13/10/21 09.

38 Cetak Hasil Pemeriksaan Spesimen Pasien | Informasi Jejaring Pemeriksaan Covid-19 di Indonesia

DOKUMEN PEMERIKSAAN SWAB PCR

TANGGAL CETAK 13 OKTOBER 2021

A. IDENTITAS PASIEN

NIK : 3205100411950004

Nama : NANA WIJANA

Tanggal Lahir : 04 November 1995

Usia : 25 Tahun 11 Bulan

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Nomor Telp/HP : 089604330494

Kewarganegaraan : WNI

Alamat Sesuai KTP : KP. JATI RT/RW 3/6 KEL.CIKEMBULAN KEC. KADUNGORA GARUT , JAWA BARAT

Alamat Domisili Saat Ini : KP. JATI RT/RW 3/6

RW : 6 RT : 3
Kelurahan/Desa : CIKEMBULAN
Kecamatan : KADUNGORA
Kabupaten/Kota : GARUT
Provinsi : JAWA BARAT

B. PEMERIKSAAN SPESIMEN

Provinsi Asal Faskes : KALIMANTAN SELATAN

Kabupaten/Kota Asal Faskes : TANAH LAUT

Nama Asal Faskes : Laboratorium Borneo Citra Medika Kab Tanah Laut

Tgl Pengambilan Spesimen : 12 Oktober 2021

Sampel Ke : 1

Tujuan Pemeriksaan : Skrining (Pelaku Perjalanan)

Laboratorium Yang Dituju : c.240 - Laboratorium Borneo Citra Medika Kab Tanah Laut

Laboratorium Pemeriksa : c.240 - Laboratorium Borneo Citra Medika Kab Tanah Laut

Nomor Spesimen Lab :

Tgl Terima Spesimen : 12 Oktober 2021

Tgl Pemeriksaan : 12 Oktober 2021

Tgl Hasil Keluar : 13 Oktober 2021

Hasil Pemeriksaan : NEGATIF

Waktu Entry Hasil : 2021-10-13 09:36:33 WIB

Pemeriksa Spesimen

.................................................

https://allrecord-tc19.kemkes.go.id/SampelH/CetakPerSpesimen/EC634E8/28456558/3B70DAB1FBCB625EAA27321B2E35A6653 1/1