
2. Sertifikat Badan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi
a. No
b. Masa Berlaku Surat Izin
c. Instansi Pemberi Izin
d. Klasifikasi Bidang Usaha
e. Kualifikasi Bidang Usaha
f. Anggota Asosiasi
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV / Firma)
No. Nama
1. MUHAMAD ARIF ARFAN
: 505/43/DPMPTSP/SIUP/V/2019
tanggal 29 Mei 2019
: 29 Mei 2023
: Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu, Kabupaten Raja Ampat
: 2967552000043, tanggal 29 Mei 2019
: 29 Mei 2023
: Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu, Kabupaten Raja Ampat
: 0-9108-06-002-1-32-010112
: 17 Januari 2022
: LPJK Provinsi Papua Barat
: Bangunan Gedung
: Kecil
: GAPENSI
: 0-9108-07-002-1-32-010112
: 17 Januari 2022
: LPJK Provinsi Papua Barat
: Bangunan Sipil
: Kecil
: GAPENSI
No. KTP Persentase
9271021704930003 100 %
 2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 83.905.189.3-951.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun
: 12893306442203813800 Tanggal : 13/03/2020
Terakhir

G. Data Tenaga Tetap (Tenaga ahli /terampil badan usaha)

Jabatan Pengalaman Tahun
No Tgl/Bln/Thn Tingkat Profesi/
Nama dalam Kerja Sertifikat/
. Lahir Pendidikan Keahlian
Pekerjaan (Tahun) Ijazah
Sorong,05
MUHAMMAD
1. Agustus SMA Admnistrasi 3 tahun Administrasi terlampir
SALEH PATTIMURA
1993
H. Data Pengalaman Dalam Kurun Waktu 3 Tahun Terakhir

Nama Bidang/ Pemberi Tugas Kontrak Tanggal Selesai Menurut

No
Paket Sub Bidang Lokasi
.
Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat Nomor/ Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
027/077/SP-FIS/APBD/DINKES-
1. PEMBANGUNAN Konstruksi Raja Ampat Dinas Kesehatan Kab.Raja Ampat 960.700.000.00 05 23
RA/IX/2019
PUSKESMAS DI September Desember
YENSAWAI(OTSUS) 5 September 2019 2019 2019
2. PENGADAAN MESIN Pengadaan Raja Ampat Dinas Sosial Kab.Raja Ampat 460.14/009/APBD- 199.000.000.00 11 26
BABAT RUMPUT P/KONTRAK/2019 November Desember
2019 2019
11 November 2019
3. PENGADAAN KURSI Pengadaan Raja Ampat Dinas Sosial Kab.Raja Ampat 460.9/009/APBD- 498.560.000.00 15 27
DAN SOUND P/KONTRAK/2019 November Desember
SYSTEM GEREJA 2019 2019
15 November 2019

460.6/009/SPJ/2019
4. PENGADAAN TRALIS Pengadaan Raja Ampat Dinas Sosial Kab.Raja Ampat 197.480.000.00 05 05
DINAS SOSIAL 11 Oktober 2019 September Desember
2019 2019
I. Data Pengalaman Dalam Kurun Waktu 1 Tahun Terakhir

Nama Bidang/ Pemberi Tugas Kontrak Tanggal Selesai Menurut

No
Paket Sub Bidang Lokasi
.
Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat Nomor/ Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
027/077/SP-FIS/APBD/DINKES-
1. PEMBANGUNAN Konstruksi Raja Ampat Dinas Kesehatan Kab.Raja Ampat 960.700.000.00 05 23
RA/IX/2019
PUSKESMAS DI September Desember
YENSAWAI(OTSUS) 5 September 2019 2019 2019
2. PENGADAAN MESIN Pengadaan Raja Ampat Dinas Sosial Kab.Raja Ampat 460.14/009/APBD- 199.000.000.00 11 26
BABAT RUMPUT P/KONTRAK/2019 November Desember
2019 2019
11 November 2019
3. PENGADAAN KURSI Pengadaan Raja Ampat Dinas Sosial Kab.Raja Ampat 460.9/009/APBD- 498.560.000.00 15 27
DAN SOUND P/KONTRAK/2019 November Desember
SYSTEM GEREJA 2019 2019
15 November 2019

460.6/009/SPJ/2019
4. PENGADAAN TRALIS Pengadaan Raja Ampat Dinas Sosial Kab.Raja Ampat 197.480.000.00 05 05
DINAS SOSIAL 11 Oktober 2019 September Desember
2019 2019
J.Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

Nama Bidang/ Pemberi Tugas Kontrak Total Progres

No
Paket Sub Bidang Lokasi
.
Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat Nomor/ Tanggal Nilai (Rp.) No/Tanggal Total Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Pengadaan Motor Pengadaan Misool Dinas Perikanan Kompleks 02/PB.02/PP.02/DP-RA/2020, 931.311.040. 50%
Tempel 15 Kantor 000
Tanggal 22 Mei 2020
PK,Perahu Fiber, Bupati dan
Peralatan Pancing Otonom
dan Life Jacket Di Daerah
Misool (DAK-
Penugasan)
2. Pengadaan Baju Pengadaan Waisai Dinas Pendidikan Kompleks 900/006/SP/PL-B/PPK/DIKBUD- 149.866.000 70%
Seragam PGRI dan Kebudayaan Kantor RA/2020,
(OTSUS) Bupati dan
Tanggal : 01 Juli 2020
Otonom
Daerah
Demikian formulir isian kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administratif yaitu dimasukan dalam daftar hitam
perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi pidana sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

Waisai, 24 Agustus 2020

CV. RAHMAT ANUGRAH PAPUA

Materai 6000

MUHAMAD ARIF ARFAN

Direktur