Ahmad Sah Yudi

HARAP DIPERHATIKAN :
1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN DISERAHKAN KE
PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP. 10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA BARCODE TIDAK
PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN RESMI
MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP
FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
P. SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SAAT DINYATAKAN LULUS
TERPILIH DAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN
Q. SURAT TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI.
R.
PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
.........................., .................................. 2023

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta
Dengan hormat,
Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/477/IV/2023

tanggal 11 April 2023 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023, saya yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama :
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................
mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara Polri
Gelombang II T.A 2023. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta
mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.
Hormat saya,
MATERAI
10.000,-
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali
Nama : MUSLIMIN
Tempat/tgl lahir : SUKARAMI, 03 NOVEMBER 1976
Pekerjaan : PETANI
Alamat : JL. RAYA PULAU BERINGIN DESA SUKARAMI KECAMATAN
BUAY SANDANG AJI, KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
SELATAN, PROVINSI SUMATERA SELATAN, KODE POS 32277.
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG
Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh kegiatan
untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.
Nama : AHMAD SAH YUDI

SELATAN, PROVINSI SUMATERA SELATAN, KODE POS 32277.
Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan
sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua biaya yang
telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.
Mengetahui MUARADUA, 11 APRIL2023

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan
CIK ANI MUSLIMIN

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Suku : HAJI
Agama : ISLAM
SELATAN, PROVINSI SUMATERA SELATAN, KODE POS 32277
Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan Pasal 7 Ayat
(1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974
tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat dengan
penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.
Mengetahui MUARADUA, 11 APRIL 2023

Orang tua / wali yang menyatakan,
MAT
MUSLIMIN AHMAD SAH YUDI
Mengetahui Mengetahui
Kepala KUA Buay Sandang Aji Lurah/Kepala Desa
SANDRA PUTRA, S.Ag CIK ANI

NIP. 197210171998031003
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA SELATAN
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : AHMAD SAH YUDI Agama : ISLAM

Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : Pria Alamat : JL. RAYA PULAU BERINGIN
DESA SUKARAMI,
Tempat Lahir : SUKARAMI KECAMATAN BUAY SANDANG AJI, KABUPATEN OGAN
KOMERING ULU SELATAN, PROVINSI SUMATERA
SELATAN, KODE POS 32277.
Tanggal Lahir : 21 NOVEMBER 2003

Suku : HAJI
Tinggi Badan : 165,5 cm KECAKAPAN
Berat badan : 59 kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM INDONESIA, LATIN
Mata : HITAM
Ciri lain : TIDAK ADA
Golongan Darah :A
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SD NEGERI SUKARAMI TIDAK ADA
SMP : SMP NEGERI 01 BUAY
SANDANG AJI
SMA : SMA NEGERI 1 BUAY
SANDANG AJI.
PT/Akd : TIDAK ADA Prestasi:
TIDAK ADA
Pengalaman kerja :
TIDAK ADA
KELUARGA
1. Nama ayah kandung : MUSLIMIN

Tempat/tanggal lahir : SUKARAMI, 03 NOVEMBER 1976
Pekerjaan : PETANI
2. Nama ibu kandung : SITI AMINAH

Tempat/tanggal lahir : SUKARAMI, 14 MEI 1984
Pekerjaan : PETANI
3. Nama ayah wali TIDAK ADA

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
4. Nama ibu wali TIDAK ADA

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 ARMALA RITA W 22 KANDUNG
KARYAWAN
BEKASI
SWASTA
2 YENI APRILIA W 16 KANDUNG PELAJAR SUKARAMI
6. SAUDARA DARI BAPAK

1 WIRASWAST
M. NASIR P 49 KANDUNG BOGOR
A
2 KALSUM W 48 KANDUNG IRT SEMARANG
KARYAWAN
3 HIDAYAT P 43 KANDUNG BEKASI
SWASTA
7. Saudara dari ibu

1 KARTINI W 56 KANDUNG IRT SUKARAMI
2 KARIADI P 49 KANDUNG WIRASWAST TANGGERANG
A
3 RUSNAYU W 47 KANDUNG IRT JAMBI
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. OSIS ( KETUA 2019 )
b. PSHT ( ANGGOTA 2021 )
c. FORUM OSIS SUMATERA SELATAN ( ANGGOTA 2019 )
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :

a. VOLLY
b. BULU TANGKIS
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. BELA DIRI
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum
Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa
Pas foto
4x6
CIK ANI (warna) AHMAD SAH YUDI
SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:
Kep/477/IV/2023 tanggal 04 April 2023 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023.
--
Yang bertanda-tangan dibawah ini:
I. Nama : AHMAD SAH YUDI
Tempat/Tanggal Lahir : SUKARAMI, 21 NOVEMBER 2003
Pendidikan : SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan
II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA SELATAN

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk Ikatan
Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota Polri
selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara Polri.
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-sungguh
dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan
pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan
pembentukan tersebut.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah lulus
pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas
keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di PALEMBANG
pada hari Sabtu tanggal 04 April 2023 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan
POLRI.
PIHAK KEDUA
a.n.KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA SELATAN
KARO SDM PIHAK PERTAMA
MATERAI
10.0
SUDRAJAD HARIWIBOWO, S.I.K., M.Si AHMAD SAH YUDI
KOMISARIS BESAR POLISI NRP.74100556
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : AHMAD SAH YUDI

b. Tempat/tgl lahir : SUKARAMI, 21 NOVEMBER 2003
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)
e. Alamat : JL. RAYA PULAU BERINGIN DESA SUKARAMI KECAMATAN
MENYATAKAN
2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan suatu
instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan
sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Mengetahui Muaradua, 11 April 2023

Lurah / Kepala Desa calon
MATERAI
10.000 ,-
CIK ANI AHMAD SAH YUDI
Camat Buay Sandang Aji
EDI YONSON, S.E., MM

NIP. 1977123009011009
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUSLIMIN
Pekerjaan : PETANI
Selaku orang tua/wali dari :

No Ujian : 030629/P/0029
Pendidikan : SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain
yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon sebelum
mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.
Muaradua, 11 April 2023
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua/wali
AHMAD SAH YUDI MUSLIMIN

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

SELATAN, PROVINSI SUMATERA SELATAN, KODEPOS32277
Seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023
Nomor Peserta : 030629/P/0029
Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran sesuai
dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang dari
ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan sesuatu)
yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain
dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran, maka
apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi
berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan
(Tanda Tangan) (Tanda Tangan)

Materai

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA HUKUM
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama lengkap : AHMAD SAH YUDI

Tempat/Tanggal lahir : SUKARAMI, 21 NOVEMBER 2003
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Pendidikan terakhir : SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)
Alamat lengkap rumah : JL. RAYA PULAU BERINGIN DESA SUKARAMI

KECAMATAN BUAY SANDANG AJI, KABUPATEN OGAN
SELATAN, KODE POS 32277
Nomor telepon : 082178921609
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma Agama,
Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya melanggar
pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat untuk menjadi anggota Polri.
Yang menyatakan,
MAT
ERAI
AHMAD SAH YUDI
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama lengkap : AHMAD SAH YUDI

Tempat/Tanggal lahir : SUKARAMI, 21 NOVEMBER 2003
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Pendidikan terakhir : SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)
Alamat lengkap rumah : JL. RAYA PULAU BERINGIN DESA SUKARAMI

KECAMATAN BUAY SANDANG AJI, KABUPATEN OGAN
SELATAN, KODE POS 32277
Nomor telepon : 082178921609
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau Paham Yang
Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka Tunggal Ika .
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya melanggar pernyataan
tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
untuk menjadi anggota Polri.
Yang menyatakan,
MATE
AHMAD SAH YUDI

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : AHMAD SAH YUDI

2. Tempat tanggal lahir : SUKARAMI, 21 NOVEMBER 2003
3. Nomor ujian : 030629/P/0029
4. Alamat : JL. RAYA PULAU BERINGIN DESA SUKARAMI KECAMATAN
5. NIK KTP : 160906211030001
6. Peserta seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023
Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada saat
dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa tekanan dari
pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia untuk mendapatkan sanksi
hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,
MATE
RAI

PEMERIKSAAN BERKAS ASLI
NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli
2. IJAZAH SMP Asli
3. IJAZAH SMA/SEDERAJAT Asli
4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli
5. AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75
6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Asli
7. KARTU TANDA PENDUDUK Asli

8. KARTU KELUARGA Asli
9. SURAT PERMOHONAN - Asli, bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas kertas
folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Asli
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
11. SURAT KETERANGAN - Asli

CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai KTP/KK)
(SKCK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Asli
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
BELUM PERNAH MENIKAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT HIDUP - Asli
- Sesuai format yang telah ditetapkan
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS PERTAMA - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)

18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan

TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM

SANGGUP TIDAK AKAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENGUNDURKAN DIRI
PADA SAAT
DINYATAKAN LULUS
TERPILIH ATAU
MENGIKUTI
PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
22. SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai
MENGUNDURKAN DIRI - Sesuai format yang telah ditetapkan
PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR
NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Dilegalisir
2. IJAZAH SMP Dilegalisir
3. IJAZAH SMA/SEDERAJAT Dilegalisir
IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir

4.
AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75

5.
6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada barcode

tidak perlu di legalisir
7. KARTU TANDA PENDUDUK Dilegalisir
8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir
9. SURAT PERMOHONAN - Bermaterai

MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas kertas
folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
11. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai KTP/KK)
(SKCK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
BELUM PERNAH MENIKAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT HIDUP - Sesuai format yang telah ditetapkan
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS PERTAMA - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)
18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan

TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;
21. - Asli, bermaterai

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP TIDAK AKAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENGUNDURKAN DIRI
PADA SAAT DINYATAKAN
LULUS TERPILIH ATAU
MENGIKUTI PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
22.
SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai
MENGUNDURKAN DIRI - Sesuai format yang telah ditetapkan

Ahmad Sah Yudi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ahmad Sah Yudi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

HARAP DIPERHATIKAN :

.........................., .................................. 2023

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/477/IV/2023

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Nama : AHMAD SAH YUDI

Mengetahui MUARADUA, 11 APRIL2023

CIK ANI MUSLIMIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD SAH YUDI

Mengetahui MUARADUA, 11 APRIL 2023

MUSLIMIN AHMAD SAH YUDI

SANDRA PUTRA, S.Ag CIK ANI

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : AHMAD SAH YUDI Agama : ISLAM

Tanggal Lahir : 21 NOVEMBER 2003

1. Nama ayah kandung : MUSLIMIN

2. Nama ibu kandung : SITI AMINAH

3. Nama ayah wali TIDAK ADA

4. Nama ibu wali TIDAK ADA

6. SAUDARA DARI BAPAK

7. Saudara dari ibu

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui Tanda tangan

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA SELATAN

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : AHMAD SAH YUDI

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Muaradua, 11 April 2023

CIK ANI AHMAD SAH YUDI

Camat Buay Sandang Aji

EDI YONSON, S.E., MM

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Selaku orang tua/wali dari :

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

AHMAD SAH YUDI MUSLIMIN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : AHMAD SAH YUDI

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Muaradua, 11 April 2023

(Tanda Tangan) (Tanda Tangan)

MUSLIMIN AHMAD SAH YUDI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : AHMAD SAH YUDI

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan terakhir : SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)

Alamat lengkap rumah : JL. RAYA PULAU BERINGIN DESA SUKARAMI

Muaradua, 11 April 2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : AHMAD SAH YUDI

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan terakhir : SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)

Alamat lengkap rumah : JL. RAYA PULAU BERINGIN DESA SUKARAMI

Nomor telepon : 082178921609