YAYASAN ASMAAUL HUSNA BOGOR

MTs AL ASMAAUL HUSNA

Akte Notaris: Moch.Syaifuddin, S.H M.Kn, Nomor: 03, tgl 04 Desember 2020
Alamat : Jl. Cilotoh NO.34 Kp. Cimande Girang RT. 001/ RW. 004 Desa Lemah Duhur
Kec. Caringn Kab. Bogor 16730 Tlp. 0857-8279-6644/0813-8057-0177

ORMULIR BOS-04
Permohonan Pencairan Dana
BOP/BOS
(Oleh Kepala RA/Madrasah)

Nomor : 002/YAHB-MTs/II/2023 2 Februari 2023

Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOP/BOS

Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam

Kuasa Pengguna Anggaran
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat KSKK Madrasah

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor 241 Tahun 2023 Antara Pejabat Pembuat
Komitmen Direktorat KSKK Madrasah dan Kepala RA/Madrasah Tsanawiyah Al Asmaaul
Husna Tentang Penyaluran dan Pemanfaatan Dana BOS, dengan ini kami sampaikan
permohonan pencairan dana BOP/BOS Tahun Anggaran 2023 sebesar Rp 81,900,000,-
(Delapan Puluh Satu Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah) untuk 126 peserta didik.

Sebagai kelengkapan administrasi pencairan dana bantuan dimaksud, bersama ini kami
lampirkan:
1. Surat permohonan pencairan dana (Formulir BOS-04);
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) (Formulir BOS-05);
3. Perjanjian Kerja Sama (PKS) (Formulir BOS-06)
4. Kuitansi (BOS-09).
5. Rencana Kegiatan dan Anggaran Raudlatul Athfal (RKARA)/ Rencana Kegiatan dan
Anggaran Madrasah (RKAM) dalam format excel untuk Madrasah belum Bimtek EDM-
eRKAM. Tarik data otomatis bagi Madrasah sudah Bimtek EDM-eRKAM ; dan
6. Laporan Pertanggung Jawaban dalam format excel untuk Madrasah belum Bimtek EDM-
eRKAM. Tarik data otomatis bagi Madrasah sudah Bimtek EDM-eRKAM. Atau Surat
Pernyataan Tidak Menerima Dana BOS Tahap 2 TA. 2022
7. Bukti Pengembalian Sisa Dana (Khusus Madrasah yang memiliki sisa dana BOS Tahap
2 TA. 2022)

Demikian atas bantuan dan pencairan Bantuan Operasional sebagaimana dimaksud di atas,
kami sampaikan terima kasih.
Kepala Madrasah

Awaludin, S.Kom