SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SULAIMAN A. LATIF
Tempat/Tgl. Lahir : Seunong, 31 Desember 1966
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Gampong Seunong Kecamatan Meurah Dua
Kabupaten Pidie Jaya

Dengan ini menyatakan, dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah menjadi

Tersangka, Terdakwa atau Terpidana berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri yang telah

mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia

dituntut dipegadilan apabila dikemudian hari pernyataa ini tidak benar.

Sigli, 04 Juli 2018

Hormat Saya

6.000

(SULAIMAN A. LATIF)

Pidie Jaya, 04 Juli 2018

Perihal : Permohonan Surat Tidak Pernah di Hukum
di-
Sigli

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SULAIMAN A. LATIF
Tempat/Tgl. Lahir : Seunong, 31 Desember 1966
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Gampong Seunong Kecamatan Meurah Dua
Kabupaten Pidie Jaya

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Agar
berkenan menerbitkan surat keterangan tidak pernah menjadi tersangka, terdakwa atau
terpidana berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Sipil yang telah memperoleh kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (Lima)
tahun atau lebih.
Permohonan ini saya buat untuk melengkapi persyaratan administrasi Calon
Legislatif (Caleg) tahun 2018.

Sebagai bahan pertimbangan turut saya lampirkan bukti-bukti sebagai berikut :

1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk
2. Foto Copy Kartu Keluarga
3. Foto Copy Ijazah
4. Foto Copy Surat Keterangan Catatan Kepolisisian (SKCK)
5. Pas Photo 4x6 sebanyak 3 Lembar
6. Asli Surat Pernyataan Tidak Pernah Dihukum

Demikian surat permohonan ini pemohon ajukan kepada Bapak Ketua Pengadilan
Negeri Sipil, semoga dapat mengabulkannya. Terima Kasih.

Sigli, 04 Juli 2018

Pemohon,

6.000

(SULAIMAN A. LATIF)