KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PERLINDUNGAN DAN JAMINAN SOSIAL

DIREKTORAT JAMINAN SOSIAL
JALAN SALEMBA RAYA NO. 28 JAKARTA PUSAT 10430
TELEPON 3103 679 LAMAN : http://www.kemsos.go.id

SURAT PERNYATAAN

A. IDENTITAS KPM PENERIMA BANSOS PKH TAHUN 2022

1. Nama (sesuai KTP)

2. NIK

3. No. KKS

4. No. Rekening

5. Nilai Bansos PKH

6. Pekerjaan
7. Provinsi
…………………………………………………
Kabupaten/Kota
…………………………………………………
Kecamatan …………………………………………………

Desa/Kelurahan …………………………………………………
…………………………………………………
Alamat

8. Tempat Pencairan ATM /di Kantor BSI/di Agen Bank.

9. Tanggal/Pencairan Bansos
PKH

B. HASIL WAWANCARA DENGAN KPM

1. Permasalahan dalam penarikan …………………………………………………

dana
…………………………………………………
…………………………………………………

2. Pemanfaatan dana digunakan

…………………………………………………
untuk
…………………………………………………
…………………………………………………
Demikian Konfirmasi ini dibuat dan ditandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

.………………………….., …… Maret 2023

C. YANG MENYATAKAN

Penerima Manfaat (KPM) Korcam/Pendamping PKH

(………………………………….…………) (……………………………………………)

D. CATATAN PETUGAS:

a
............................................................................................................................
.

............................................................................................................................

b
............................................................................................................................
.

............................................................................................................................

*Lampiran Dokumentasi
1. Foto KTP dan KK;
2. Foto KKS dan Butab;
3. Foto KPM Memegang KKS dan Butab.