Instrumen PHBS Rumah Tangga

Nama :
Usia:
Pekerjaan :

No Indikator Jawaban
1 Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan Ya Tidak
2 Memberi bayi ASI Ekslusif
3 Menimbang bayi dan balita setiap bulan
4 Menggunakan air bersih
5 Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
6 Menggunakan jamban sehat
7 Memberantas jentik di rumah
8 Makan sayur dan buah setiap hari
9 Melakukan aktivitas fisik setiap hari
10 Tidak merokok di dalam rumah
11 Periksa Kesehatan secara rutin
12 Menjaga kebersihan lingkungan
13 Selalu memakai masker Ketika keluar rumah
14 Selalu mencuci tangan dengan sabun
15 Melakukan pemeriksaan mata secara rutin

Khusus untuk pertanyaan no. 15 dilakukan pendalaman pertanyaan:

Jika jawabanya ya, maka tanyakan Kembali :
1. Kapan periksa terakhir?
2. Apa keluhannnya?
3. Apa yang disarankan tenga Kesehatan?

Jika jawabanya tidak, maka tanyakan Kembali:

1. Kenapa tidak pernah periksa?
2. Apakah tahu berapa kali dalam setahun sebaiknya memeriksakan mata?
3. Apakah tahu pentingnya menjaga Kesehatan mata?
4. Apakah pernah mendapatkan edukasi terkait Kesehatan mata?
5. Bagaimana kalau dari tenaga Kesehatan ada yg mau melakukan pemeriksaan
gratis, apakah mau?