Kepada :

Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Di Ngawi

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian

Dengan hormat ,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : Reza Yuntari, A.Md.Farm
Tempat/ tgl. lahir: Ngawi, 17 April 1997
Alamat Rumah : Brangol, RT 005/ RW 002, Desa Brangol, Kec. Karangjati,
Kab. Ngawi
Jenis kelamin : Perempuan
Lulusan / tahun : Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Bandung/
2017
Nomor STR : 19970417/STRTTK_35/2018/206797
Nomor Rekomendasi Dinas Kesehatan : 400.7.5.4/2594/404.302/2023

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian pada :
Nama Fasilitas : RSUD dr. Soeroto Ngawi
Alamat : Jl. Dr. Wahidin No. 27 Ngawi

Ngawi, 19 Juni 2023

Pemohon

(Reza Yuntari, A.Md.Farm)