PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA

DINAS PEKERJAAN UMUM PENATAAN RUANG

Jln. Sapta Taruna, Telp/Fax(0957) 21844, Kode Pos 98654 - Kaimana

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : ....................................................

PEKERJAAN : PENGAWASAN JEMBATAN GUDANG PERINDAKOP

LOKASI : KABUPATEN KAIMANA

Pada hari ini Senin, tanggal Sepuluh, bulan Desember, tahun Dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama : VICTOR R. KLAU, ST
NIP : 19800427 200605 1 003
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN DINAS PEKERJAAN UMUM DAN
PENATAAN RUANG KABUPATEN KAIMANA
Alamat : Jl. Sapta Taruna – Kaimana
Untuk Selanjutnya disebut “PPK”.

2. Nama : VERY G R. TUDJUKA, ST

Jabatan : Kepala Cabang CV. EXWAR
Alamat : Jl. Perumahan DPR – Kaimana
Untuk selanjutnya disebut “Penyedia”

A. Berdasarkan :
- No. dan Tgl. SPK : 763/207/PUPR/2018, Tanggal 4 Oktober 2018
- Nilai Borongan : Rp. 22.428.560,- (Dua puluh dua juta empat ratus dua puluh delapan ribu
lima ratus enam puluh rupiah)
- Uraian Pekerjaan : PENGAWASAN JEMBATAN GUDANG PERINDAKOP

B. Sesuai Surat Perjanjian Pengadaan Jasa Konsultansi tersebut di atas maka Pihak “Penyedia” berhak
menerima pembayaran 100% (seratus persen) dari nilai borongan atau sebesar Rp. 22.428.560,-
(Dua puluh dua juta empat ratus dua puluh delapan ribu lima ratus enam puluh rupiah) dengan
rincian sebagai berikut :
1. Perhitungan Peembayaran :
a. Nilai Pekerjaan s/d BAP saat ini (Bruto) : Rp. 22.428.560,-
b. Nilai Pekerjaan s/d BAP yang lalu (Bruto) : Rp. -------
c. Jumlah Pembayaran BAP saat ini (Bruto) : Rp. 22.428.560,-
d. Potongan-potongan :
(1) Uang Retensi Bank : Rp. -------
(2) Pengembalian Uang Muka 30% : Rp. -------
(3) Jumlah Potongan : Rp. -------
e. Pembayaran Tagihan 100% (Netto) : Rp. 19.574.016,-
f. PPn 10% : Rp. 2.038.960,-
g. PPh 4% : Rp. 815.584,-
h. Pembayaran BAP ini (termasuk PPn dan PPh) : Rp. 22.428.560,-
C. Rekapitulasi Pembayaran

D. Pihak PPK sepakat atas jumlah pembayaran tersebut di atas dan dibayarkan ke Rekening Bank
Papua Cabang Kaimana Nomor : 601-0110-000366

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

“Penyedia” “PPK”
CV. EXWAR DINAS PEKERJAAN UMUM
DAN PENATAAN RUANG
KABUPATEN KAIMANA

VERY G R. TUDJUKA, ST VICTOR R. KLAU, ST

Kepala Cabang NIP. 19800427 200605 1 003
 REKENING

Dari : CV. EXWAR

Jl. Perumahan DPR - Kaimana

Untuk : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Kaimana

Uang Sejumlah : Rp. 22.428.560,-

Terbilang : Dua puluh dua juta empat ratus dua puluh delapan ribu lima ratus
enam puluh rupiah

Untuk Pembayaran : Tagihan sebesar 100% atas Pekerjaan Pengawasan Jembatan Gudang
Perindakop, Berdasarkan SPK Nomor : 763/207/PUPR/2018, Tanggal
4 Oktober 2018

Potongan Pajak : PPN 10% X (100/110 X Rp. 22.428.560,-) = Rp. 2.038.960,-

PPH 4% X (100/110 X Rp. 22.428.560,-) = Rp. 815.584,-
Jumlah Potongan ............................ = Rp. 2.854.544,-

Kaimana, 10 Desember 2018

Mengetahui/Setuju untuk dibayar

Sejulah Uang tersebut,

“PPK” “Penyedia”
DINAS PEKERJAAN UMUM CV. EXWAR
DAN PENATAAN RUANG
KABUPATEN KAIMANA

VICTOR R. KLAU, ST VERY G R. TUDJUKA, ST

NIP. 19800427 200605 1 003 Kepala Cabang
Nomor : 010/EXW/KMN/XII/2018
Lampiran : 1 (Satu) berkas
Perihal : Tagihan sebesar 100% atas Pekerjaan Pengawasan
Jembatan Gudang Perindakop

Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Pekerjaan Umum
dan Penataan Ruang Kabupaten Kaimana
di –
Kaimana

FAKTUR

No. URAIAN JUMLAH

1. Sesuai Surat Perintah Kerja (SPK) Pengadaan Jasa Konsultansi Nomor :

763/207/PUPR/2018, Tanggal 4 Oktober 2018, untuk pembayaran
Tagihan sebesar 100% atas Pekerjaan Pengawasan Jembatan Gudang
Perindakop Rp. 22.428.560,-

Jumlah Rp. 22.428.560,-

Terbilang : Dua puluh dua juta empat ratus dua puluh delapan ribu lima ratus enam puluh rupiah.

Kaimana, 10 Desember 2018

CV. EXWAR

VERY G R. TUDJUKA, ST
Kepala Cabang
Rekening Bank Papua Cabang Kaimana Nomor : 601-0110-000366

KWITANSI

Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan
Ruang Kabupaten Kaimana

Jumlah Uang : Dua puluh dua juta empat ratus dua puluh delapan ribu lima ratus
enam puluh rupiah

Untuk Pembayaran : Tagihan sebesar 100% atas Pekerjaan Pengawasan Jembatan Gudang
Perindakop

Rp. 22.428.560,-

Kaimana, 10 Desember 2018

CV. EXWAR

VERY G R. TUDJUKA, ST
Kepala Cabang

Setuju untuk dibayarkan Lunas dibayarkan

Sejulah Uang tersebut, Tanggal : .............................

Pejabat Pembuat Komitmen

DINAS PEKERJAAN UMUM
DAN PENATAAN RUANG
KABUPATEN KAIMANA Bendahara Pengeluaran

VICTOR R. KLAU, ST DWI ERLYANA SARI

NIP. 19800427 200605 1 003 NIP. 19810809 201506 2 001

Mengetahui,
KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM
DAN PENATAAN RUANG
KABUPATEN KAIMANA

Ir. NICOLAAS E. KUAHATY, M.Ec.Dev

NIP. 19641102 199712 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jln. Sapta Taruna, Telp/Fax(0957) 21844, Kode Pos 98654 - Kaimana

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : ..........................................

PEKERJAAN : PENGAWASAN JEMBATAN GUDANG PERINDAKOP

LOKASI : KABUPATEN KAIMANA

Pada hari ini Rabu, tanggal Lima, bulan Desember, tahun Dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama : VICTOR R. KLAU, ST
NIP : 19800427 200605 1 003
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN DINAS PEKERJAAN UMUM DAN
PENATAAN RUANG KABUPATEN KAIMANA
Alamat : Jl. Sapta Taruna – Kaimana
Untuk Selanjutnya disebut “PPK”.
2. Nama : VERY G R. TUDJUKA, ST
Jabatan : Kepala Cabang CV. EXWAR
Alamat : Jl. Perumahan DPR – Kaimana
Untuk selanjutnya disebut “Penyedia”

Dengan ini menyatakan :

A. Telah mengadakan pemeriksaan pekerjaan pada :
Pekerjaan : Pengawasan Jembatan GUDANG PERINDAKOP
Lokasi : Kabuaten Kaimana
No. dan Tgl. SPK : 763/207/PUPR/2018, Tanggal 4 Oktober 2018
Nilai Borongan : Rp. 22.428.560,- (Dua puluh dua juta empat ratus dua puluh delapan ribu
lima ratus enam puluh rupiah)
Konsultan : CV. EXWAR
B. Telah mengadakan Pemeriksaan Pekerjaan/Opname atas pelaksanaan Pekerjaan Pengawasan
Jembatan GUDANG PERINDAKOP, sesuai dengan SPK Nomor : 763/207/PUPR/2018, Tanggal 4
Oktober 2018, dinyatakan bahwa prestasi pekerjaan yang telah dilaksanakan adalah sebesar 100%.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
“Penyedia” “PPK”
CV. EXWAR DINAS PEKERJAAN UMUM
DAN PENATAAN RUANG
KABUPATEN KAIMANA

VERY G R. TUDJUKA, ST VICTOR R. KLAU, ST

Kepala Cabang NIP. 19800427 200605 1 003
Mengetahui,
KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM
DAN PENATAAN RUANG
KABUPATEN KAIMANA
 Ir. NICOLAAS E. KUAHATY, M.Ec.Dev
PEMERINTAH KABUPATEN
NIP. 19641102 199712 1 001 KAIMANA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jln. Sapta Taruna, Telp/Fax(0957) 21844, Kode Pos 98654 - Kaimana

BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN

Nomor : ...................................................

PEKERJAAN : PENGAWASAN JEMBATAN GUDANG PERINDAKOP

LOKASI : KABUPATEN KAIMANA

Pada hari ini Rabu, tanggal Lima, bulan Desember, tahun Dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama : VICTOR R. KLAU, ST
NIP : 19800427 200605 1 003
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN DINAS PEKERJAAN UMUM DAN
PENATAAN RUANG KABUPATEN KAIMANA
Alamat : Jl. Sapta Taruna – Kaimana
Untuk Selanjutnya disebut “PPK”.

2. Nama : VERY G R. TUDJUKA, ST

Jabatan : Kepala Cabang CV. EXWAR
Alamat : Jl. Perumahan DPR – Kaimana
Untuk selanjutnya disebut “Penyedia”

Dengan ini menyatakan :

A. Telah mengadakan pemeriksaan pada :
Pekerjaan : PENGAWASAN JEMBATAN GUDANG PERINDAKOP
Lokasi : Kabupaten Kaimana
No. dan Tgl. SPK : 763/207/PUPR/2018, Tanggal 4 Oktober 2018
Nilai Borongan : Rp. 22.428.560,- (Dua puluh dua juta empat ratus dua puluh
delapan ribu lima ratus enam puluh rupiah)
Konsultan : CV. EXWAR

B. Berdasarkan Pemeriksaan Pekerjaan Pengawasan Jembatan Gudang Perindakop, maka dengan

ini dinyatakan bahwa prestasi pekerjaan telah mencapai progres 100%.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

“Penyedia” “PPK”
CV. EXWAR DINAS PEKERJAAN UMUM
DAN PENATAAN RUANG
KABUPATEN KAIMANA
 VERY G R. TUDJUKA, ST VICTOR R. KLAU, ST
Kepala Cabang NIP. 19800427 200605 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jln. Sapta Taruna, Telp/Fax(0957) 21844, Kode Pos 98654 - Kaimana

BERITA ACARA SELESAINYA PEKERJAAN

Nomor : ..................................................

PEKERJAAN : PENGAWASAN JEMBATAN GUDANG PERINDAKOP

LOKASI : KABUPATEN KAIMANA

Pada hari ini Rabu, tanggal Lima, bulan Desember, tahun Dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama : VICTOR R. KLAU, ST
NIP : 19800427 200605 1 003
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN DINAS PEKERJAAN UMUM KABUPATEN
KAIMANA
Alamat : Jl. Sapta Taruna – Kaimana
Untuk Selanjutnya disebut “PPK”.

2. Nama : VERY G R. TUDJUKA, ST

Jabatan : Kepala Cabang CV. EXWAR
Alamat : Jl. Perumahan DPR – Kaimana
Untuk selanjutnya disebut “Penyedia”

Dengan ini menyatakan :

A. Telah mengadakan pemeriksaan pada :
Pekerjaan : Pengawasan Jembatan GUDANG PERINDAKOP
Lokasi : Kabuaten Kaimana
No. dan Tgl. SPK : 763/207/PUPR/2018, Tanggal 4 Oktober 2018
Nilai Borongan : Rp. 22.428.560,- (Dua puluh dua juta empat ratus dua puluh
delapan ribu lima ratus enam puluh rupiah)
Konsultan : CV. EXWAR

B. Berdasarkan Kemajuan Pekerjaan Pengawasan Jembatan Gudang Perindakop, maka dengan ini
dinyatakan bahwa pekerjaan tersebut telah selesai dan dapat diserahkan kepada Pihak Kesatu.

C. Sesuai SPK Nomor : 763/207/PUPR/2018, Tanggal 4 Oktober 2018, maka Pihak Kedua berhak
menerima pembayaran sebesar 100%.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

“Penyedia” “PPK”
CV. EXWAR DINAS PEKERJAAN UMUM
DAN PENATAAN RUANG
KABUPATEN KAIMANA
 VERY G R. TUDJUKA, ST VICTOR R. KLAU, ST
PEMERINTAH KABUPATEN
Kepala Cabang KAIMANA
NIP. 19800427 200605 1 003
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jln. Sapta Taruna, Telp/Fax(0957) 21844, Kode Pos 98654 - Kaimana

BERITA ACARA
PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN PENGAWASAN
Nomor : ...................................................

PEKERJAAN : PENGAWASAN JEMBATAN GUDANG PERINDAKOP

LOKASI : KABUPATEN KAIMANA

Pada hari ini Kamis, tanggal Enam, bulan Desember, tahun Dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama : VICTOR R. KLAU, ST
NIP : 19800427 200605 1 003
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN DINAS PEKERJAAN UMUM DAN
PENATAAN RUANG KABUPATEN KAIMANA
Alamat : Jl. Sapta Taruna – Kaimana
Untuk Selanjutnya disebut “PPK”.

2. Nama : VERY G R. TUDJUKA, ST

Jabatan : Kepala Cabang CV. EXWAR
Alamat : Jl. Perumahan DPR – Kaimana
Untuk selanjutnya disebut “Penyedia”

A. Berdasarkan :
- No. dan Tgl. SPK
- Nilai Borongan
- Uraian Pekerjaan
: 763/207/PUPR/2018, Tanggal 4 Oktober 2018
: Rp. 22.428.560,- (Dua puluh dua juta empat ratus dua puluh
delapan ribu lima ratus enam puluh rupiah)
: Pengawasan Jembatan Gudang Perindakop

B. Bertempat di Kantor Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Kaimana, Jl. Sapta Taruna Kaimana dan
sesuai dengan SPK Nomor : 763/207/PUPR/2018, Tanggal 4 Oktober 2018, maka dengan ini
“Penyedia” menyerahkan kepada “PPK” Hasil Pekerjaan Pengawasan sebagai berikut :
1. Laporan Pengawasan : Pekerjaan Pembangunan Jembatan Gudang Perindakop

Demikian berita Acara ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

“Penyedia” “PPK”
CV. EXWAR DINAS PEKERJAAN UMUM
DAN PENATAAN RUANG
KABUPATEN KAIMANA

VERY G R. TUDJUKA, ST VICTOR R. KLAU, ST

 Kepala Cabang NIP. 19800427 200605 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA

DINAS PEKERJAAN
PEMERINTAH UMUM DANKAIMANA
KABUPATEN PENATAAN RUANG
Jln. Sapta Taruna, Telp/Fax(0957) 21844, Kode Pos 98654 - Kaimana

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : ...............................................

NOMOR DAN TGL SPK : 763/207/PUPR/2018,

Tanggal 4 Oktober 2018

PAKET PEKERJAAN : PENGAWASAN GUDANG

PERINDAKOP

LOKASI : KABUPATEN KAIMANA

HARGA BORONGAN : Rp. 22.428.560,- (Dua puluh dua juta

empat ratus dua puluh delapan ribu
lima ratus enam puluh rupiah)

TAHUN ANGGARAN : 2018

CV. EXWAR
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
DINAS
PEMERINTAH PEKERJAAN UMUM
KABUPATEN KAIMANA
Jln. Sapta Taruna, Telp/Fax(0957) 21844, Kode Pos 98654 - Kaimana

INVOICE :

PEKERJAAN PENGAWASAN JEMBATAN GUDANG

PERINDAKOP

CV. EXWAR
Nomor : 009/EXW/KMN/XII/2018
Lampiran : 1 (Satu) berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran 100% (Lunas)

Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Pekerjaan Umum
dan Penataan Ruang Kabupaten Kaimana
di –
Kaimana

Sesuai dengan SPK Nomor : 763/207/PUPR/2018, Tanggal 4 Oktober 2018, Pekerjaan PENGAWASAN
JEMBATAN GUDANG PERINDAKOP, maka bersama ini kami mengajukan permohonan dicairkan
Pembayaran 100% (Lunas) yaitu sebesar 100% x Rp. 22.428.560,- = Rp. 22.428.560,- (Dua puluh dua juta
empat ratus dua puluh delapan ribu lima ratus enam puluh rupiah ).

Demikian permohonan kami, atas bantuannya diucapkan terima kasih.

Kaimana, 10 Desember 2018

CV. EXWAR

VERY G R. TUDJUKA, ST
Kepala Cabang
PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
DINAS PEKERJAAN UMUM
Jln. Sapta Taruna, Telp/Fax(0957) 21844, Kode Pos 98654 - Kaimana
ENGINEER, ARSITEKTUR DAN SUPERVISI
KANTOR CABANG JL. PERUMAHAN DPR - KAIMANA