SK 8.4.4.1 Isi Rekam Medis 15-9-2017
SK 8.4.4.1 Isi Rekam Medis 15-9-2017
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGAK
Jl. Hamid Rusdi No. 84 Pagak Telp : (0341) 311002
Email : puskesmaspagak@gmail.com
MALANG -- 65168
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS PAGAK
NOMOR : 440/128/SK/35.07.103.111/2017
TENTANG
ISI REKAM MEDIS
Ditetapkan : Pagak
Pada tanggal : 06 Februari 2017
Siti Haryanti
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS PAGAK
Nomor : 440/128/SK/35.07.103.111/2017
TANGGAL : 06 Februari 2017
TENTANG : ISI REKAM MEDIS
Rekam medis harus dibuat secara tertulis lengkap dan jelas atau secara
elektronik.Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi
informasi,elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri :
1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang kurangnya memuat :
a) Identitas pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Hasil anamneses,mencakup sekurang kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan
g) Pengobatan dan / atau tidakan
h) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i) Persetujuan tindakan bila perlu
2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan I hari sekurang
kurangnya memuat
a) Identitas pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Hasil anamneses,mencakup sekurang kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan
g) Pengobatan dan / atau tidakan
h) Persetujuan tindakan bila perlu
i) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j) Ringkasan pulang
k) Nama dan tanda tangan dokter,dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
l) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
3. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana,selain memenuhi ketentuan
sebagaimana dimaksud pada ayat (3 ) ditambah dengan:
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal,dan
c. Identitas yang menemukan pasien.
Siti Haryanti