FORMULIR

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SAM

PENAMPUNGAN AIR HUJAN

Tanggal Pemeriksaan :
Petugas Pemeriksa : 1.
2.
3.

I. DATA UMUM
1. Nama Desa :
2. Alamat :
3. Nama KK :
4. NIK :
5. Nama Pemilik Sarana :
6. Tanggal Kunjungan :

A. Kualitas Fisik Air Ya Tidak

1 Keruh
2 Berasa
3 Berbau
4 Berwarna
B. Data Khusus Penilaian Resiko
1 Apakah atap kotor?
2 Apakah talang air kotor?
3 Apakah tidak ada saringan pada lubang pengisian?
4 Apakah lubang pemeriksaan (man hole) tidak tertutup rapat?
5 Apakah bangunan tidak kedap air atau retak?
6 Apakah pipa peluap tidak ditutup dengan kain kasa?
7 Apakah ada kran bocor?
8 Apakah bak penampung dikuras lebih dari 1 bulan sekali?
9 Apakah bak penampung berlumut?
10 Apakah tidak dilakukan desinfeksi?

II. SARAN
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui, Petugas Sanitarian,

……………………………………..