PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KRUI
Jln. Fatmawati Lintas Bandara Taufiq Kiemas Pekon Seray
Kecamatan Pesisir Tengah, Kode Pos (34874) Telp. 082177870297
Email : puskesmaskrui@gmail.com

SURAT PENGANTAR CUTI BERSALIN

Nomor : 440/ /PKM-KRUI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurlela, S.ST
Nip : 19730410 200604 2 018
Pangkat/Golongan : Penata / III C
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Krui
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Krui
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Barat

Dengan ini memberikan rekomendasi cuti bersalin selama 90 ( Sembilan Puluh Hari Kerja )
terhitung mulai 14 Agustus 2021 – 29 November 2021 kepada :

Nama : Intan Anggraini, A.Md.Keb

Nip : 199208272019032017
Pangkat/Golongan : Pengatur/ II c
Jabatan : Staf Puskesmas Krui
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Krui Kabupaten Pesisir Barat

Demikian Surat keterangan ini kami buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Krui, 15 Juli 2021

Kepala UPTD Puskesmas Krui

Kabupaten Pesisir Barat

NURLELA, S.ST
NIP. 19730410 200604 2 018
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KRUI
Jln. Fatmawati Lintas Bandara Taufiq Kiemas Pekon Seray
Kecamatan Pesisir Tengah, Kode Pos (34874) Telp. 082177870297
Email : puskesmaskrui@gmail.com

SURAT PENGANTAR CUTI BERSALIN

Nomor : 440/ /PKM-KRUI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Herlina Rustam, M.Kes
NIP : 19640424 199509 2 001
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Krui

Menerangkan bahwa :
Nama : Ny.Intan Anggraini, A.Md.Keb
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Pekon Rawas Kecamatan Pesisir Tengah
Kabupaten Pesisir Barat

Bahwa yang bersangkutan adalah benar sedang keadaan hamil 32 minggu dan perkiraan
persalinan tanggal 14 september 2021. Pengajuan cuti 14 Agustus 2021 sampai 29 November
2021 selama 90 hari kerja. Sudilah kiranya agar diberikan surat izin cuti kepada saudara tersebut
di atas.

Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Krui, 15 Juli 2021

Dokter UPTD Puskesmas Krui,

dr. Herlina Rustam, M.Kes

NIP. 19640424 199509 2 001
PERMINTAAN CUTI BERSALIN LAMPIRAN I SURAT EDARAN KEPALA
BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/ SE / 1997

TANGGAL : 25 Februari 1997

Krui, 15 Juli 2021

Kepada Yth,
Bapak Bupati Pesisir Barat
c/q. Kepala Dinas Kesehatan Pesisir Barat
Di-
Krui

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : INTAN ANGGRAINI, A.Md.Keb
NIP : 199208272019032017
Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Krui
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Barat
Dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin selama 90 ( Sembilan puluh ) hari kerja,,
terhitung mulai tanggal 14 Agustus 2021 s/d 29 November 2021.
Selama menjalankan cuti tersebut alamat saya adalah di Jalan Panglima Polim Gg.Masjid No.17
A segalamider Bandar Lampung.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat di pertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya

INTAN ANGGRAINI, A.Md.Keb

NIP. 199208272019032017

CATATAN PENJABATAN CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN

KEPEGAWAIAN LANGSUNG

KEPALA UPTD PUSKESMAS KRUI

1.Cuti Tahunan
2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit NURLELA, S.ST
4.Cuti Bersalin NIP. 19730410 200604 2 018
5.Cuti Karena Alasan Penting MENGETAHUI KEPALA DINAS
6.Keterangan Lain – Lain KESEHATANPESISIR BARAT

TEDI ZADMIKO, SKM, MM

PEMBINA
NIP.197904241998031001

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI :
PERMINTAAN CUTI BERSALIN LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA

NOMOR : 01/ SE / 1997

TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997

Krui, 15 Juli 2021

Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pesisir Barat
Di-
Krui

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Intan Anggraini, Amd.Keb
NIP : 19920827 201903 2 017
Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Krui
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Barat
Dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin selama 90 ( sembilan puluh ) hari kerja,
terhitung mulai tanggal 14 Agustus 2021 s/d 29 November 2021.
Selama menjalankan cuti tersebut alamat saya adalah di Jalan Panglima Polim Gg.Masjid No.17
A Segalamider Bandar Lampung
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat di pertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya

Intan Anggraini, Amd.Keb

NIP. 19920827 201903 2 017

CATATAN PENJABATAN CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN

KEPEGAWAIAN LANGSUNG

Cuti yang diambil dalam tahun yang KEPALA UPTD PUSKESMAS KRUI
bersangkutan :

1.Cuti Tahunan :
2.Cuti Besar : NURLELA, S.ST
3.Cuti Sakit : NIP. 19730410 200604 2 018
4.Cuti Bersalin :
5.Cuti Karena Alasan Penting : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
6.Keterangan Lain – Lain : MEMBERIKAN CUTI :

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KRUI
Jln. Fatmawati Lintas Bandara Taufiq Kiemas Pekon Seray
Kecamatan Pesisir Tengah, Kode Pos (34874) Telp. 082177870297
Email : puskesmaskrui@gmail.com

REKAPITULASI ABSENSI PEGAWAI UPTD PUSKESMAS KRUI

NAMA : Intan Anggraini, A.Md.Keb

NIP : 199208272019032017
JABATAN : Staf UPTD Puskesmas Krui
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Krui
INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Barat

TAHUN 2020
NO BULAN HARI TK SAKI IZIN DL CUTI JML HARI
KERJA T HADIR
1 JANUARI 26 - - - - - 26
2 FEBRUARI 25 - - 1 - - 24
3 MARET 22 - - - - - 22
4 APRIL 25 - - 1 - - 24
5 MEI 18 - - - - - 18
6 JUNI 25 - - - - - 25
7 JULI 26 - - 3 - - 23
8 AGUSTUS 24 - - - - 12 12
9 SEPTEMBER 26 - - - - - 26
10 OKTOBER 26 - - - - - 26
11 NOVEMBER 25 - - - - - 25
12 DESEMBER 25 - - 1 - - 24
JUMLAH TOTAL 293 - - 6 - 12 275

TAHUN 2021
NO BULAN HARI TK SAKI IZIN DL CUTI JML HARI
KERJA T HADIR
1 JANUARI 25 - - - - - 25
2 FEBRUARI 23 - 1 - - - 22
3 MARET 26 - - - - - 26
4 APRIL 25 - - 1 - - 24
5 MEI 22 - - - - - 22
6 JUNI 25 - - 3 - - 22
7 JULI 26 - - - - - 26
8 AGUSTUS 24
9 SEPTEMBER 26
10 OKTOBER 25
11 NOVEMBER 26
12 DESEMBER 26
JUMLAH TOTAL 172 - 1 4 - - 167

Krui, 15 Juli 2021

Kepala UPTD Puskesmas Krui
Kabupaten Pesisir Barat

NURLELA, S.ST
NIP. 19730410 200604 2 018

BERKAS
 USULAN CUTI MELAHIRKAN
Nama : INTAN ANGGRAINI, A.Md.Keb
NIP : 199208272019032017
Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Krui
No.HP : 082176897337

BERKAS
USULAN CUTI MELAHIRKAN
Nama : INTAN ANGGRAINI, A.Md.Keb
NIP : 199208272019032017
Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Krui
No.HP : 082176897337