SURAT KETERANGAN NIKAH SIRIH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : PRIMA

Tempat/Tgl. Lahir : Tebing Tinggi, 17 April 1988

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Alamat : Buluran kenali, Kec. Telanaipura Kota Jambi

Menyatakan:

Nama : SIRMA YANTI

Tempat/Tgl. Lahir : Jambi, 22 Desember 1994

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Alamat : Buluran kenali, Kec. Telanaipura Kota Jambi

Adalah Istri sah saya, yang telah saya nikahi secara sah menurut Sari’ah Islam pada tanggal 14 Januari
2014. Dengan keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal yang
tidak diingikan, maka saya siap diproses secara hokum menurut undang-undang yang berlaku serta tidak
melibatkan pihak manapun.

Jambi, 14 januari 2014

Mempelai Wanita Mempelai Pria

Sirma Yanti Prima

Saksi-saksi:

1. Agus Santoso ( ) Mengetahui

2. Junaidi Rahmat ( )

Bambang Mulyadi