5.5.6.1 Laporan-Kejadian-Luar-Biasa
5.5.6.1 Laporan-Kejadian-Luar-Biasa
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN LABANGKA
Jalan Lingkar Selatan Desa Suka Damai Kecamatan Labangka
Petunjuk Pengisian:
Formulir dibuat rangkap 2 untuk:
IPCLN/IPCN atau Instalasi Mikrobiologi Klinik (putih)
Komite PPI (kuning)
Bila IPCLN/IPCN/Case manager tidak ada di tempat maka formulir diisi oleh kepala jaga.
Kriteria kasus: kasus suspek (suspected) apabila tanda dan gejala klinis cocok dengan penyakit, terdapat
bukti epidemiologis, tetapi tidak terdapat bukti laboratorium yang menunjukkan sedang atau telah
terjadi infeksi; kasus mungkin (probable) apabila tanda dan gejala klinis cocok dengan penyakit, terdapat
bukti epidemiologis, terdapat bukti laboratorium yang mengarah tetapi belum pasti sedang atau telah
terjadi infeksi; kasus pasti (confirmed) apabila terdapat bukti pasti laboratorium bahwa sedang atau
telah terjadi infeksi dengan atau tanpa tanda dan gejala klinis maupun bukti epidemiologis.
(Diisi oleh IPCN ditanda-tangani oleh Ketua Tim PPI dalam waktu < 7 hari)
Tanggal laporan: Jam laporan:
Tanggal terjadi KLB: Tempat kejadian :
Nama pelapor: Unit kerja:
Tanda tangan pelapor:
Diagnosis kerja kasus KLB:
#
Wawancara dengan kasus (dimasukkan dalam tabel KLB).
Data yang dikumpulkan : identitas pasien (nama, alamat, no telp), demografi (umur, jenis
kelamin, pekerjaan), kemungkinan sumber, paparan, dan kausa (hasil kultur), faktor risiko,
gejala klinis (verifikasi berdasarkan definisi kasus, catat tanggal onset, catat komplikasi dan
kematian akibat kasus).
………
Epidemiologi Deskriptif.
Jumlah kasus per satuan waktu:
Faktor risiko:
Hipotesis.
Pathogen:
Sumber pathogen:
Modus transmisi:
Paparan yang berhubungan dengan penyakit:
TABEL KLB