PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS SANGGI
Jl. Raya Tengos Pekon Sanggi Kecamatan Bandar Negeri Semuong
No Telp / HP (082178797505) e-mail : pkm.sanggi@gmail.com Kode Pos 35385

FORM PENDIDIKAN / PENYULUHAN PASIEN / KELUARGA

Telah dilakukan penyuluhan kepada pasien / keluarga dengan :

Nama :

Umur :

Alamat :

Diagnosa :

No Materi Penyuluhan Mengerti Tidak

Mengerti
1 Pengertian penyakit yang diderita pasien

2 Penyebab penyakit yang diderita pasien

3 Tanda dan gejala penyakit yang diderita pasien

4 Cara Penularan

5 Cara Perawatan selama di Puskesmas dan di rumah

6 Waktu Pasien harus dibawa ke Puskesmas lagi

(Kontrol)
7 Cara Pencegahan Penyakit tersebut

Sanggi,

Pasien/ Keluarga Pemberi Informasi

………………… …………………..