Rujukan Internal
Rujukan Internal
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH
Jl.Arya Wiraraja Batuputih
Email : pusk. batuputih@gmail.com
BATUPUTIH
kode pos : 69453
RUJUKAN INTERNAL
Hari /Tanggal :
Unit Pengirim :
Unit Dituju :
Bersama ini kami kirimkan pasien
Nama :
No RM :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Hasil Pemeriksaan :
Diagnosa Sementara :
Pengirim
(…………………………………………)
UMPAN BALIK
Nama :
Jenis Kelamin :
Ruang Pengirim :
Hasil Pemeriksaan :
Pengirim
(…………………………………………)