PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS MAUK
Jl. R. Mahmud No. 2 Kelurahan Mauk Timur Kecamatan Mauk
Kabupaten Tangerang – 15530
Telp / Fax. (021) 59330159, Email : puskesmasmauk@yahoo.com

BERITA ACARA PEMUSNAHAN BARANG PERSEDIAAN

KADALUWARSA/RUSAK/USANG
Nomor :………………………………………………………….

Pada hari ini Sabtu tanggal Sepuluh Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Tiga kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Taufit Wirawan
NIP : 197809012008011002
Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Mauk

Dengan di saksikan oleh :

1. Nama : Binsar Lumban Gaol
NIP : 1986012222011002
Jabatan : Staf Seksi Farmasi Makanan dan Minuman
2. Nama : Badriyah Susilawati
NIP : 197406212002122002
Jabatan : Pengurus barang
3. Nama : Hana nabila, S.Farm., Apt.
NIP : 198803052020122004
Jabatan : Apoteker
4. Nama : Arini Husnannisa
NIP :-
Jabatan : Pengelola Kesehatan Lingkungan
5. Nama : apt. Delisna roza
NIP : 197303242006042003
Jabatan : Apoteker

Telah melakukan pemusnahan Barang Persediaan

Kadaluwarsa/Rusak/Usang sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir,
yang dilakukan oleh :
Nama : Epi suhaepi
(kordinator marketing)
Nama Perusahaan : PT. Wahana Pamunah Limbah Industri
Alamat : Jl. Raya Rangkasbitung KM. 6 RW. 01 Desa
Parakan Kec. Jawilan Serang Banten

Nomor Surat Perintah : 442.6/1818-BPKAD/2023

 (*SPK/Pesanan)
(*proses pemusnahan yang dilakukan oleh OPD pengguna tidak mencantumkan data pihak
ketiga)

Dengan memperhatikan ketentuan perundang – undangan sebagai berikut :

1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 19
Tahun 2016 tentang Pengelolaan Barang Milik Daerah;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 74
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 03
Tahun 2015 tentang Peredaran, Penyimpanan, Pemusnahan dan
Pelaporan Narkotika, Psikotropika dan Prekursor Farmasi.
4. Peraturan Bupati Tangerang Nomor 36 Tahun 2017 tentang Sistem
dan Prosedur Penatausahaan Persediaan Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Tangerang
Demikian berita acara ini kami buat sebenar-benarnya dengan penuh
tanggung jawab.

Tangerang, 10 Mei 2023

PT. Wahana Pamunah Limbah Industri Kuasa Pengguna Barang

Nama Direktur/ penanggung jawab dr. Taufit Wirawan

NIP : 197809012008011002

Saksi- Saksi

1. 2.

Binsar Lumban Gaol Badriyah Susilawati

NIP : 1986012222011002 NIP : 197406212002122002

3. 4.

Hana nabila, S.Farm., Apt. apt. Delisna roza

NIP : 198803052020122004 NIP : 197303242006042003
5.

Arini Husnannisa
NIP : -