PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

KECAMATAN CIMALAKA.
DESA LICIN
JALAN MARGAMUKTI NO 70 DESA LICIN KECAMATAN CIMALAKA KABUPATEN SUMEDANG, 45353

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 517/1064/20 10/VI/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa LICIN Kecamatan CIMALAKA. Kabupaten
SUMEDANG, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama lengkap : ADITYA NUGRAHA

Nomor Induk Kependudukan : 321122 220500 0011

Nomor Kartu Keluarga : 321122 111108 0005

Tempat Lahir : SUMEDANG

Tanggal Lahir : 22 Mei 2000

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Agama : Islam

Pendidikan : Sltp/Sederajat

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum Kawin

Nama Orang Tua : AI FATIMAH / M. ISTANTO

Alamat : DUSUN PANTENEUN RT. 4 RW. 6

Desa licin Kecamatan CIMALAKA.
Kabupaten SUMEDANG Priovinsi JAWA BARAT

Berdasarkan pengetahuan kami dan data yang ada benar bahwa yang bersangkutan Penduduk Desa
LICIN Kecamatan CIMALAKA. dan pada saat ini memiliki usaha :

==MEBEL yang berlokasi di : Alamat tersebut di atas==

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : PERSYARATANADMINISTRASI BANK

Demikian keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

SUMEDANG, 24 Juni 2021

Kepala Desa licin

............................
…………………………..