Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAHAN KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH
Jl.Arya Wiraraja Batuputih
Email : pusk. batuputih@gmail.com
BATUPUTIH
kode pos : 69453

RUJUKAN INTERNAL

Hari /Tanggal :
Unit Pengirim :
Unit Dituju :
Bersama ini kami kirimkan pasien
Nama :
No RM :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Hasil Pemeriksaan :
Diagnosa Sementara :

Pengirim

(…………………………………………)

UMPAN BALIK

Nama :
Jenis Kelamin :
Ruang Pengirim :
Hasil Pemeriksaan :

Pengirim

(…………………………………………)

Anda mungkin juga menyukai