KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI UNIVERSITAS

PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAWA TIMUR

Panitia Piala Rektor 2022
Jl. Raya Rungkut Madya Gunung Anyar Surabaya 60294 | Tlp. 031 – 8706369 Email :

FORMULIR PENDAFTARAN PIALA REKTOR 2022

INTERNAL
PUBG
Yang bertandatangan dibawah ini
Nama Tim : ICETONE
Fakultas : Fakultas Ilmu Komputer
Nama Kapten Tim : Mohammad Lucky Kurniawan
No WA & Email Aktif Kapten Tim : 0895627560574 & m.luckykurniawan22@gmail.com
List Nama Peserta Lomba
No Nama ID Game Nickname Game
1 Mohammad Lucky Kurniawan 512069238 『Mr』LVCKY
2 Firman Rizky Ramadhan 5238984059 SEADiamondWB
3 Izzudin Adian khusaini 21081010014 B2・¤Havana
4 Calvin Syamdhan Santoso 579804076 MORPHSynxOXG

Dengan ini menyatakan diri untuk menjadi peserta perlombaan Piala Rektor UPN
“Veteran” Jawa Timur tahun 2022. Selanjutnya kami bersedia memenuhi seluruh persyaratan
dan mengikuti peraturan serta tata tertib yang ditetapkan.

Jombang, 12 April 2022

(Mohammad Lucky Kurniawan)