BAB 3

TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian

3.1.1 Identitas Klien

Kasus 1 Kasus 2
Nama: Tn.H Nama: Tn.A
Jenis Kelamin: Laki-Laki Jenis Kelamin: Laki-Laki
Umur: 26 tahun Umur: 37 tahun
Agama: islam Agama: islam
Alamat: medan petisah Alamat: Kuta Cane
Pendidikn terakhir: SD Pendidikn terakhir: SMA
Pekerjan sebelumnya: tidak Pekerjan sebelunya: Tidak
bekerja bekerja
Status : belum kawin Setatus:belum kawin

3.1.2 Alasan Masuk

Kasus 1 Kasus 2
Pasien datang ke IGD tanggal 2
Klien Awalnya marah-
februari 2023, di antar oleh
marah dan melempar
keluarga, keluarga mengatakan
barang-barang karena
pasien sering marah marah di
kesal, suka menyendiri,
rumah memarahi keluarga dan
melamun, sering bicara
sering menyurung diri di kamar
sendiri, mondar mandir,
Keluhan utama: pada saat di kaji
mendengar suara-suara
pasien senyum-senyum sendiri,
tanpa wujud, tertawa
berbicara sendiri, dan sering
sendiri.
marah-marah

3.1.3 faktor predisposisi

Kasus 1 Kasus 2
1. Riwayat Gangguan Jiwa Di 5. Riwayat gangguan jiwa di
 Masa Lalu masa lalu
Pasien sebelumnya pernah Klien sebelumnya pernah
mengalami gangguan jiwa mengalami gangguan jiwa ± 2
dikarenakan pasien merasa tahun yang lalu tepatnya pada
ada suara perempuan tahun 2021 dan pulang kerumah
memanggil-manggil di masa dalam keadaan tenang.
lalunya. Dan pernah di 6. Riwayat Pengobatan
rawat di Rsj Prof. M.Ildrem Sebelumnya
Medan Pasien sebelumnya pernah
2. Riwayat Pengobatan mengosumsi obat-obatan
Sebelumnya dirumah klien tidak rutin
Pasien sebelumnya pernah minum obat, tidak mau
mengonsumsi obat-obatan kontrol ke RSJ sehingga
yang berhubungan dengan timbul gejala-gejala seperti
gangguan jiwa dan tidak diatas kemudian klien
minum obat secara rutin. kambuh lagi.
3. Pengalaman masa lalu 7. Pengalaman masa lalu
berkaitan dengan prilaku berkaitan dengan prilaku
kekersan kekersan
Pasien mengatakan marah Pasien mengatakan pernah
memukuli keluarganya. memukuli keluarganya dan
4. Riwayat keluarga yang sring melempar barang-
mengalami gangguan barang
jiwa 4. Riwayat keluarga yang
Saat di Tanya “apakah ada mengalami gangguan
keluarga yang mengalami jiwa
penyakit seperti mas H?” Keluarga klien tidak aa yang
pasien mengatakan “Di mengalami gangguan jiwa
keluarga saya, ibu saya
mengalami sakit gangguan
jiwa sejak saya kecil mas,
kira – kira usia 10 tahun an.
 saya tidak tahu penyebab ibu
saya stress”

3.1.4 Pemeriksaan Fisik

Kasus 1 Kasus 2
1. Keadaan umum 1. Keadaan umum
Ds: keadaan saya baik-baik saja Ds: keadaan saya baik-baik saja
Do: Do:
- Klien koporatif - Klien koporatif
- Mata klien tertuju ke - Mata klien tertuju ke
pengakaji pengakaji
- Cara berjalan smetris - Cara berjalan smetris
2. Tanda vital 2. Tanda vital
Td : 120/80 mmHg Td : 110/80 mmHg
Rr : 20x/menit Rr : 20x/menit
N : 80X/MENIT N : 82X/MENIT
Suhu :36,2 oC Suhu :36oC
BB: 58 KG BB: 67 KG
TB : 158 cm TB : 168 cm
3. Keluhan fisik 3. Keluhan fisik
Ds: saya merasa baik-baik Ds: saya merasa baik-baik saja,
saja, tidak ada keluhan fisik tidak ada keluhan fisik yang
yang saya rasakan saya rasakan
Do: Do:
Tidak ada trauma atau lebab Tidak ada trauma atau lebab
pada tubuh pasien pada tubuh pasien
Pasien berjalan nomal Pasien berjalan nomal
4. Pemeriksaan fisk 4. Pemeriksaan fisk
- Wajah : simetris, rambt - Wajah : simetris, rambt
berwarna hitam, tidak berwarna hitam, tidak
terdapat bekas luka, tidak terdapat bekas luka,
 terdapat benjolan pada tidak terdapat benjolan
kepala pada kepala
- Telinga : simetris, - Telinga : simetris, warna
warna kulit telinga kulit telinga sama
sama dengan warna dengan warna kulit
kulit wajah, tidak wajah, tidak terdapat lesi
terdapat lesi dan dan massa, tidak ada
massa, tidak ada gangguan pendengaran
gangguan - Mata : konjungtiva tidak
pendengaran anemis, sklera ikterik,
- Mata : konjungtiva tidak ada nyeri tekan
tidak anemis, sklera pada mata
ikterik, tidak ada - Hidung : simetris, tidak
nyeri tekan pada ada sekret, tidak ada
mata bekas luka pada hidung.
- Hidung : simetris, - Dada : bentuk normal
tidak ada sekret, chest, s1 s2 tunggal,
tidak ada bekas luka nyeri tekan (-), suara
pada hidung. paru vesikuler
- Dada : bentuk - Abdomen : I = perut
normal chest, s1 s2 simetris, A = bising usus
tunggal, nyeri tekan (+) 12 x/menit, P =
(-), suara paru timpani, P = tidak ada
vesikuler nyeri tekan
- Abdomen : I = perut - Integumen : turgor kulit
simetris, A = bising < 2detik, kulit bersih,
usus (+) 12 x/menit, warna kulit pasien sawo
P = timpani, P = matang.
tidak ada nyeri
tekan
- Integumen : turgor
kulit < 2detik, kulit
 bersih, warna kulit
pasien sawo
matang.

3.1.5 Pisikososial

1. genogram

Kasus1 Kasus 2

Tn
.H

Kpenjelasan kasus 1:

DS : “Saya tinggal bersama nenek, pakde, budhe dan adik perempuannya, ibunya
meninggal sejak di SMA. Ayah saya pergi entah kemana sejak saya kecil. Orang
terdekat saya adalah pakde saya. Namun sudah 2 minggu ini pakde saya
meninggal. Yang dominan mengambil keputusan yaitu bulek saya. Bulek saya
adalah adik dari ibu saya”
DO :
- Pasien menceritakan kehidupannya dirumah
- Pasin menggambarkan silsilah kelurga dengan tulisan
- Kemudian di jelaskan oleh pasien

Penjelasan kasus 2:

Ds : Klien merupakan anak keenam dari 6 bersaudara ,klien memiliki tiga abang
dan 2 kakak perempuan. Klien belum menikah.
Do :

- Klien menjelaskan sedikit tentang keluarganya

- Pasien menjelaskan tentang keluarganya sambil bercerita

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

---- : Tinggal dalam satu rumah

: meninggal

Kasus 1 kasus 2
2. Konsep diri 1. Konsep diri
a. Gambaran diri: Klien a. Gambaran diri: Klien
menyukai seluruh menyukai seluruh tubuhnya
tubuhnya dan tidak ada dan tidak ada yang cacat
yang cacat b. Identitas : Klien
b. Identitas : Klien tinggal anak ke 6 dari 6
bersama pakde nya dan buk bersaudara.
de nya c. Peran : klien
c. Peran diri :di rumah saya hanya lulusan SMA
sebagai anak pertama ari 2 yang saat ini tidak
saudara memiliki pekerjaan
d. Ideal diri : klien merasa d. Ideal diri : klien merasa
malu karena klien d rawat di malu karena klien d
 rsj klien ingin cepat pulang rawat di rsj klien ingin
ke rumaH cepat pulang ke rumaH
e. Konsep diri: klien merasa e. Konsep diri: klien
malu di rawat di RSJ dn merasa malu di rawat di
klien merasa bosan RSJ dn klien merasa
3. Hubungan sosial bosan
“Saya paling dekat dengan 2. Hubungan Sosial
pakde saya, pakde saya
Klien mengganggap bahwa
sudah saya anggap seperti
keluarganya adalah orang
ayah saya sendiri”
yang sangat berarti dalam
“Disini saya merasa senang karena
hidupnyaterutama
mempunyai banyak teman”
orangtuanya. Klien
“kalau disini saya paling dekat
mengatakan tidak
dengan pak H. Dan perawat –
mengikuti kegiatan di
perawat disini”
kelompok/masyarakat.
Psienmengatakan namun dia malu
Klien mengatakan
bertemu orang lain karena tinggal di
mempunyai hambatan
RSJ saya seringmnyendiri di kamar.
dalam berhubungan dengan
4. Spiritual
orang lain karena klien sulit
a. Nilai dan keyakinan: klien
bergaul dan selalu ingin
beraga islam klien kadang-
menyendiri.
kadang beribadah
3. Sepiritual
b. Kegiatan beribadah: klien
kadang –kadang melakukan a. Nilai dan
ibadah keyakinan: klien
5. Status mental beragama islam
a. Penampilan
b. Kegiatan beribadah:
DS:
klien melakukan
Saya mandi 3 hari sekali,saya
ibadah sholat saat
jarang gosok gigi
skit
DO:
4. Status mental:
- Pasien tampak kotor
 - Pasien agak sedikit terasa bau
- Penampilan pasien tidak rapi
- Telinga kotor
- Warna kulit sawo matang
- Rambut tampak berantakan
gigi pasien kuning
b. Interaksi selama wawancara
DS:
Saya disini di bawak bulek dan adik
perempuan saya
DO:
- Kooperatif pasien menjawab
pertanyaan dengan tepat
- Verbal terarah
- Kontak mata ada
- Pasien mampu
mengidentipikasi apa yang
dialami pasien.
- Saat bicara pasien menatap
wajah lawan bicara
- Bicara pasien jelas, suara
jelas,intonas tepat, dan isi
bicara mudah dipahami.
c. Pembicaraan
DS:
Nama saya heri gunawan nama
panggialan saya heri umur saya 26
tahun
DO :
- Bicara pasien :
a. Penampilan
DS:
Penampilan pasien rapi seperi
orang pada umumnya
b. Interaksi selama wawancara
DS:
Saya disini di bawa oleh keluarga
saya
DO:
- Kooperatif pasien menjawab
pertanyaan dengan tepat
- Verbal terarah
- Kontak mata ada
- Pasien mampu
mengidentipikasi apa yang
dialami pasien.
- Saat bicara pasien menatap
wajah lawan bicara
- Bicara pasien jelas, suara
jelas,intonas tepat, dan isi
bicara mudah dipahami.
c. Pembicaraan
Pasien berbicara lambat
a. Aktivitas motorik
Pasien kurang neraktivitas, pasien
sering menyendiri
d. Kesadaran
a) Kuantitatif
- Saya sekarang di rumah
sakit
- Sekarang ini ngobrol di
 suara jelas, ruang tamu
intonasi tepat, - Saya tidak tau tanggal hari,
dan isi bicara seakrang tahun 2023
mudah b) Kualitatif
dipahami Saya kurang nayaman disini
- Pasien menjawab saya sadar sekarang sedang di
pertanyaan sesuai dengan rumah sakit jiwa
apa yang ditanyakan e. Oreintasi
d. Aktivitas motorik Saya sekarang ada di rumah sakit
Pasien kurang neraktivitas, pasien f. Perasaan
sering menyendiri Perasaan saya sekarang sedih
e. Kesadaran dan saya merasa malu saya
a) Kuantitatif merasa tidak berdaya, saya
- Saya sekarang di rumah merasa tidak di hargai
sakit g. Persepsi- sensori
- Sekarang ini ngobrol di Saya sering mendengar suara-
ruang tamu suara saat sya sendiri
- Saya tidak tau tanggal hari, h. Proses pikir
seakrang tahun 2023 a) Arus pikir: nama saya
b) Kualitatif Tn.a umur saya 37 tahun
Saya kurang nayaman disini b) Isi pikir: saya ingin
saya sadar sekarang sedang di pulang kerumah
rumah sakit jiwa
f. Oreintasi c) Bentuk pikir : saya
- Shalat dhuru 12.00 terkadang sulit
- Saya sekarang ada di membedakan suara yang
rumah sakit saya dengar itu suara asli
g. Perasaan atau palsu
Perasaan saya sekarang sedih j. Memory
dan suka marah-marah - Saya umur 37 tahun
h. Persepsi- sensori - Saya sekarang di RSJ di
- Saya mendengar suara ruang melur
 perempuan manggil- - Hari ini hari senin
manggil nama saya k. Tingkat konsentrasi berhitung
- Suara ini sering muncul - Klien mampu berhitung
malam hari dengan cara di bantu
- Terkadang saya sampai l. Kemampuan penilaian
tidak bisa tidur saya - Saya di bawak kesini
menutupi telinga saya karmna suka marah-
dengan bantal marah dan mengamuk
i. Proses pikir - Saya tidak patuh minum
a) Arus pikir: nma saya heri obat
gunawan saya umur 26 tahun k. Daya titik diri
b) Isi pikir: saya ingin pulang
Saya disini karena
kerumah
saya sakit
c) Bentuk pikir : saya terkadang
sulit membedakan suara yang
saya dengar itu suara asli atau
palsu
j. Memory
- Saya umur 26 tahun
- Saya sekarang di RSJ di
ruang melur
- Hari ini hari senin
k. Tingkat konsentrasi berhitung
- Usia saya 26 tahun
- Berhitung mulai
8,7,6,5,4,3,2,1
l. Kemampuan penilaian
- Saya di bawak kesini
karmna suka marah-
marah dan mengamuk
- Saya tidak patuh minum
obat
 m. Daya titik diri
Saya disini karena saya sakit
3.1.6 Mekanisme Koping
Kasus 1
Klien mengalami
mekanisme koping adaptif
yaitu klien dapat berbicara
baik dengan orang lain.
3.1.7 Masalah Psikososial Dan Lingkungan
Kasus 1
Klien mengatakan sulit berteman klien
lebih suka murung dan menyendiri
3.1.8 Pengetahuan Kurang Tentang Gangguan Jiwa
Kasus 1
Klien tau dia mengalami gangguan
jiwa dan tau obat yang di minum nya.
3.1.9 Aspek Medis
Kasu 1
Diagnosa medis: skezofrenia
Terapi medis:
1. Chlorpromazin 100mg
Kasus 2
Klien mengalami
mekanisme koping adaptif
yaitu klien dapat berbicara
baik dengan orang lain.
Kasus 2
Klien mengatakan sulit
berteman dengan orang lain
karena klien selalu ingin
menyendiri
Kasus 2
Klien tidak mengetahui
tentang gangguan jiwa
yang di alaminya dan obat
yang dikonsumsinya.
Kasus 2
Diagnosa medis: skezofrenia
Terapi medis : resperidon 2mg 2x1
 0-1-1
2. Trihexyphenidyl 2mg
1-0-1
3. Haloperidol 5mg 1-0-0

3.2 Analisa Data

Kaus 1

No Data Masalah Keperwatan

1. DS : Gangguan persepsi sensori
Pasien mengatakan “saya halusinasi pendengaran
mendengar suara perempuan
memanggil-manggil tetapi tidak
saya hiraukan mas” . “bisikan itu
datang pada malam hari, tetapi
saya tidak menghiraukannya
mas”
DO :
- Kontak mata kurang fokus
- Pasien tampak menutup
telinga

2. DS : Resiko prilaku kekerasan

Pasien mengatakan “saya masuk
rumah sakit karena saya tidak
rutin minum obat dan suka marah
– marah”. “kurang lebih 3 tahun
yang lalu saya pernah marah-
marah sampai merusak mobil
yang ada dijalan”.
Pasien mengatakan “saya pernah
melihat pakdhe saya memukuli
 orang, waktu itu saya masih
berusia 20 tahun. Pakdhe saya
orangnya keras makanya saya
takut”. “saya pernah dipukul oleh
pakdhe saya karena mencuri uang
nenek saya”. “saya pernah
mencuri uang nenek saya”. “saya
pernah menendang mobil di jalan
ketika marah”.
DO :
- Kontak mata kurang fokus
- Pasien tampak
menceritakan riwayat
masalalunya
- Pasien kooperatif
3. DS : Isolasi sosial

“Saya terkadang suka menyendiri

dan melamun, dan saya malas untuk
memulai percakapan dengan orang”

“DO :
- Pasien mengungkapkan
perasaannya
4. Ds: Defisit perawatan diri
Klien mengatakan mandi 3x sehari
Klien jarang gosok gigi
Do: klin tampak kotor dan bau

Kasus 2

No Data Masalah keperawatan

1. Ds : Gangguan persepsi sensori:
 halusinasi pendengaran
- Keluarga klien
mengatakan bahwa
klien sering berteriak
- Klien sering
mendengarkan suara
– suara tampa wajah
yang menyuruhnya
untuk selalu ibadah
- Klien mengatakan
suara – suara tersebut
muncul 3 kali / hari,
muncul pada saat
klien sedang
menyendiri
- Klien merasa gelisah
dan takut jika
mendengar suara
tersebut
Do :

- Klien sering marah –

marah, mondar –
mandir, bicara
sendiri, bicara
ngawur, sering
senyum – senyum
sendiri
Ds Harga diri rendah kronik
2.
- Klien merasa tidak
berguna karena
tidak dapat
membantu
 Keluarga
- Klien merasa
minder
karena
penyakit yang di
alaminya
- Klien sedih
berada di
yayasan
pemenang jiwa
Do :
- Klien tampak
murung
- Lebih banyak
diam
- Nada bicara
pelan
3. Ds : Isolasi sosial menarik diri
Klien mengatakan tidak
mengikuti kegiatan di
kelompok/masyarakat.
Klien mengatakan
mempunyai
hambatan dalam
berhubungan dengan
orang lain karena klien
sulit bergaul dan selalu
ingin menyendiri.
Do :
Klien tampak
menghindari interaksi,
terlihat sedih, pendangan
menunduk kebawah
3.3 Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

1. Halusinasi Pasin dapat Setelah dilakuan Sp 1:
mengenali pertemuan 2-4 ada 1. Identifikasi
halusinasinya interkasi dengan pasien, halusinasi: isi,
dapat menyebutkan frekuensi,waktu
waktu, isi frekunsi, terjadi, situasi
timbulnya halusinasi pencetus,perasaan
respon.
2. Jelaskan cara
mengontrol
halusinasi:
hardik,obat,bercakap-
cakap,melakukan
kegiatan
3. Latih cara mengontol
halusinasi dengan
menghardik
 4. Masukan pada jadwal
legiatan untuk latihan
menghardik
Sp 2:
1. Evaluasi kegiatan
menghardik. Beri
pujian
2. Latih cara
mengontrol
halusinasi dengan
minum obat
( jelaskan 6 benar:
jenis, guna, dosis,
frekuensi, cara,
kontinuitas minum
obat)
3. Masukan pada
jadwal kegiatan
untuk latihan
 menghardik dan
minum obat
Sp 3:
1. Evaluasi kegiatan
latihan menghardik
dan obat bei pujian
2. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan
bercakap-cakap saat
terjadi halusinasi
3. Masukan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik, minum
obat dan bercakap-
cakap.
Sp 4:
1. Evaluasi kegiatan
latihan menghardik
dan minum obat,
 bercakap-cakap. Beri
pujian
2. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan
melakukan kegiatan
harian ( mulai 2
kegiatan
3. Masukan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik, minum
obat, bercakap-cakap
dan kegiatan harian
Mengontrol halusinasi
dengan memeberi terapi
okupasi

2. Resiko prilaku pasien tidak Setelah dilakuakan Sp 1:

kekeran mencederai diri pertemuan 1-4 kali ada 1. Evaluasi kegiatan
sendiri, orang lain interkasi dngan pasien, latihan fisik 1,2. Beri
dan lingkungan kontak mata ada, ekspresi pujian
dan pasien dapat wajah bersahabt, 2. Jelaskan cara
bina hubungan menunjukan rasa senang,, mengontrol prilaku
saling percaya ada kontak mata, mau kekerasan
berjabat tangan, mau fisik,obat,verbal,spritu
menyebutkan nama, mau al
menjawab salam, mau 3. Latihan cara
mengutarakan maslaah mengontrol prilaku
nya. kekerasan fisik 1 dan
2 (latiahan nafas
dalam dan pukul
bantal/kasur)
4. Masukan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
fisik
Sp 2:
1. Evaluasi kegiatan
latihan fisik 1,2. Beri
pujian
 2. Jelaskan cara
mengontrol prilaku
kekerasan( jelaskan 6
benar: jenis, guna,
dosi, frekuensi, cara,
kontinuitas minum
obat)
3. Masukan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
fisik minum obat
Sp 3:
1. Evaluasi keiatan
latihan fisk 1,2 dan
obat. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol
perilaku kekerasan
secara verbal ( 3 cara,
yaitu:
mengungkapkan,
 meminta, menolak
dengan benar)
3. Masukan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
fisik, minum obat dan
verbal
Sp 4:
1. Evaluasi kegiatan
latihan fisik 1,2 dan
obat, verbal. Beri
pujian
2. Latih cara mengontrol
sepiritual ( 2 kegiatan)
3. Masukan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
isik, minum obat,
verbal dan sepiritual.

3. Isolasi sosial Pasien setelah dilakukan Sp 1:

berinteraksi pertemuan 2-4 kali saat 1. Identifikasi penyebab
dengan orang lain dilakukan interaksi isolasi sosial: siapa
sehingga tidak dengan dengan pasien, yang serumah, siapa
terjadi menarik pasien menunjukan yang dekat, yang tidak
diri dari ekspresi wajah yang dekat, dan apa
lingkungan bersahabat, menunjukan sebabnya.
rasa senang, ada kontak 2. Keuntungan punya
mata, mau berjabat teman-bercakap-cakap
tangan, mau menyebutkan 3. Kerugian tidak punya
nama, mau menyebutkan teman dan tidak
salam, pasien mau duduk bercakap-cakap
berdampingan dengan 4. Latihan cara
perawat, mau berkenalan dengan
mengutarakan masalah anggota
yang di hadapi. 5. Masukan jadwal
kegiatan untuk latihan
berkenalan
Sp 2:
1. Evaluasi kegiatan
 berkenalan (berapa
orang). Beri pujian
2. Latih cara bicara saat
melakukan kegiatan
harian( latih 2
kegiatan)
3. Masukan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
berkenalan 2-3 orang
tetangga tamu,
berbicara saat
mealkukan kegiatan
harian
Sp 3:
1. Evaluasi kegiatan
latihan berkenalan
(berapa orang) dan
bicara saat melakukan
dua kegiatan harian.
 Beri pujian
2. Latih cara berbicara
saat mealukan
kegiatan harian ( 2
kegiatan baru)
3. Masukan jadwal
kegiatan untuk
latiahan berkenalan 4-
5 orang, berbicara saat
melakuakan 4
kegiatan harian
Sp 4:
1. Evaluai kegiatan
latihan berkenalan,
bicara saat mealkukan
kegiatan harian. Beri
pujian
2. Latih cara bicara
sosial: belanja k
 warung, meminta
sesuatu, menjawab
pertanyaan
3. Masukan jadwal
kegiatan untuk
latiahan berkenalan >
5 orang. Orang baru,
berbicara saat
melakukan kegiatan
harian dan sosialisasi

4. Defisit perawatan Pasien sudah Setelah dilakukan Sp 1:

diri mampu merat diri pertepuan 2-4 kali ada 1. Idintivikasi maslah
interaksi dengan pasien, perawatan
pasien mampu melakukan diri:kebersihan diri:
perawatan diri, pasien berdandan,
mampu melakuakn makan/minum.
berdandan dan kebersihan 2. Jelaskan pentingnya
lainnya dan mampu kebersihan diri
melakukan kegaiatan. 3. Jelaskan cara dan alat
kebersihan diri
4. Latih cara menjaga
kebersihan diri:
mandi, ganti pakain,
sikat gigi, cuci
rambut,potong kuku
5. Masukan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
mandi, ganti pakaian,
gosok gigi, ( 2
xsehari) cuci rambut
( 2 x seminggu),
potong kuku
Sp 2 :
1. Wevaluais kegiatan
kebersihan diri, beri
pujian
2. Jelaskan cara dan alat
 untuk berdandan
3. Latih cara berdandan
setelah kebersihan
diri: sisiran, rias muka
untuk perempuan;
sisiran,cukuran untuk
peria.
4. Masukan pada jadwal
kegiatan untuk
kebersiahan diri dan
dadan
Sp 3:
1. Evaluasi kegiatan
kebersihan diri dan
berdandan. Beri
pujian
2. Jelaskan cara dan alat
makan minum
3. Latih cara makan
 minum yang baik
4. Masukan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
kebersihan diri,
berdandan dan makan
minum yang baik
Sp 4:
1. Eavaluasi kegiatan
kebersihan diri,
berdandan dan makan
minum yang benar.
Beri pujian
2. Jelaskan cara BAB
dan BAK yang baik
3. Latih cara BAB dan
BAK yang baik
4. Masukan pada jadwl
kegiatan untuk latihan
kebersihan diri,
 berdandan, makana
dan minum yang baik,
BAB dan BAK yang
baik.

Kasu 2

No Diagnosa Tujuan Kriteria hasil Intervensi

1. Halusinasi Pasien dapat Setelah dilakuan Sp 1:
mengenal pertemuan 2-4 ada pasien 1. Identifikasi
halusinasinya dapat menyebutkan halusinasi: isi,
waktu, isi frekunsi, frekuensi,waktu terjadi,
timbulnya halusinasi situasi pencetus,perasaan
respon.
2. Jelaskan cara
mengontrol halusinasi:
hardik,obat,bercakap-
cakap,melakukan kegiatan
3. Latih cara mengontol
halusinasi dengan
menghardik
4. Masukan pada jadwal
legiatan untuk latihan
menghardik
Sp 2:
1. Evaluasi kegiatan
menghardik. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan minum
obat ( jelaskan 6 benar: jenis,
guna, dosis, frekuensi, cara,
kontinuitas minum obat)
3. Masukan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik dan minum obat
Sp 3:
1. Evaluasi kegiatan
latihan menghardik dan obat
bei pujian
2. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan bercakap-
cakap saat terjadi halusinasi
3. Masukan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat dan
bercakap-cakap.
Sp 4:
1. Evaluasi kegiatan
latihan menghardik dan
minum obat, bercakap-cakap.
Beri pujian
2. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan melakukan
kegiatan harian ( mulai 2
kegiatan
 3. Masukan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat,
bercakap-cakap dan kegiatan
harian
Mengontrol halusinasi
dengan memeberi terapi
okupasi
2. Harga diri rendah Pasien dapat bina Setelah dilakukan Sp 1:
hubungan saling pertemuan 2-4 kali ada 1. identifikasi
percaya dengan interaksi dengan pasien, kemampuan dan
perawat, pasien pasien dapat berinteraksi aspek yang dimiliki
mampu berinterksi dengan orang lain, pasien pasien
dengan orang lain. merasa dirinya berharga. 2. bantu pasin yang
menila kemampuan
pasien yang dpat
digunakan
3. bantu pasien memilih
kegiatan yang akan di
 latih sesui dengan
kemampuan pasien
4. latih pasien sesuai
kemampuan yang di
pilih
5. berikan pujian yang
wajar pada pasien
6. masukan dalam
jadwal kegiatan
sp 2:
1. evaluasi jadwal
kegiatan harian pasien
2. latih kemampuan
kedua pasien
3. anjurkan pasien
masukan jadwal
kegiatan
sp 3:
1. evaluasi jadwal
 kegiatan harian
2. latih kemampuan
ketiga pasien
3. masukan dalam
jadwal kegiatan
sp 4:
1. evaluasi latihan
1,2dan 3
2. jelaskan kegunaan
obat
3. latih pasien minum
dengan prinsip 6
benar
3. Isolasi sosial Pasien setelah dilakukan Sp 1:
berinteraksi pertemuan 2-4 kali saat 1. Identifikasi penyebab
dengan orang lain dilakukan interaksi isolasi sosial: siapa yang
sehingga tidak dengan dengan pasien, serumah, siapa yang dekat,
terjadi menarik pasien menunjukan yang tidak dekat, dan apa
diri dari ekspresi wajah yang sebabnya.
lingkungan bersahabat, menunjukan 2. Keuntungan punya
rasa senang, ada kontak teman-bercakap-cakap
mata, mau berjabat 3. Kerugian tidak punya
tangan, mau menyebutkan teman dan tidak bercakap-
nama, mau menyebutkan cakap
salam, pasien mau duduk 4. Latihan cara
berdampingan dengan berkenalan dengan anggota
perawat, mau 5. Masukan jadwal
mengutarakan masalah kegiatan untuk latihan
yang di hadapi. berkenalan
Sp 2:
1. Evaluasi kegiatan
berkenalan (berapa orang).
Beri pujian
2. Latih cara bicara saat
melakukan kegiatan
harian( latih 2 kegiatan)
3. Masukan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
berkenalan 2-3 orang
tetangga tamu, berbicara saat
mealkukan kegiatan harian
Sp 3:
1. Evaluasi kegiatan
latihan berkenalan (berapa
orang) dan bicara saat
melakukan dua kegiatan
harian. Beri pujian
2. Latih cara berbicara
saat mealukan kegiatan harian
( 2 kegiatan baru)
3. Masukan jadwal
kegiatan untuk latiahan
berkenalan 4-5 orang,
berbicara saat melakuakan 4
kegiatan harian
Sp 4:
1. Evaluai kegiatan
 latihan berkenalan, bicara
saat mealkukan kegiatan
harian. Beri pujian
2. Latih cara bicara
sosial: belanja k warung,
meminta sesuatu, menjawab
pertanyaan
3. Masukan jadwal
kegiatan untuk latiahan
berkenalan > 5 orang. Orang
baru, berbicara saat
melakukan kegiatan harian
dan sosialisasi

3.4 Implentasi Keperawatan

Dx 1 halusinasi kasus i dan 2

Wakt 5 juni 2023 Wakt 6 juni 2023 Wak 7 juni 2023
u u tu
08:30 Sp 1: 08:32 Sp 3: 14:20 Sp 4:
08:32 1. mengidentifika 08:41 1. Mengevaluasi 14:25 1. Mengvaluasi
si halusinasi: kegiatan latihan kegiatan latihan
isi, menghardik menghardik
frekuensi,wakt dan obat bei dan minum
u terjadi, pujian obat, bercakap-
09:05
situasi 2. Latih cara cakap. Beri
pencetus,peras mengontrol pujian
14:30
aan respon. halusinasi 2. Melatih cara
08:40
2. Menjelaskan dengan mengontrol
cara bercakap-cakap halusinasi
mengontrol saat terjadi dengan
halusinasi: 09:38 halusinasi melakukan
hardik,obat,ber 3. Memasukan kegiatan harian
cakap- pada jadwal ( mulai 2
cakap,melakuk kegiatan untuk 15:00 kegiatan
08:45 an kegiatan latihan 3. Memasukan
3. Melatihatih menghardik, pada jadwal
cara mengontol minum obat kegiatan untuk
halusinasi dan bercakap- latihan
 dengan cakap. menghardik,
09:11 menghardik minum obat,
4. Memasukan bercakap-cakap
pada jadwal dan kegiatan
legiatan untuk harian
latihan Mengontrol halusinasi
10:30
menghardik dengan memeberi
10:08
Sp 2: terapi okupasi
1. Mengevalu
asi
kegiatan
menghardi
10:20 k. Beri
pujian
2. Melatatih
cara
mengontrol
halusinasi
dengan
 minum
obat
( jelaskan 6
benar:
jenis, guna,
dosis,
frekuensi,
cara,

11:02 kontinuitas
minum
obat)
3. Memaasuk
an pada
jadwal
kegiatan
untuk
latihan
menghardi
k dan
 minum
obat

Dx 2 Resiko Prilaku Kekerasan Kasus 1

08:30 Sp 1: 08:30 Sp 3: 14:30 Sp 4:
08:35 1. Mengevaluasi 08:35 1. Mengevaluasi 14:32 1. Mengevaluasi
kegiatan keiatan latihan kegiatan latihan
latihan fisik fisk 1,2 dan fisik 1,2 dan
1,2. Beri obat. Beri obat, verbal.
pujian pujian Beri pujian
08:40 09:10 14:40
2. Menjelaskan 2. Melatih cara 2. Melatih cara
cara mengontrol mengontrol
mengontrol perilaku sepiritual ( 2
prilaku kekerasan kegiatan)
15:10
kekerasan secara verbal 3. Memasukan
fisik,obat,verb ( 3 cara, yaitu: pada jadwal
09:42 al,spritual mengungkapka kegiatan untuk
3. Melatih cara n, meminta, latihan isik,
mengontrol menolak minum obat,
 prilaku 09:40 dengan benar) verbal dan
kekerasan fisik 3. Memasukan sepiritual.
1 dan 2 pada jadwal
(latiahan nafas kegiatan untuk
dalam dan latihan fisik,
pukul minum obat
10:11
bantal/kasur) dan verbal
4. Memasukan
pada jadwal

11:10 kegiatan untuk

11:11 latihan fisik

Sp 2:
1. Mengevalu
asi
kegiatan
latihan
11:30 fisik 1,2.
Beri pujian
2. Menjelaska
 n cara
mengontrol
prilaku
kekerasan(
jelaskan 6
benar:
jenis, guna,
dosi,
frekuensi,
cara,
12:00 kontinuitas
minum
obat)
3. Memasuka
n pada
jadwal
kegiatan
untuk
latihan
 fisik
minum
obat

Dx 3 Isolasi Sosial Kasus 1 Dan 2

08:30 Sp 1: 08:30 Sp 3: 14:20 Sp 4:
08:32 1. Mengidentifika 09:34 1. Mengevaluasi 14:30 1. Mengevaluai
si penyebab kegiatan latihan kegiatan latihan
isolasi sosial: berkenalan berkenalan,
siapa yang (berapa orang) bicara saat
serumah, siapa dan bicara saat mealkukan
yang dekat, melakukan dua kegiatan harian.
yang tidak kegiatan harian. Beri pujian
14:35
dekat, dan apa Beri pujian 2. Melatih cara
09:50
sebabnya. 2. Melatih cara bicara sosial:
09:10
2. Menjelaskan berbicara saat belanja k
keuntungan mealukan warung,
punya teman- kegiatan harian meminta
bercakap- ( 2 kegiatan sesuatu,
09:30 cakap 10:22 baru) menjawab
3. Menjelaskan 3. Memasukan 14:50 pertanyaan
kerugian tidak jadwal kegiatan 3. Memasukan
punya teman untuk latiahan jadwal kegiatan
dan tidak berkenalan 4-5 untuk latiahan
bercakap- orang, berkenalan > 5
09:40
cakap berbicara saat orang. Orang
4. Melatihan cara melakuakan 4 baru, berbicara
berkenalan kegiatan harian saat melakukan
dengan kegiatan harian
09:45
anggota dan sosialisasi
5. Memasukan
jadwal
kegiatan untuk
10:00 latihan
10:05 berkenalan
Sp 2:
1. Mengevaluasi
kegiatan
 berkenalan
10:20 (berapa orang).
Beri pujian
2. Melatih cara
bicara saat
melakukan
kegiatan
10:35
harian( latih 2
kegiatan)
3. Memasukan
pada jadwal
kegiatan untuk
latihan
berkenalan 2-3
orang tetangga
tamu,
berbicara saat
mealkukan
kegiatan harian
 Dx 4 Defisit Perawatan Diri Kasus 1
08:30 Sp 1: 08:30 Sp 3: 14:30 Sp 4:
08:34 1. Mengidentivik 08:31 1. Mengevaluasi 14:31 1. Mengevaluasi
asi maslah kegiatan kegiatan
perawatan kebersihan diri kebersihan diri,
diri:kebersihan dan berdandan. berdandan dan
diri: Beri pujian makan minum
08:40
berdandan, 2. Menjelaskan yang benar.
makan/minum. cara dan alat Beri pujian
08:40 14:57
2. Menjelaskan makan minum 2. Menjelaskan
09:21
pentingnya 3. Melatih cara cara BAB dan
kebersihan diri makan minum BAK yang baik
08:45 15:10
3. Menelaskan yang baik 3. Melaatih cara
09:40
cara dan alat 4. Memasukan BAB dan BAK
08:55 kebersihan diri pada jadwal 15:30 yang baik
4. Melatih cara kegiatan untuk 4. Memasukan
menjaga latihan pada jadwl
 kebersihan kebersihan diri, kegiatan untuk
diri: mandi, berdandan dan latihan
ganti pakain, makan minum kebersihan diri,
sikat gigi, cuci yang baik berdandan,
rambut,potong makana dan
09:00
kuku minum yang
5. Memasukan baik, BAB dan
pada jadwal BAK yang
kegiatan untuk baik.
latihan mandi,
ganti pakaian,
gosok gigi, ( 2
xsehari) cuci
rambut ( 2 x
09:30 seminggu),
09:32 potong kuku
Sp 2 :
1. Mengevaluais
kegiatan
09:56 kebersihan
diri, beri pujian
2. Menjelaskan
cara dan alat
10:21 untuk
berdandan
3. Melatih cara
berdandan
setelah
kebersihan
diri: sisiran,
rias muka
untuk
11:05 perempuan;
sisiran,cukuran
untuk peria.
4. Memasukan
pada jadwal
kegiatan untuk
 kebersiahan
diri dan dadan
5.
Dx 4 harga diri rendah kasus 2 saja

08:30 Sp 1: 08:30 sp 3: 14:30 sp 4:

08:32 1. Mengidentifika 08:45 1. Mengevaluasi 14:35 1. Mengevaluasi
si kemampuan jadwal kegiatan latihan 1,2dan 3
dan aspek yang harian 14:60 2. Menjelaskan
dimiliki pasien 08:50 2. Melatih kegunaan obat
08:40 2. Membantu kemampuan 15:21 3. Melatih pasien
pasien menilai ketiga pasien minum dengan
09:10
kemampuan 3. Memasukan prinsip 6 benar
pasien yang dalam jadwal
dapat kegiatan
digunakan
08:45
3. Membantu
pasien memilih
kegiatan yang
akan di latih
 sesui dengan
kemampuan
pasien
08:50 4. Melatih pasien
sesuai
kemampuan
yang di pilih
08:55
5. Memberikan
pujian yang
wajar pada

08:60 pasien
6. Memasukan
dalam jadwal
09:05 kegiatan
sp 2:
1. Mengevalu
asi jadwal
kegiatan
harian
09:10 pasien
2. Melatih
kemampua
n kedua
09:45 pasien
3. Menganjur
kan pasien
masukan
jadwal
kegiatan

3.5 Evaluasi Keperawatan

Tgl 5 juni 2023

No dx Waktu Kasus 1 Kasus 2

1. 09:30 S: S:
- Klien mengatakan masih mendengar - Klien mengatakan mendengar
suara perempuan memanggil- suara yang menyeruhnya ibadah
manggilnya - Klien mengatakan suara tersebut
 - Klien mengatakan suara muncul pada muncul 3/1 hari
malam hari - Klien mengatakan suara muncul
- Klien mengatakan menutup saat menyendiri
telinganya saat suara datang - Klien mengatakan merasa takut
O: dan gelisah mendengar suara
- Kontak mata klien kurang pokus tersebut
- Klien tampak menutup telinga O:
A: masalah belum teratasi - klien tampak gelisah
P: berikan intervensi SP1 dan SP 2 dan terapi - klien bebicara ngaur
okupasi - tatapan klien kurang pokus
A: masalah belum teratasi
P: berikan intervensi SP1 dan SP 2 dan
terapi okupasi
2. 10:30 S:
- klien mengatakan suka marah-marah
- klien mengatakan pernah melihat
pakde memukuli orang karna itu dia
suka marah-marah
- klien pernah menedang mobil ketika
 marah
O:
- klien tampak menceritakan masa
lalunya
- pandangan klien tidak pokus
- mata klien terlihat merah
A: masalah belum teratasi
P: berikan intervensi SP1 dan SP 2
3. 11:45 S: S:
- klien mengatakan tidak
- klien mengatakan suka menyendiri
mengikuti kegiatan
- klien mengatakan suka melamun kelompok
- klien mengatakan susah
- klien mengatakan malas memulai
bergaul dengan orang lain
percakapan dengan orang lain - klien mengatakan selalu
ingin sendiri
O:
O:
- klien tampak murung - klien tampak murung
- klien sering menyendiri
- klien sering menyendiri
A:masalah belum teratasi
A:masalah belum teratasi P: berikan intervensi SP1dan SP 2
P: berikan intervensi SP1dan SP 2
4. 12:30 S:
 - klien mengatakan mandi 3x dalam
seminggu
- klien mengatakan jarang gosok gigi
O:
- klien tampak kotor
- klien tampak bau
A: masalah belum teratasi
P: berikan intervensi SP1 dan SP 2
5. 13:00 S:
- klien mengatakan merasa tidak
berguna karna tidak dapat membantu
keluarganya
- klien merasa minder karena penyakit
yang di deritanya
- klien merasa sedih berada di RSJ
O:
- klien tampak sedih
- klien tampak murung
- klien lebih banyak diam
 A: masalah belum teratasi
P:berikan intervensi SP1 dan SP2

Tanggal 6 Juni 2023

No dx Waktu Kasus 1 Kasus 2

1. 09:30 S: S:
- Klien mengatakan sudah kurang - Klien mengatakan sudah kurang
mendengar suara perempuan mendengar suara yang
memanggil-manggilnya menyeruhnya ibadah
- Klien mengatakan suara muncul pada - Klien mengatakan suara tersebut
malam hari muncul 2x1 hari
- Klien mengatakan menutup - Klien mengatakan suara muncul
telinganya saat suara datang saat menyendiri
O: - Klien mengatakan merasa takut
- Kontak mata klien kurang pokus dan gelisah mendengar suara
- Klien tampak menutup telinga tersebut
A: masalah belum teratasi O:
P: berikan intervensi SP3 dan terapi ukopasi - klien tampak gelisah
 - klien bebicara ngaur
- tatapan klien kurang pokus
A: masalah belum teratasi
P: berikan intervensi SP3dan terapi
okupasi
2. 10:30 S:
- klien mengatakan sudah mulai
mengontrol marah-marah
O:
- pandangan klien tidak pokus
A: masalah belum teratasi
P: berikan intervensi SP3
3. 11:45 S: S:
- klien mengatakan sudah
- klien mengatakan mulai bercakap-
mulai mengikuti kelompok
cakap dengan teman
- klien mengatakan sudah
- klien mengatakan melamun sesekli
mulai bergaul dengan orang
suka melamun
lain
O:
O:
- klien tampak mulai berbicara dengan
- klien sudah mulai berbicara
 orang lain dengan orang lain
A:masalah belum teratasi
A:masalah belum teratasi
P: berikan intervensi SP3
P: berikan intervensi SP3
4. 12:30 S:
- klien mengatakan mandi 2x sehari
- klien mengatakan masi jarang gosok
gigi
O:
- klien tampak agak bersih
A: masalah belum teratasi
P: berikan intervensi SP3
5. 13:00 S:
- klien mengatakan sudah mulai terima
dengan dirinya
- klien merasa minder karena penyakit
yang di deritanya
- klien merasa sedih berada di RSJ
O:
- klien tampak sedih
 - klien tampak murung
A: masalah belum teratasi
P:berikan intervensi Sp3

Tanggal 7 juni 2023

No dx Waktu Kasus 1 Kasus 2

1. 09:30 S: S:
- Klien mengatakan sudah jauh - Klien mengatakan sudah tidak
berkurang mendengar suara suara, mendengar suara suara lagi
hanya muncul seskali - Klien mengatakan sudah tidak
O: merasa takut lagi
- Klien tampak tenang O:
A: masalahhampir teratasi - Klien tampak tenang
P: berikan intervensi SP4 dan terapi ukopasi - Klien tampk senyum
A: masalah teratasi
P: berikan intervensi SP 4 dan terapi
ukopasi
2. 10:30 S:
- klien mengatakan sudah tidak marah-
 marah lagi
O:
- klien tampak tenang
A: masalah teratasi
P: berikan intervensi SP 4
3. 11:45 S: S:
- klien mengatakan sudah
- klien mengatakan sudah mulai
mulai mengikuti kegiatan
berbicara dengan orang lain kelompok
- klien mengatakan sudah
- klien mengtakan sudah tidak
bergaul dengan orang lain
menyendiri lagi O:
- klien tampak berbicara dengan
O:
orang lain
- klien tampak sennag - klien tampak sennag
A:masalah teratasi
- klien tampak berbicara dengan orang
P: berikan intervensi SP4
lain
A:masalah belum teratasi
P: berikan intervensi SP1dan SP 2
4. 12:30 S:
- klien mengatakan mandi 2x sehari
- klien mengatakan rajin goso gigi
 O:
- klien tampak bersih
A: masalah teratasi
P: berikan intervensi SP4
5. 13:00 S:
- klien mengatakan sudah menerima
keadaan nya
- klien mengatakan sudah tidak merasa
minder lagi
- klien merasa minder karena penyakit
yang di deritanya
- klien merasa sedih berada di RSJ
O:
- klien tampak senang
- klien tampang tenang
A: masalah teratasi
P:berikan intervensi SP3
 PHATWAY KASUS 1
Resiko prilaku
kekerasan

Gngguan
Ketidak efektifpan treatmen
persepsi sensori/
pengobatan
halusinasi
pendengaran

Defisit perawatan diri

Malas beraktivitas Isolasi Sosial

Harga diri rendah

Koping keluarga Koping individu tidak

tidak efektif efektif

Faktor predisposisi

 Faktor Faktor presipitasi

perkembangan
 Faktor  Stesor sosial dan
komunikasi budaya
 Faktor keluarga  Faktor biologis
 Faktor sosial dn  Biokimia
budaya  Psikologis
 Faktor biologis
 PHATWAY KASUS 2

Gngguan persepsi
sensori
pendengaran

Ketidak efektifpan treatmen

Isolasi Sosial
pengobatan

Harga diri rendah

Koping keluarga Koping individu tidak

tidak efektif efektif

Faktor predisposisi

 Faktor Faktor presipitasi

perkembangan
 Stesor sosial dan
 Faktor
budaya
komunikasi
 Faktor biologis
 Faktor keluarga
 Biokimia
 Faktor sosial dn
 Psikologis
budaya
 Faktor biologis