Tata Naskah Demang 2023 New - WA

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
RSUD DEMANG SEPULAU RAYA

JI. Lintas Sumatera No 4.A, Terbanggi Agung
Gunung Sugih, Kabupaten Lampung Tengah. Kode Pos 34161
elp: (0725) 5260036 / 0811 7281 119, Email: rsuddemangOl@gmail.com
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DEMANG SEPULAU RAYA KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
NOMOR : 800/0571/D.a.VI.02/UPTD.RSUD-DSR/
/2023
TENTANG PEDOMAN
TATA NASKAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DEMANG SEPULAU RAYA
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DIREKTUR RSUD DEMANG SEPULAU

RAYA KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
Menimbang a. bahwa dalam rangka melaksanakan Peraturan

Daerah Kabupaten Lampung Tengah Nomor 51 Tahun
2020 tentang Pedoman Tata Naskah Pemerintah
Kabupaten Lampung Tengah;
b. bahwa dalam rangka tertib administrasi dan
penyeragaman bentuk naskah dinas di lingkungan
rumah sakit diperlukan pedoman tata naskah
Rumah Sakit Umum Daerah Demang Sepulau
Raya Kabupaten Lampung Tengah;
c. bahwa berdasarkan pertimbangaan huruf (a) dan (b) di
atas, dipandang perlu menetapkan Peraturan Direktur
tentang pedoman tata naskah di lingkungan Rumah
Sakit Umum Daerah Demang Sepulau Raya
Kabupaten Lampung Tengah;
Mengingat 1. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan sebagaimana telah beberapa kali diubah
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023
tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta
Kerja menjadi Undang-Undang;
2. Undang - Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit sebagaimana telah beberapa kali diubah
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023
tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta
Kerja menjadi
Undang-Undang;
3. Undang-undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang

Kearsipan, sebagaimana telah diubah dengan Undang•
Undang Nomor 15 Tahun 2019;
4. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah
Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun
tentang Cipta Kerja menjadi Undang-Undang;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun
tentang Tata Naskah Dinas di lingkungan Kementerian
Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 12 Tahun 2020 tentang Akreditasi Rumah
Sakit
7. Peraturan Gubernur Nomor 42 Tahun 2010 tentang
Tata N askah Dinas di Lingkungan Pemerin tah
Provinsi
Lampung;
8. Peraturan Bupati Lampung Tengah Nomor 10 Tahun
2020 tentang Pembentukan, Kedudukan, Susunan
Organisasi, Togas dan Fungsi serta Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Daerah Rumah Sakit Umum Daerah
Demang Sepulau Raya Kabupaten Lampung Tengah;
9 Peraturan Bupati Kabupaten Lampung Tengah Nomor
51 Tahun 2020 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Pemerintah Kabupaten Lampung Tengah;
10 Peraturan Bupati Lampung Tengah Nomor 90 Tahun
2022 tentang Peraturan Internal Rumah Sakit Umum
Daerah Demang Sepulau Raya Kabupaten Lampung
Memperhatikan Tengah.
Panduan penyusunan dokumen akreditasi Rumah
Sakit.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH DEMANG SEPULAU RAYA KABUPATEN LAMPUNG
TENGAH TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH DEMANG SEPULAU RAYA
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH.
BABI KETENTUAN
UMUM Pasal 1
Dalam Peraturan Direktur ini yang dimaksud dengan:
1. RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah;
2. Rumah Sakit adalah RSUD Demang Sepulau Raya.
3. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi

pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan,distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media
yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
4. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi

kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di lingkungan RSUD Demang Sepulau Raya.
5. Kop naskah dinas adalah bagian teratas dari naskah dinas yang
memuat sebutan RSUD Demang Sepulau Raya.
6. Stempel jabatan adalah alatfcap yang digunakan untuk mensahkan
suatu naskah dinas yang telah ditandatangani oleh Direktur RSUD
Demang Sepulau Raya.
7. Stempel instansi adalah alat/ cap yang digunakan untuk

mensahkan suatu naskah dinas yang telah ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang di lingkungan RSUD Demang Sepulau Raya.
8. Stempel paraf koordinasi adalah alat/ cap yang dibubuhkan

pada naskah dinas sebelum ditandatangani oleh Pejabat yang
berwenang.
9. Papan nama SKPD ada-lah papan yang bertuliskan nama Rumah

Sakit,alamat, nomor telepon, nomor faksimile, alamat laman, surat
elektronik,dan kode pos.
10. Sampul naskah dinas adalah sampul atau alat pembungkus naskah
dinas yang mempunyai kop sampul naskah dinas.
11. Kop sampul naskah dinas Rumah Sakit adalah bagian teratas dari
sampul naskah dinas yang memuat sebutan nama Rumah Sakit
dengan menggunakan lambang Daerah dibagian kiri atas.
12. Kewenangan penandatanganan naskah dinas adalah hak

dan kewajiban yang ada pada seorang pejabat untuk
menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan tanggungiawab
kedinasan pada jabatannya.
13. Pendelegasian wewenang penandatanganan naskah dinas adalah

pemberian sebagian kewenangan dari pejabat atasannya kepada
Pejabat setingkat dibawahnya atau yang ditunjuk untuk
menandatangani naskah dinas tertentu dan tanggungjawab
sepenuhnya berada pada pejabat yang diberi delegasi.
14. Mandat adalah pelimpahan kewenangan penanda-tanganan

Naskah Dinas kepada Pejabat setingkat dibawahnya atau yang
ditunjuk untuk menandatangani naskah dinas, pertanggungjawaban
materi naskah dinas tersebut tetap berada ditangan yang memberikan
mandat.
15. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
16. Stempel/ cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan.
17. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama Rumah
Sakit yang ditempatkan dibagian atas kertas, alamat, nomor
telepon,nomor faksimile, alamat laman, surat elektronik, dan kode pos.
18. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.

19. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari
pejabat kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
20. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atas

kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama
yang memberi mandat.
21. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan

tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk
menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan
pada jabatannya.
22. Peraturan Direktur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat pengaturan dalam lingkup RSUD Demang
Sepulau Raya dan ditetapkan oleh Direktur RSUD Demang Sepulau
Raya.
23. Keputusan Direktur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final
yang ditetapkan oleh Direktur RSUD Demang Sepulau Raya
24. surat edaran adalah naskah dinas yang berisi

pemberitahuan,penjelasan dan/ atau petunjuk cara melaksanakan hal
tertentu yang dianggap penting dan mendesak.
25. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi
pemberitahuan,pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya.
26. surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis
dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau
menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
27. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaaan tertentu.
28. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
29. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
30. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan tugas dan fungsinya.
31. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas.
32. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
33. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
34. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
35. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan
dan dari bawahan kepada atasan.
36. Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk
menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan.
37. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
38. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara
lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara
sistematis.
39. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
40. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi
informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas
kedinasan.
41. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan
bahan pertimbangan kedinasan.
42. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang
yang berfungsi sebagai tanda terima.
43. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu
hal yang ditanda tangani oleh para pihak.
44. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau
rapat.
45. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan
tertentu.
46. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
4 7. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang

berisi penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan
yang telah diwujudkan.
48. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang
telah mengikuti kegiatan tertentu.
49. Dokumen tertentu adalah dokumen yang ditandatangani oleh pejabat

yang berwenang dan diberi cap dengan menggunakan stempel untuk
keperluan tertentu.
50. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.

51. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah
dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut.
52. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap

tidak pernah dikeluarkan.
53. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi

atau langkah langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses
kerj a rutin tertentu.
BAB II
TATA NASKAH DINAS
Bagian Kesatu Asas-
asas
Pasal 2
Asas-asas tata naskah dinas adalah pedoman atau acuan dasar mengenai
pelaksanaan naskah dinas Rumah Sakit, yang terdiri atas:
a. dayaguna dan hasilguna;
b. pembakuan;
c. pertanggungjawaban;
d. keterkaitan;
e. kecepatan dan ketepatan; dan
f. keamanan.
Pasal 3
Asas-asas tata naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 terdiri dari:
a. Asas dayaguna dan hasilguna adalah penyelenggaraan tata naskah dinas
perlu dilakukan secara berdayaguna dan berhasilguna dalam
penulisan,penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi,
serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas;
b. Asas pembakuan adalah naskah dinas diproses dan disusun menurut tata
cara dan bentuk yang telah dibakukan. Petunjuk teknis tata naskah dinas
setiap Instansi Pemerintah Pusat dan Pemerintah Provinsi mengacu kepada
pedoman umum tata naskah dinas yang membakukan jenis,penyusunan
naskah dinas, dan tata cara penyelenggaraannya;
c. Asas pertanggungjawaban adalah penyelenggaraan tata naskah dinas dapat

dipertanggungfawabkan dari segi isi format prosedur, kearsipan,kewenangan,
dan keabsahan;
d. Asas keterkaitan adalah kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait

dengan kegiatan administrasi umLlm dan unsur administrasi umum lainnya;
e. Asas kecepatan dan ketepatan adalah kegiatan untuk mendukung kelancaran

tugas dan fungsi SKPD, tata naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat
waktu dan tepat sasaran antara lain dilihat dari kejelasan redaksional,
kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian,dan distribusi;
f. Asas keamanan adalah tata naskah dinas harus aman secara fisik dan
substansi (isi)mulai dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang
berhak, pember-kasan, kearsipan, dan distribusi.
Bagian Kedua
Prinsip-prinsip
Pasal 4
Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas:

a. ketelitian;
b. kejelasan;
c. singkat dan padat;dan
d. logis dan meyakinkan.
Pasal 5
(1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf

a,diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan
pengetikan,isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan didalam
pengetikan.
(2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf

b,diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi
dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
(3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf
c,diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan
benar.
(4) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf d,
diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur
kalimat harus lengkap dan efektif.
Bagian Ketiga
Pengelolaan surat
Pasal 6
Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui:

a. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan:
1) diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit
pengelola;
2) unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat
danarahan pimpinan; dan
3) surat masuk diarsipkan pada unit pengolah.
b. hasil penggandaan surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan

kepada yang berhak.
c. alur surat menJrurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat

pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang.
Pasal 7
Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan:

a. konsep surat keluar diparaf (oleh pejabat yang berwenang) secara berjenjang
dan terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh
masing-masing unit tata usaha dalam rangka pengendalian;
b. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi
nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing SKPD
c. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim; dan
d. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha dan unit pengolah.
Bagian Keempat
Jawaban surat
Pasal 8
1. Jawaban terhadap surat yang masuk:

a. instansi pengirim harus segera mengkonfirmasikan kepada penerima surat
atas keterlambatan jawaban dalam suatu proses komunikasi tanpa
keterangan yang j elas;
b. instansi penerima harus segera memberikan jawaban terhadap konfirmasi
yang dilakukan oleh instansi pengirim.
2. batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang
bersangkutan:
a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 ja:i-;r setelah surat diterima.
b. segera, dengan batas waktu 2x24jam setelah surat diterima;
dan c. biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
Pasal 9
Penggandaan naskah dinas disesuaikan dengan kebutuhan dengan tetap

mempertimbangkan efisiensi, sedangkan penggandaan naskah dinas rahasia
dilaksanakan dengan mempertimbangkan aspek keamanan informasi.
Bagian Kelima
Tingkat keaslian
Pasal 10
Tingkat keaslian naskah dinas adalah kategori naskah dinas yang didasarkan
atas aspek yuridis formal, yang meliputi:
a. Asli merupakan naskah dinas yang ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang dan dibubuhi cap dinas. Hasil penggandaan naskah dinas yang
dibubuhi cap dinas dianggap asli.
b. Petikan ada-lah salinan dari keputusan yang hanya memuat bagian- bagian
yang perlu untuk diketahui oletr pihak yang berkepentingan. Petikan dari
keputusan yang ditandatangani oleh wat<il oirektur atau pejabat yang
ditunjuk.
c. Tembusan adalah hasil penggandaan naskah dinas yang harus disampaikan
kepada pihak rain sesuai dengan yang tertera dalari naskah dinas dan
bersifat pemberitahuan.Dalam tembusan tidak perlu mencantumkan
penulisan arsip maupun pertinggal.
Bagian Keenam
Tingkat keamanan dan Penyampaian
Pasal 11
(1) sangat rahasia disingkat (sR), tingkat keamanan isi surat dinas yang
tertinggi, sangat erat hubungannya dengan keamana, dan keselamatan
negara' Jika disiarka, secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak
berhak, akan membahayakan keamanan dan keselamatan negara.
(2) Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat dinas yang berhubungan
erat dengan keamanan dan keselamatan negara. Jika disiarkan secara tidak
sah atau ke tangan yang tidak berhak akan merugikan negara, termasuk
adalah rahasia jabatal.
(3) Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat dinas yang tidak
termasuk dalam huruf a sampai dengan huruf c, narnun tidak berarti
bahwa isi surat dinas tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak berhak
mengetahuinya.
(4) Kecepatan penyampaian:
a. amat segera/kilat, surat dinas harus diselesatkanl dikirim/
disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu 24 jan.
b. segera, surat dinas harus diselesaikan/ dikirim/ disampaikan
dalam waktu 2x24 jam, dan
c. biasa, surat dinas harus diselesaikan/ dikirim/ disampaikan menurut
yang diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadual perjalanan
caraka/kurir, batas waktu 5 hari kerja.
d. surat dinas yang ditujukan kepada kepala instansi namun dengan tujuan
utama pejabat yang bukan kepala instansi, dicantumkan ungkapan u.p.
(untuk perhatian) pejabat yang bersangkutan, guna memper-cepat
penyampaian surat kepada pejabat yang dituju.
Bagian ketujuh
Kertas surat
Pasal 12
( 1) Penggunaan kertas surat:

a. kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah HVS 70 dan 80 gram
atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat
menyurat,penggandaan dan dokumen pelaporan.
b. kertas yang digunakan untuk surat-menSrurat ada_lah folio (2
10x330mm).
(2) Kertas folio untuk kepentingan tertentu seperti makalah/
paper, pidato,laporan, piagam, sertifikat, dan STIPP dapat menggunakan
kertas dengan ukuran berikut:
a. A4 yang berukuran 297 x 210 mm (8/ x 111 inches) untuk
makalah/paper/ laporan.
b. AS setengah kwarto (210 x 148 mm) untuk pidato.
c. Jenis ivory berat 100 gram warna putih untuk naskah Letter of Intent
sesuai standar dari Kementerian Luar Negeri Republik Indonesia.
d. Jenis buffalo ukura'folio warna kuning untuk pi.ga* penghargaan.
e. Jenis buffalo ukuran folio warna putih untuk sertifikat dan
STTpp.
(3) Pengetikan naskah dinas:
a. arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan.
b. spasi I atau 1,5 atau sesuai kebutuhan.
c. warna tinta adalah hitam.
(4) Warna dan kualitas, kertas berwarna putih dengan kualitas terbaik
(Whitebond) digunakan untuk surat dinas yang asli, sEdangkan yang
berkualitas biasa (70 gram) digunakan untuk hasil penggandaan Surat
Dinas, apabila digunakan mesin ketik biasa, tembusan diketlk dengan
kertas karbon-pada kertas doorslag/manifold/tissue, apabila digunakan mesin
ketik etektrik atau komputer akan lebih efisien jika tembusan dibuat pada
kertas biasa dengan menggunakan mesin foto copy, naskah dengan jangka
waktu simpan 10 tahun atau lebih atau bernilai guna- permanen
harus menggunakan kertas serendah-rendahnya dengan nilai keisaman (pH)
7.
BAB III NASKAH
DINAS Bagian
Kesatu
Bentuk Dan Susunan
Pasal 13
(1) Bentuk dan susunan naskah dinas:

a. produk hukum Rumah Sakit;
b. surat.
(2) Jenis naskah dinas yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk
hukum Rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a-
terdiri dari:
a. peraturan Direktur;
b. peraturan bersama Direktur;
c. keputusan Direktur dan;
d. keputusan bersama Direktur.
(3) Sifat produk hukum rumah sakit:
a. pengaturan; dan
b. penetapan.
(4) Penulisan produk hukum diketik dengan menggunakan jenis huruf
Bookman Old Style dengan ukuran huruf 12 dan menggunakan kertas
ukuran F4 berwarna putih.
(5) Jenis naskah dinas yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk sura
terdiri dari:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat izin;
e. surat perjanjian;
f. surat perintah tugas;
g. surat perintah perjalanan dinas;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
j. surat panggilan;
k. nota dinas;
p. laporan;
q. surat pengantar;
r. berita acara;
s. notulen;
t. memo;
u. daftar hadir;
v. penghargaan
w. sertifikat;
x. memorandum of understanding;
y. surat berbahasa inggris;
1. nota pengajuan konsep naskah dinas;
m. lembar disposisi;
n. telaahan staf;
o. pengumuman;
z.
perjanjiankerjasama.
aa. Standar Prosedur
Operasional bb. Program
Bagian Kedua
Penulisan Nama
Pasal 14
Penulisan nama Direktur Rumah Sakit yang menandatangani naskah dinas:

1. dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar; dan
2. dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar, pangkat dan nomor
identitas pegawai.
Bagian Ketiga Penandatanganan

Naskah Dinas Pasal 15
(1) Direktur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum sebagaimana dimaksud dalam pasal 13 ayat (1) huruf a terdiri atas:
a. peraturan Direktur;
b. peraturan bersama Direktur;
c. keputusan Direktur dan;
d. keputusan bersama Direktur.
(2) Direktur menandatangani naskah dinas dalam bentuk surat sebagaimana
dimaksud dalam pasal 13 ayat (1) huruf b terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat izin;
e. surat peq'anjian;
f. surat perintah tugas;
g. surat perintah perjalanan dinas;
h. surat kuasa;
i. surat undangan; j. surat panggilan;
k. nota pengajuan konsep naskah dinas;
1. nota dinas;
m. lembar disposisi;
n. telaahan staf;
o. pengumuman;
p. laporan;
q. surat pengantar;
r. berita acara;
s. notulen;
t. memo;
LL daftar hadir;
v. penghargaan
w. sertifikat;
x. memorandum of understanding;
y. surat berbahasa inggris;
z.
perjanjiankerjasama.
aa. Standar Prosedur
Operasional
bb. Program
Bagian Keempat
Penggunaan Dan Kewenangan Atas Nama, Untuk Beliau, Pelaksana T\
rgas, Pelaksana Harian, Dan Penjabat
Pasal 16
(1) Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang
dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat
dibawahnya.
(2) Untuk beliau yang disingkat u.b. mertrpakan jenis pelimpahan wewenang
dalam hubungan internal arfiara atasan kepada pejabat dua tingkai
dibawahnya.
(3) Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tetap
berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang
menerima pelimpahan wewenang harus mempertanggungiawabkan kepada
pejabat yang melimpahkan wewenang.
Pasal 17
(1) Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan
naskah dinas, karena pejabat definitif belum dilantik.
(2) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan
Direktur Rumah Sakit dan atau keputusan gubernur dan berlaku paling
lama 1 (satu) tahun.
(3) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempertanggungiawabkan atas
naskah dinas yang dilakukannya kepada pejabat definitif dan pejabat yang
memberikan pelimpahan wewenang.
Pasal 18
(1) Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementara
padajabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang
penandatanganarl naskah dinas, karena pejabat definitif berhalangan
sementara.
(2) (21 Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan
Direktur dan atau keputusan gubernur dan berlaku paling lama 3 (tiga)
bulan.
(3) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memper-tanggungjawabkan
pelaksanaan atas naskah dinas yang dilakukannya kepada pejabat definitif
dan pejabat yang memberikan pelimpahan wewenang.
Pasal 19
Ketentuan lebih lanjut mengenai pengaturan Plt dan Plh sebagaimana

diatur dalam Pasal t7 dan Pasal 18 ditetapkan dengan Keputusan Direktur.
Bagian Kelima
Pembubuhan Paraf
Pasal 20
Seluruh naskah dinas yang ditandatangani oleh RSUD Demang Sepalau Raya
harus dibubuhkan paraf koordinasi secara hierarkhis dan tanggal paraf, mulai
dari Staf ,Kepala Seksi/Kepala Subbagian, Kepala Bidang/Kepala Bagian dan
Wakil Direktur.
Bagian Keenam
Pendelegasian Wewenang Dan Pemberian Mandat Penandatanganan
Naskah Dinas
Pasal 21
Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas ditetapkan

dengan Keputusan Direktur.
Bagian Ketujuh
Penggunaan
Tinta Pasal 22
(1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.

(2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna hitam atau biru tua.
(3) Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna
merah.
BAB IV
STEMPEL
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 23
(1) Jenis stempel terdiri atas terdiri atas:

a. stempel rumah sakit; dan
b. stempel unit;
c. stempel untuk keperluan tertentu.
(2) Stempel rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a berisi
nama pemerintah provinsi dan nama/singkatan/akronim RSUD Demang
Sepalau Raya dengan pembatas tanda bintang.
(3) Stempel unit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b digunakan untuk
keperluan internal;
(4) Stempel untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf
c dipergunakan untuk dokumen tertentu dan sejenisnya.
Bagian Kedua Bentuk,

Ukuran, Dan Isi Pasal24
(1) Stempel rumah sakit berbentuk lingkaran.

(2) Stempel rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari
a. garis lingkaran luar;
b. garis lingkaran tengah;
c. garis lingkaran dalam;
dan d. isi stempel.
Pasal 25
Ukuran stempel rumah sakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24

adalah:
a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel instansi
adalah 4 cm;
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan stempel
instansi adalah 3,8 cm;
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan stempel instansi
adalah 2,7 cm; dan
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 1
cm.
Pasal 26
Stempel rumah sakit menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan pada
bagian kiri dari tanda tangan pejabat yang menandatangani.
Pasal 27
Direktur Rumah Sakit yang mempunyai dan berhak menggunakan stempel

instansi, menunjuk pejabat/petugas tertentu untuk menyimpan dan
mengamankan penggunaan stempel jabatan dan stempel instansi.
BABV
KOP NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 28
Jenis kop naskah dinas di lingkungan RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah
adalah kop naskah dinas rumah sakit;
Bagian Kedua
Bentuk Dan Isi
Pasal 29
Kop naskah dinas rumah sakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28, memuat
lambang daerah warna hitam ditempatkan di bagian kiri atas,sebutan
pemerintah provinsi, nama rumah sakit, alamat, nomor telepon,nomor faksimile,
alamat laman, surat elektronik, dan kode pos.
Bagian Ketiga
Penggunaan
Pasal 30
Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28 digunakan untuk

naskah dinas yang ditandatangani oleh direktur atau pejabat lain yang ditunjuk.
BAB VI
SAMPUL NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 31
Jenis sampul naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit adalah sampul

naskah dinas rumah sakit.
Bagian Kedua Bentuk,

Ukuran dan Isi Pasal 32
Sampul naskah rumah sakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31 berbentuk

empat persegi panjang.
Pasal 33
(1) Ukuran sampul naskah dinas rumah sakit sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 32 meliputi:
e. sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cml
f. sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 2s crn;
g. sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar lg cm;
h. Sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 crn dan lebar 14cm.
(2) Jenis kertas sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
menggunakan kertas casing dengan warna coklat
Pasal 34
Sampul naskah dinas rumah sakit berisi lambang daerah berwarna hitam,nama
pemerintah provinsi, nama rumah sakit, alamat, nomor telepon, nomor faksimile,
alamat laman, surat elektronik, dan kode pos dibagian tengah atas.
BAB VII
PAPAN NAMA
Pasal 35
(1) Jenis papan nama di lingkungan Rumah Sakit adalah papan narna rumah
sakit
(2) Papan narna Rumah Sakit sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) berisi
tulisan PEMERINTAH PROVINS! JAWA TENGAH dan nama Rumah Sakit,
alamat, nomor telepon serta kode pos.
(3) Penulisan papan nama Rumah Sakit tanpa menggunakan lambang jabatan
atau lambang daerah.
(4) Jenis bahan dasar, warna, besar huruf papan nama kantor Rumah Sakit
sebagaimana dimaksud pada ayat (2 ldan ayat (3) diatur oleh gubernur.
BAB VIII
KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
DAN PROGRAM
Bagian Kesatu
Kebijakan
Pasal 36
(1) Kebijakan Rumah Sakit adalah penetapan Direktur Rumah Sakit pada
tataran strategis atau bersifat garis besar yang mengikat.
(2) Penerapan kebijakan dengan menJrusun pedoman/panduan dan prosedur
yang menjelaskan langkah-langkah pelaksanaan kebijakan tersebut.
Bagian Kedua
Pedoman/Panduan
Pasal 37
(1) Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang
menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.
(2) Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan.
(3) Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan/keputusan
Direktur Rumah Sakit untuk pemberlakukan pedoman/
parrduan tersebut.Bila Direktur Rumah Sakit diganti, peraturan/keputusan
Direktur Rumah Sakit untuk pemberlakuan pedoman/panduan tidak
perlu diganti. Peraturan/Keputusan Direktur Rumah Sakit diganti bila
memang adaperubahan dalam pedoman/panduan tersebut.
(4) Setiap pedoman/panduan dilakukan evaluasi tahun sekali.sekurang•
kurangnya 3
(5) Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan untuk
suatu kegiatan/pelayanan tertentu maka Rumah Sakit dalam membuat
pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan
oleh Kementerian Kesehatan tersebut.
(6) Bagi rumah sakit yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai
hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh Sekretaris Akreditasi Rumah
Sakit atau Sub Bagian TU Hukum dan Humas Rumah Sakit,sedangkan di
unit kerja bisa dengan melihat di internet rumah sakit.
{7) Sistematika minimal pedoman/panduan tercantum dalam Lampiran
Peraturan Direktur ini.
Bagian Ketiga
Standar Prosedur Operasional (SPO)
Pasal 38
(1) SPO bertujuan agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan
efisien,efektif, konsisten, seragarn dan aman dalam rangka meningkatkan
mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
(2) Petunjuk Pembuatan SPO tercantum dalam Lampiran Peraturan
Direktur
1n1.
(3) Tata Cara Pengelolaan SPO :
a. Rumah Sakit menetapkan Tim Pengelola Kebijakan dan Prosedur.
b. Tim Pengelola Kebijakan dan Prosedur bertugas mengelola seluruh SPO
Rumah Sakit;
c. Tim Pengelola Kebijakan dan Prosedur membuat tata cara
penSrusunan,penomoran, distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi
dan revisi SPO.
(4) Penyusunan SPO dikelola oleh Tim Pengelola Kebijakan dan Prosedur
dengan mekanisme sebagai berikut:
a. Pelaksana atau unit kerja menyusun SPO dengan melibatkan unit terkait;
b. SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke
Tim Pengelola Kebijakan dan Prosedur;
(5) Tim Pengelola Kebijakan dan Prosedur berfungsi:
a. Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki terhadap SPO
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan.
b. Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat oleh masing-masing unit
kerja sehingga tidak terjadi duplikasi SPO atau tumpang tindih SPO
antar unit.
c. Melakukan eek ulang terhadap SPO yang akan di tanda tangani oleh
Direktur Rumah Sakit.
(6) Penyusunan SPO dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SpO,
dengan cara ;
a. SPO pelayanan dan SPO admnistrasi; identifikasi kebutuhan SpO bisa
dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut
atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut.
b. SPO Profesi; identifikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola
penyakit yang sering ditangani di unit kerja tersebut.
c. Memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi rumah sakit.
(7) Semua SPO harus ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit,
disosialisasikan dan jika diperlukan dilakukan uji coba dan atau pelatihan.
(8) Yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SPO adalah;
a. Komitmen dari pimpinan rumah sakit yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya.
b. Fasilitator atau petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan
untuk menyusun SPO, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek
psikologis.
c. Target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati.
d. Pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO.
Bagian Keempat
Program Pasal
39
( 1) Program berisi rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun

secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga atau unit
kerja.
(2) Program bertujuan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit
kerja.
BAB IX
PERUBAHAN,DANPENCABUTAN
Pasal 40
(1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam bab
ini dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis.
(2) Pejabat yang_menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dilakukan oleh pejabat yang menetapkan, mengeluarkan atau,
pejabat diatasnya.
BAB X
PENUTU P
Pas al 41
Susunan dan bentuk ran can gan Produk Huku m Rum ah Saki t tercan tum
dalam lam piran I Peratu ran Direktur ini.
Pasal 42
Susun an dan bentuk ran can gan naskah dinas dan kop naska h din as,tercan
tum dalam Iam piran II Peraturan Direktur ini.
Pasal 43
Tata cara Pendistribusian dan Penyimpanan Peraturan Direktur, Keputusan

Direktur dan Standar Prosedur Operasional (SPO) tercantum dalam lampiran III
Peraturan Direktur ini.
Pasal 44
Tata cara Penomoran Naskah Dinas tercantum dalam lampiran IV peraturan

Direktur ini.
Pasal 45
Peraturan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

Direktur ini dengan penempatannya dalam Berita Rumah Sakit Demang Sepulau
Raya Kabupaten Lampung Tengah.
Ditetapkan di : Gunung Sugih

Pada Tanggal : 10 Februari 2023
DIREKTUR
RSUD DE; U RAYA
·t .
d vj
'//
dr. TAUFI · M.Se..
em a'I A
NIP. 19780123 200312 1 006
Dipindai dengan CamScanner

Lampiran: Peraturan Direktur RSUD Demang
Sepulau
Raya KabupatenbLampung Tengah
Nomor : 800/0517 /D.A.Vi.02/Uptd.Rsud•
Dsr/2023
Tanggal : 10 Februari 2023
Tentang : Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan
Rumah Sakit Demang Sepulau
Raya Kabupaten Lampung Tengah
BENTUK TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT DEMANG

SEPULAU RAYA KABUPATEN LAMPUNG TENGAH PEMERINTAH
~
Gunung Sugih, Kabupaten Lampung Tengah. Kode Pos 34161 « H
(0725) 5260036 / 0811 7281 119, Email : rsuddemango1@gmail:a

NOMOR : 800/0517 /D.a.VI.02/UPTD.RSUD-DSR/2023
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DEMANG SEPULAU RAYA
DIREKTUR RSUD DEMANG SEPULAU RAYA

KABUPATEN LAMPUNG TENGAH,
Menimbang a. bahwa ... ;
b. bahwa ..... ;
c. dan seterusnya ;
Mengingat 1. Undang-Undang ;
2. Peraturan Pemeri ntah ;
3. dan seterusnya ;
Memperhatik pedoman tata naskah akreditasi .
an
MEMUTUSKAN :
Menetapkan PERATURAN DIREKTUR TENTANG .

BAB I KETENTUAN
UMUM Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan
BAB II Bagian
Kesatu Pasal
.
BAB .
Pasal ..
BAB ...
KETENTUAN PERALIHAN (jika diperlukan)
4
BAB ...
PENUTUP
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

Direktur ini dengan penempatannya dalam Berita Rumah Sakit Demang Sepulau
Raya Kabupaten Lampung Tengah.
Ditetapkan di : Gunung Sugih

Pada Tanggal : 02 Januari 2022
DIREKTUR
dr. TAUFIQ JONI PRASETYO, M.Sc., Sp.A

Pembina / IV A
NIP. 19780123 200312 1 006
Telp: (0725) 5260036 / 0811 7281 119, Email: rsuddemangOl@gmail.com

NOMOR : 800/0517 /D.a.VI.02/UPTD.RSUD-DSR/11/2023
TENTANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DEMANG SEPULAU RAYA

DIREKTUR RSUD DEMANG SEPULAU RAYA

KABUPATEN LAMPUNG TENGAH,
Menimbang a. bahwa ... ;
b. bahwa ..... ;
c. dan seterusnya ;
Mengingat 1. Undang-Undang ;
2. Peraturan Pemerintah ;
3. dan seterusnya ;
Memperhatika 1. ......... ,
n
2. . ,
3. dan seterusnya ;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan PERATURAN DIREKTUR TENTANG .

KESATU
KEDUA
seterusnya ..... Peraturan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Direktur ini

dengan penempatannya dalam Berita Rumah Sakit Demang Sepulau Raya Kabupaten
Lampung Tengah.
Ditetapkan di Gunung Sugih

Pada Tanggal: 02 Januari 2022
DIREKTUR
dr. TAUFIQ JONI PRASETYO, M.Sc.,

Sp.A Pembina / IV A
NIP. 19780123 200312 1 00
FORMAT SPO
Halaman pertama
PENANDAAN LOKASI OPERASI

No. Dokumen No. Revisi Halaman
PAB/SPO/023/ 01 1/2
RSUD DEMANG
2023
SEPULAU RAYA
KAB.LAMPUNG
TENGAH
Tanggal terbit Ditetapkan :
Direktur
23 Januari KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
STANDAR 2023
PROSEDUR tanda tangan
OPERASIONAL
NAMAJELAS
PANGKAT
NIP
Berisi Penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang

PENGERTIAN mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian.
Berisi Tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci :

TUJUAN "sebagai acuan penerapan langkah - langkah untuk ........ "
KEBIJAKAN Kebijakan Direktur yang menjadi dasar dibuat SPO

Bagian yang mengurai langkah - langkah kegiatan untuk
PROSEDUR menyelesaikan proses kerja tertentu.
Unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam

UNIT TERKAIT proses kerja tersebut.
Halaman Kedua
PENANDAAN LOKASI OPERASI

No. Dokumen No. Revisi Halaman
RSUD DEMANG
PAB/SPO/023/2 01 2/2
023
SEPULAU RAYA
KAB.LAMPUNG
TENGAH
UNIT TERKAIT
1. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :

BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
RS BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI U raian Jab atan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
2. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batas an Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BABV LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
3. Format Panduan Pelayanan RS

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG
BAB III LINGKUP
TATA
BAB IV LAKSANA
DOKUMENTASI
SURATBIASA
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG

TENGAH RSUD DEMANG SEPULAU
RAYA JI. Lintas Sumatera No 4.A, Terbanggi Agung
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada.
Nomor Yth. . .
Sifat
Lampiran (bila diperlukan)
Perihal di •
DIREKTUR
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
Tembusan:
Yth. 1 .
2 .
SURAT KETERANGAN

SURAT KETERANGAN
NOMOR .
Yang bertandatangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan Direktur RSUD Demang Sepulau Raya
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama b. NIP
c. Pangkat / Golongan : / .
d. Jabatan .
e. Maksud
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun
DIREKTUR
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
SURAT IZIN

SURAT IZIN
NOMOR .
TENTANG
Dasar : a.
b .
MEMBER! IZIN :
Kepada
Nama
Jabatan
Alamat
Untuk
Ditetapkan di Gunung Sugih

pada tanggal. .
DIREKTUR
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
Surat Keterangan Melaksanakan Togas yang ditandangani oleh Kepala Perangkat
Daerah

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: .
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan
Jabatan
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan
Jabatan
yang diangkat berdasarkan Peraturan Nomor .

terhitung Telah nyata menjalankan tugas sebagai .
di .
Demikian Surat Keterangan Melaksanakan Togas ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan
apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang
berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia meanggung kerugian
tersebut.

DIREKTUR
NAMA
Pangkat
NIP
SURAT PANGGILAN MENGHADAP

Tempat, Tanggal, Bulan, dan

Tahun
Kepada.
Nomor Yth. . .
Sifat
Lampiran di •
Hal Panggilan
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di kantor

...................................................................... pada:
Hari
Tanggal Pukul Tempat
Menghadap
Kepada Alamat Untuk
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
DIREKTUR
NAMA
Pangkat
NIP
NOTA DINAS antar Perangkat Daerah

NOTA DINAS
Kepada yth
Dari
Tembusan
Tanggal
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal
KEPALA PERANGKAT DAERAH,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
Nota Dinas internal Perangkat Daerah
NAMAPERANGKATDAERAH
NAMA BAGIAN / BIDANG
NOTA DINAS
Kepada yth : .
Dari .
Tembusan .
Tanggal .
Nomor .
Sifat .
Lampiran
Hal
KEPALA BAGIAN/BIDANG,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
TELAAHAN STAF

TELAAHAN STAF
Kepada
Dari
Tembusan
Tanggal
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal
I. Persoalan
II. Pra anggapan
III. Fakta - fakta yang memepengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI.Saran
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
LAPORAN

LAPORAN
TENTANG
I. Pendahuluan
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Dibuat
di .
Pada
tanggal. .
NAMA JABATAN,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
SURAT PENGANTAR

Kepada.
Yth .
di-
SURAT PENGANTAR
NOMOR: .
No J enis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal .
Penerima Pengirim
Nama jabatan, Nama Jabatan,
NAMA PEJABAT NAMA PEJABAT

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
BERITA ACARA

BERITA ACARA
Nomor : .
Pada hari tanggal
..................................................................... kami masing -masing :

1 yang
selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan,
Jabatan dan alamat)
2 yang
selanjutnya disebut pihak kedua
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ..... untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di .
Pihak Kedua Pihak Pertama
NAMA PEJABAT NAMA PEJABAT

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Mengetahui/ Mengesahkan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
NOTULEN RAPAT

NOTULEN
Sidang/Rapat
Hari /Tanggal
Jam Panggilan
Jam sidang/rapat
Acara : 1 .
2. dan seterusnya
3. Penutup
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua
Sekretaris
Pencatat
Peserta Sidang/ Rapat : 1 .
2. dan seterusnya
Kegiatan Sidang/Rapat : 1 .
2. dan seterusnya
1. Kata Pembukaan
2. Pembahasan
3. Peraturan
PIMPINAN SIDANG / RAPAT

NAMA JABATAN,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari
Tanggal
Waktu
Tempat
Acara
TANDA
NO NAMA/NIP JABATAN/PANGKAT/GOL KET
TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
dst

NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
DAFTAR HADIR

DAFTAR HADIR
BULAN
MINGGU
PANGKAT/ TANGGAL
NO NAMA KE T
GOL p s p s p s p s
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KEPALA SUB BAGIAN/

SEKRETARIS

NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
SURAT UNDANGAN

Kepada
Nomor Yth.
Sifat
Lampiran di-
Hal : Undangan
Hari
Tanggal
Pukul
Tempat
Acara
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
Catatan:
1 .
2 .
SURATKUASA

SURATKUASA
NOMOR .
Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama .
b. Jabatan .
MEMBER! KUASA
kepada
a. Nama
b. Jabatan
c. NIP
Untuk
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa
NAMA JABATAN, KEPALA PERANGKAT DAERAH,
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
KESEPAKATAN BERSAMA
Logo Pihak Ketiga
KESEPAKATAN BERSAMA
ANTARA
RSUD DEMANG SEPULAU RAYA KAB. LAMPUNG TENGAH
DAN
TENTANG
NOMOR : .
Pada hari ini, , tanggal bulan

................................... tahun ( - - ), kami yang
bertandatangan dibawah ini:
I. . : , berkedudukan
di ,Jalan ,(nama tanpa gelar)
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
RSUD Demang Sepulau Raya Kabupaten Lampung
Tengah selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
II. . : , berkedudukan di
. berdasarkan (nama tanpa gelar)
Anggaran Dasar PT yang dibuat dihadapan
Notaris ,yang telah disahkan oleh
Menteri berdasarkan Keputusan Nomor ,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT
...... , selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama dalam

Kesepakatan Bersama ini disebut PARA PIHAK, dan secara sendiri-sendiri
disebut PIHAK.
PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:
1 dst
2 dst
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, sesuai dengan kedudukan masing•
masing PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk melaksanakan Kesepakatan
Bersama , dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal ...
Dan seterusnya
Demikian Kesepakatan Bersama ini dibuat dan ditandatangani di Pada

hari dan tanggal tersebut di atas dalam rangkap ..... ( .... ) bermaterai cukup,
masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Tandatangan dan Stempel Tandatangan dan Stempel
(nama tanpa gelar) (nama tanpa gelar)

PERJANJIAN KERJA SAMA Logo Pihak Ketiga
PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
RSUD DEMANG SEPULAU RAYA KAB. LAMPUNG TENGAH
DAN
TENTANG
NOMOR : .
Pada hari ini, , tanggal bulan

................................... tahun ( - - ), kami yang
bertandatangan dibawah ini:
I. . : , berkedudukan di ,
Jalan ,
....... (nama tanpa gelar) dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
RSUD
Demang Sepulau Raya Kabupaten Lampung
Tengah
selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
II. . : , berkedudukan di ,
berdasarkan
....... (nama tanpa gelar) Anggaran Dasar PT yang dibuat dihadapan
Notaris
......... , yang telah disahkan oleh
Menteri .
berdasarkan Keputusan Nomor ... , dalam hal ini
bertindak
untuk dan atas nama PT , selanjutnya
disebut
PIHAK KEDUA.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama dalam

Perjanjian Kerja Sama ini disebut PARA PIHAK, dan secara sendiri-sendiri
disebut PIHAK.
PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:
1 dst
2 dst
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, sesuai dengan kedudukan masing•
masing PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk melaksanakan Perjanjian Kerja
Sama , dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal ...
Dan seterusnya
Demikian Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dan ditandatangani di

Pada hari dan tanggal tersebut di atas dalam rangkap ..... ( .... ) bermaterai
cukup, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Tandatangan dan Stempel Tandatangan dan Stempel
(nama tanpa gelar) (nama tanpa gelar)

Tata Naskah Demang 2023 New - WA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Demang 2023 New - WA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

RSUD DEMANG SEPULAU RAYA

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DIREKTUR RSUD DEMANG SEPULAU

Menimbang a. bahwa dalam rangka melaksanakan Peraturan

3. Undang-undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang

Menetapkan PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

Dalam Peraturan Direktur ini yang dimaksud dengan:

1. RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah;

2. Rumah Sakit adalah RSUD Demang Sepulau Raya.

3. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi

4. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi

7. Stempel instansi adalah alat/ cap yang digunakan untuk

8. Stempel paraf koordinasi adalah alat/ cap yang dibubuhkan

9. Papan nama SKPD ada-lah papan yang bertuliskan nama Rumah

12. Kewenangan penandatanganan naskah dinas adalah hak

13. Pendelegasian wewenang penandatanganan naskah dinas adalah

14. Mandat adalah pelimpahan kewenangan penanda-tanganan

18. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.

20. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atas

21. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan

24. surat edaran adalah naskah dinas yang berisi

4 7. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang

49. Dokumen tertentu adalah dokumen yang ditandatangani oleh pejabat

50. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.

52. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap

53. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi

c. Asas pertanggungjawaban adalah penyelenggaraan tata naskah dinas dapat

d. Asas keterkaitan adalah kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait

e. Asas kecepatan dan ketepatan adalah kegiatan untuk mendukung kelancaran

Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas:

(1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf

(2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf

Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui:

b. hasil penggandaan surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan

c. alur surat menJrurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat

Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan:

1. Jawaban terhadap surat yang masuk:

Penggandaan naskah dinas disesuaikan dengan kebutuhan dengan tetap

( 1) Penggunaan kertas surat:

(1) Bentuk dan susunan naskah dinas:

Penulisan nama Direktur Rumah Sakit yang menandatangani naskah dinas:

Bagian Ketiga Penandatanganan

Ketentuan lebih lanjut mengenai pengaturan Plt dan Plh sebagaimana

Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas ditetapkan

(1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.

(1) Jenis stempel terdiri atas terdiri atas:

Bagian Kedua Bentuk,

(1) Stempel rumah sakit berbentuk lingkaran.

Ukuran stempel rumah sakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24

Direktur Rumah Sakit yang mempunyai dan berhak menggunakan stempel

Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28 digunakan untuk

Jenis sampul naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit adalah sampul

Bagian Kedua Bentuk,

Sampul naskah rumah sakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31 berbentuk

( 1) Program berisi rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun

Tata cara Pendistribusian dan Penyimpanan Peraturan Direktur, Keputusan

Tata cara Penomoran Naskah Dinas tercantum dalam lampiran IV peraturan

Peraturan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

Ditetapkan di : Gunung Sugih

Dipindai dengan CamScanner

BENTUK TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT DEMANG