FORMULIR

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SEKOLAH

Tanggal Pemeriksaan :
Petugas Pemeriksa : 1.
2.
3.

I. DATA UMUM
1. Nama Sekolah :
2. Alamat :
3. Kepala Sekolah :

II HASIL PEMERIKSAAN
A. HALAMAN YA TIDAK
1. Kebersihan halaman terjaga
2. Terdapat saluran pembuangan air hujan
3. Tersedia tempat sampah

B. RUANG KELAS
1. Bersih
2. Tersedia tempat sampah kedap air
3. Ventilasi cukup
4. Penerangan cukup
5. Atap, dinding, lantai kedap air

C. KAMAR MANDI/ WC
1. Bersih
2. Saluran pembuangan air lancar
3. Tersedia air bersih yang cukup
4. Tersedia tempat sampah yang kedap air
5. Bebas vector (tikus,lalat, nyamuk dan kecoa)
6. Penampungan sarana air bersih

III. SARAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui, Petugas Sanitarian,