PENGURUS KESENIAN

SMA NEGERI 1 RENGASDENGKLOK

JL.Raya Kutagandok – Kutawaluya 41352 Tlp.(0267) 482546

Website:https://sman1rengasdengklok.sch.id,Email:sman1rengasdengklok@gmail.com

Nomor : 07/SMAN1/KESENIAN/2023
Lampiran : 2 lembar
Perihal : Permohonan izin dispensasi

Kepada Yth,
Bapak/ibu guru
Di Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan adanya kegiatan Demo Ekstrakurikuler yang di
selenggarakan pihak sekolah, maka kami selaku pengurus Kesenian SMA NEGERI 1
RENGASDENGKLOK mengajukan permohonan dispensasi dalam rangka ikut berpartisipasi dalam
kegiatan tersebut.

Dengan ini siswa/i terlampir tidak dapat mengikuti kegiatan belajar mengajar, yakni pada:
Hari/Tanggal : Kamis, 20 Juli 2023
Waktu : 08.00 WIB s.d Selesai
Tempat : SMAN 1 RENGASDENGKLOK

Maka kami selaku pengurus Kesenian SMAN 1 RENGASDENGKLOK mengajukan

permohonan dispensasi. Adapun daftar peserta yang mengikuti kegiatan terlampir.

Demikianlah Surat ini kami buat dan sampaikan. Atas perhatian bapak/ibu guru kami ucapkan terima
kasih.

Mengetahui

Pembimbing Kesenian Kesiswaan

Mega Fransiska S.Sn Tarmat S.Pd

Berikut nama siswa/i tersebut:

N NAMA KELAS
O

1 Aliyah XI MIPA 3

2 Cinta Maulida XI MIPA 2

3 Dea Hanivanka Erlangga Putri XI MIPA 2

4 Dila Fatmala XI MIPA 2

5 Ifah Latifah X MIPA 5

6 Najma Jelita X MIPA 5

7 Otih X MIPA 5

8 Riska Rahmawati R XI MIPA 1

9 Riska XI MIPA 2

10 Salma Ramadhani XI MIPA 5

11 Siti Aulia Mardiah X MIPA 5

12 Westu Meilani X MIPA 3

13 Alya Nurrizki X IPS 3

14 Ananda Nayla Husniah X IPS 5

15 Bunga Siti Umaya X IPS 3

16 Citera Rizkya Gustam XI IPS 4

17 Dela Puspitasari X IPS 3

18 Dewi Destiani Putri X IPS 3

19 Egi Pratama XI IPS 6

20 Helvira Melani X IPS 1

21 Inji Lusiana X IPS 4

 PENGURUS KESENIAN
SMA NEGERI 1 RENGASDENGKLOK
JL.Raya Kutagandok – Kutawaluya 41352 Tlp.(0267) 482546

Website:https://sman1rengasdengklok.sch.id,Email:sman1rengasdengklok@gmail.com
22 Kadita Anggraeni X IPS 3

23 Khoerunissa Latifah Muntaz X IPS 3

24 Nabila Nasya Fahlefi XI IPS 1

25 Nur Aziza X IPS 3

26 Robiqtul Badriah X IPS 3

27 Tia Aulia X IPS 6

28 Kenidia XII MIPA 1

29 Naura Mujiani Pratiwi XII MIPA 2

30 Nashwa Khairunnisa Rihatmaja XII MIPA 5

31 Nesa Afriska XII MIPA 6

32 Adrian XI IPS 2

33 Ajeng Raekha Hasturianara XII IPS 4

34 Ayu Warsita XI IPS 5

35 Cut Zahra XI IPS 1

36 Salwa Bilqis Somantri XII IPS 4

37 Yusi Letviani XII IPS 3

38 Maryati XII IPS 6

39 Syifa Nurfauziah XI MIPA 4

40 Muthia Hafni XII MIPA 1

41 Paskarina XII MIPA 2

42 Verah Tiara XII IPS 5

43 Devira Lutfillah XII MIPA 6

44 Chelsea J XII MIPA 6

45 Adeliana Putri XI IPS 4

 PENGURUS KESENIAN
SMA NEGERI 1 RENGASDENGKLOK
JL.Raya Kutagandok – Kutawaluya 41352 Tlp.(0267) 482546

Website:https://sman1rengasdengklok.sch.id,Email:sman1rengasdengklok@gmail.com

46 Siti Hasanah

47 Iffa Fauziah

48 Fujia

49 Saskia Intan

50 Dwi Ayu Lestari