Kepada :

Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Di Ngawi

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian

Dengan hormat ,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : Dinda Ayu Pratiwi, A.Md.Farm
Tempat/ tgl. lahir: Ponorogo, 07 Juni 1996
Alamat Rumah : Sidorejo, RT 001/ RW 005, Desa Gentong, Kec. Paron,
Kab. Ngawi
Jenis kelamin : Perempuan
Lulusan / tahun : Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Bandung/
2017
Nomor STR : 16 33 5 2 2 23-96060703
Nomor Rekomendasi Dinas Kesehatan : 400.7.5.4/2615/404.302/2023

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian pada :
Nama Fasilitas : Apotek Sine
Alamat : Jl. Raya Sine 6, Desa Kuniran, Kec. Sine, Kab. Ngawi

Ngawi, 19 Juni 2023

Pemohon

(Dinda Ayu Pratiwi, A.Md.Farm)