13/10/21 09.

35 Cetak Hasil Pemeriksaan Spesimen Pasien | Informasi Jejaring Pemeriksaan Covid-19 di Indonesia

DOKUMEN PEMERIKSAAN SWAB PCR

TANGGAL CETAK 13 OKTOBER 2021

A. IDENTITAS PASIEN

NIK : 3205100205850002

Nama : ENDANG SUDIRAHMAT

Tanggal Lahir : 08 Juli 1985

Usia : 36 Tahun 3 Bulan

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Nomor Telp/HP : 087819476233

Kewarganegaraan : WNI

Alamat Sesuai KTP : KP. JATI ,RT 3/5 , Kel. CIKEMBULAN , Kec. KADUNGORA , GARUT , JAWA BARAT

Alamat Domisili Saat Ini : KP. JATI

RW : 5 RT : 3
Kelurahan/Desa : CIKEMBULAN
Kecamatan : KADUNGORA
Kabupaten/Kota : GARUT
Provinsi : JAWA BARAT

B. PEMERIKSAAN SPESIMEN

Provinsi Asal Faskes : KALIMANTAN SELATAN

Kabupaten/Kota Asal Faskes : TANAH LAUT

Nama Asal Faskes : Laboratorium Borneo Citra Medika Kab Tanah Laut

Tgl Pengambilan Spesimen : 12 Oktober 2021

Sampel Ke : 1

Tujuan Pemeriksaan : Skrining (Pelaku Perjalanan)

Laboratorium Yang Dituju : c.240 - Laboratorium Borneo Citra Medika Kab Tanah Laut

Laboratorium Pemeriksa : c.240 - Laboratorium Borneo Citra Medika Kab Tanah Laut

Nomor Spesimen Lab :

Tgl Terima Spesimen : 12 Oktober 2021

Tgl Pemeriksaan : 12 Oktober 2021

Tgl Hasil Keluar : 13 Oktober 2021

Hasil Pemeriksaan : NEGATIF

Waktu Entry Hasil : 2021-10-13 09:34:32 WIB

Pemeriksa Spesimen

.................................................

https://allrecord-tc19.kemkes.go.id/SampelH/CetakPerSpesimen/EDB0D2C/28456049/48D938FB7E39C1C3AB96BB6CB857E6DC7 1/1