PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG

Jl. Ir. H. Juanda No. 284 kedawung Tlp. (0231) 487795
Fax .(0231) 487795 email:pkmkedawung@ gmail.com

Kedawung- 45153

PENGAJUAN ALAT TULIS KANTOR

BULAN : …………………………

No Uraian Pengajuan Jumlah Satuan Acc Bendahara JKN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui, Pemohon,
Kepala Puskesmas Kedawung Penangung Jawab Ruan

Hj. SUMIATI, S.Tr.Keb., MM …………………………………………………

NIP. 19670424 198803 2 006 NIP.
5

Keterangan

ngan…………………

……….
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG

Jl. Ir. H. Juanda No. 284 kedawung Tlp. (0231) 487795
Fax .(0231) 487795 email:pkmkedawung@ gmail.com

Kedawung- 45153

PENGAJUAN ALAT KESEHATAN

BULAN : …………………………

No Uraian Pengajuan Jumlah Satuan Acc Bendahara JKN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui, Pemohon,
Kepala Puskesmas Kedawung Penangung Jawab Ruan

Hj. SUMIATI, S.Tr.Keb., MM …………………………………………………

NIP. 19670424 198803 2 006 NIP.
5

Keterangan

ngan…………………

……….
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG

Jl. Ir. H. Juanda No. 284 kedawung Tlp. (0231) 487795
Fax .(0231) 487795 email:pkmkedawung@ gmail.com

Kedawung- 45153

PENGAJUAN ALAT KEBERSIHAN

BULAN : …………………………

No Uraian Pengajuan Jumlah Satuan Acc Bendahara JKN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui, Pemohon,
Kepala Puskesmas Kedawung Penangung Jawab Ruan

Hj. SUMIATI, S.Tr.Keb., MM …………………………………………………

NIP. 19670424 198803 2 006 NIP.
5

Keterangan

ngan…………………

……….
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG

Jl. Ir. H. Juanda No. 284 kedawung Tlp. (0231) 487795
Fax .(0231) 487795 email:pkmkedawung@ gmail.com

Kedawung- 45153

PENGAJUAN KALIBRASI ALAT

BULAN : …………………………

No Uraian Pengajuan Jumlah Satuan Acc Bendahara JKN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui, Pemohon,
Kepala Puskesmas Kedawung Penangung Jawab Ruan

Hj. SUMIATI, S.Tr.Keb., MM …………………………………………………

NIP. 19670424 198803 2 006 NIP.
5

Keterangan

ngan…………………

……….
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG

Jl. Ir. H. Juanda No. 284 kedawung Tlp. (0231) 487795
Fax .(0231) 487795 email:pkmkedawung@ gmail.com

Kedawung- 45153

PENGAJUAN PEMELIHARAAN AC

BULAN : …………………………

No Uraian Pengajuan Jumlah Satuan Acc Bendahara JKN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui, Pemohon,
Kepala Puskesmas Kedawung Penangung Jawab Ruan

Hj. SUMIATI, S.Tr.Keb., MM …………………………………………………

NIP. 19670424 198803 2 006 NIP.
5

Keterangan

ngan…………………

……….
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG

Jl. Ir. H. Juanda No. 284 kedawung Tlp. (0231) 487795
Fax .(0231) 487795 email:pkmkedawung@ gmail.com

Kedawung- 45153

PENGAJUAN PEMELIHARAAN KOMPUTER/JARINGAN INTERNET

BULAN : …………………………

No Uraian Pengajuan Jumlah Satuan Acc Bendahara JKN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui, Pemohon,
Kepala Puskesmas Kedawung Penangung Jawab Ruan

Hj. SUMIATI, S.Tr.Keb., MM …………………………………………………

NIP. 19670424 198803 2 006 NIP.
5

Keterangan

ngan…………………

……….
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG

Jl. Ir. H. Juanda No. 284 kedawung Tlp. (0231) 487795
Fax .(0231) 487795 email:pkmkedawung@ gmail.com

Kedawung- 45153

PENGAJUAN PEMELIHARAAN PERALATAN KANTOR

BULAN : …………………………

No Uraian Pengajuan Jumlah Satuan Acc Bendahara JKN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui, Pemohon,
Kepala Puskesmas Kedawung Penangung Jawab Ruan

Hj. SUMIATI, S.Tr.Keb., MM …………………………………………………

NIP. 19670424 198803 2 006 NIP.
5

Keterangan

ngan…………………

……….