CAKUPAN SASARAN KEGIATAN/ PELAYANAN HARI BUKA POSYANDU

NAMA DESA :
BULAN :

NO NAMA PELAYANAN NAMA POS SASARAN (JUMLAH)

1 IBU HAMIL POS 1
2 BAYI/BALITA
3 REMAJA
4 USIA PRODUKTIF
5 LANSIA

NO NAMA PELAYANAN NAMA POS SASARAN (JUMLAH)

1 IBU HAMIL POS 2
2 BAYI/BALITA
3 REMAJA
4 USIA PRODUKTIF
5 LANSIA

NO NAMA PELAYANAN NAMA POS SASARAN (JUMLAH)

1 IBU HAMIL POS 3
2 BAYI/BALITA
3 REMAJA
4 USIA PRODUKTIF
5 LANSIA

NO NAMA PELAYANAN NAMA POS SASARAN (JUMLAH)

1 IBU HAMIL POS 4
2 BAYI/BALITA
3 REMAJA
4 USIA PRODUKTIF
5 LANSIA

NO NAMA PELAYANAN NAMA POS SASARAN (JUMLAH)

1 IBU HAMIL POS 5
2 BAYI/BALITA
3 REMAJA
4 USIA PRODUKTIF
5 LANSIA
HARI BUKA POSYANDU

CAKUPAN(JUMLAH)

CAKUPAN(JUMLAH)

CAKUPAN(JUMLAH)

CAKUPAN(JUMLAH)

CAKUPAN(JUMLAH)
 DATA KEGIATAN /PELAYANAN DI LUAR HARI BUKA
POSYANDU (KUNJUNGAN RUMAH)

NAMA DESA :

SASARAN CAKUPAN
NAMA NAMA
NO (JUMLAH (JUMLAH
POS PELAYANAN
KELUARGA) KELUARGA)

KUNJUNGAN
1 POS 1
RUMAH

SASARAN CAKUPAN
NAMA NAMA
NO (JUMLAH (JUMLAH
POS PELAYANAN
KELUARGA) KELUARGA)

KUNJUNGAN
1 POS 2
RUMAH

SASARAN CAKUPAN
NAMA NAMA
NO (JUMLAH (JUMLAH
POS PELAYANAN
KELUARGA) KELUARGA)

KUNJUNGAN
1 POS 3
RUMAH

SASARAN CAKUPAN
NAMA NAMA
NO (JUMLAH (JUMLAH
POS PELAYANAN
KELUARGA) KELUARGA)

KUNJUNGAN
1 POS 4
RUMAH

SASARAN CAKUPAN
NAMA NAMA
NO (JUMLAH (JUMLAH
POS PELAYANAN
KELUARGA) KELUARGA)

KUNJUNGAN
1 POS 5
RUMAH
 DATA KADER POSYANDU PUSKESMAS KESESI 1 TAHUN 2023

TEMPAT PENUGASAN :
POSYANDU :
PUSTU :

TUGAS DI POS :

NOMOR IDENTITAS :
NAMA KADER :
TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
NO HP/WA :
EMAIL :
KEPEMILIKAN JKN YA/TDK : INTERNET :
JENJANG PENDIDIKAN : PROVINSI :
SALURAN KOMUNIKASI YANG DIMILIKI : INTERNET : TELEPON :
ALAMAT KTP : PROVINSI : KABUPATEN :
ALAMAT LENGKAP :
ALAMAT DOMISILI : PROVINSI : KABUPATEN :
KECAMATAN : DESA :
ALAMAT LENGKAP :

MENGIKUTI ORIENTASI/PELATIHAN
JAWABAN ANDA
NO ORIENTASI/PELATIHA YA TIDAK
1 PENGELOLAAN POSYANDU
2 KESEHATAN IBU HAMIL/NIFAS
3 KESEHATAN BALITA
4 KESEHATAN REMAJA
5 KESEHATAN USIA PRODUKTIF
6 KESEHATAN USIA LANJUT
MEMILIKI TANDA KECAKAPAN KADER
NO KECAKAPAN KADEF JUMLAH
1 JUMLAH TKK PENGELOLAAN POSYANDU
2 JUMLAH TKK IBU HAMIL/NIFAS
3 JUMLAH TKK BALITA
4 JUMLAH TKK REMAJA
5 JUMLAH TKK USPRO/LANSIA
 DATA DUKUNG POSYANDU 2023

NO DATA DUKUNG KETERANGAN

1 KECAMATAN :………………………………………………
2 DESA :………………………………………………
3 NAMA POSYANDU :………………………………………………
4 STATUS VALIDASI :………………………………………………
5 ALAMAT :………………………………………………
6 RT :………………………………………………
7 RW :………………………………………………
8 PJ UMUM :………………………………………………
9 PJ OPERASIONAL :………………………………………………
10 TELEPHONE PJ (salah satu PJ) :………………………………………………
11 EMAIL PJ (salah satu PJ) :………………………………………………
12 KETUA PELAKSANA :………………………………………………
13 SEKERTARIS :………………………………………………
14 JUMLAH KADER :………………………………………………
15 JUMLAH PETUGAS KB :………………………………………………
16 JUMLAH PETUGAS MEDIS :………………………………………………
17 JUMLAH BIDAN DESA :………………………………………………
18 KADER 1 :………………………………………………
19 TELP KADER 1 :………………………………………………
20 KADER 2 :………………………………………………
21 TELPON KADER 2 :………………………………………………