13/10/21 09.

40 Cetak Hasil Pemeriksaan Spesimen Pasien | Informasi Jejaring Pemeriksaan Covid-19 di Indonesia

DOKUMEN PEMERIKSAAN SWAB PCR

TANGGAL CETAK 13 OKTOBER 2021

A. IDENTITAS PASIEN

NIK : 3205102301010001

Nama : ARIF SOPIAN

Tanggal Lahir : 23 Januari 2001

Usia : 20 Tahun 9 Bulan

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Nomor Telp/HP : 0895361625143

Kewarganegaraan : WNI

Alamat Sesuai KTP : KP. JATI ,RT 5/5 , Kel. CIKEMBULAN , Kec. KADUNGORA , GARUT , JAWA BARAT

Alamat Domisili Saat Ini : KP. JATI

RW : 5 RT : 5
Kelurahan/Desa : CIKEMBULAN
Kecamatan : KADUNGORA
Kabupaten/Kota : GARUT
Provinsi : JAWA BARAT

B. PEMERIKSAAN SPESIMEN

Provinsi Asal Faskes : KALIMANTAN SELATAN

Kabupaten/Kota Asal Faskes : TANAH LAUT

Nama Asal Faskes : Laboratorium Borneo Citra Medika Kab Tanah Laut

Tgl Pengambilan Spesimen : 12 Oktober 2021

Sampel Ke : 1

Tujuan Pemeriksaan : Skrining (Pelaku Perjalanan)

Laboratorium Yang Dituju : c.240 - Laboratorium Borneo Citra Medika Kab Tanah Laut

Laboratorium Pemeriksa : c.240 - Laboratorium Borneo Citra Medika Kab Tanah Laut

Nomor Spesimen Lab :

Tgl Terima Spesimen : 12 Oktober 2021

Tgl Pemeriksaan : 12 Oktober 2021

Tgl Hasil Keluar : 13 Oktober 2021

Hasil Pemeriksaan : NEGATIF

Waktu Entry Hasil : 2021-10-13 09:39:47 WIB

Pemeriksa Spesimen

.................................................

https://allrecord-tc19.kemkes.go.id/SampelH/CetakPerSpesimen/4496126/28456879/DDE381BB113CF36D4028549D1FBC4AC9D 1/1