YAYASAN AL MUCHTARI CIMANDE MADRASAH ALIYAH AL MUCHTARI J. Raya Sukabumi KM. 15 HE Sukma Talang 2 ‘Cimande Desa Lemah Duhur Keeamatan Caringin Kab. Bogor Phone : 081584721613 / 0251-8244421 FORMULIR BOS-04 Permohonan Pencairan Dana BOP/BOS (Oleh Kepala RA/Madrasah) Nomor —:O22/A,.b/MA ALMTRIV2023 Bogor, 2 Februari 2023 Lampiran : 1 Bendel Hal Permohonan Pencairan Dana BOP/BOS Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Isiam Kuasa Pengguna Anggaran up. Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Dengan hormat, Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor 241 Tahun 2023 Antara Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah dan Kepala RA/Madrasah Aliyah Al Muchtari Tentang Penyaluran dan Pemanfaatan Dana BOS, dengan ini kami sampaikan permohonan pencairan dana BOP/BOS Tahun Anggaran 2023 sebesar Rp 96.120.000 (Sembilan Puluh Enam Juta Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah) Untuk 54 peserta didik ‘Sebagai kelengkapan administrasi pencairan dana bantuan dimaksud, bersama ini kami tampirkan: ‘Surat permohonan pencairan dana (Formulir BOS-04); ‘Surat Pemyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) (Formulir BOS-05); Perjanjian Kerja Sama (PKS) (Formulir BOS-06) Kuitansi (605-08), Rencana Kegiatan dan Anggaran Raudiatul Athfal (RKARA)/ Rencana Kegiatan dan Anggaran ‘Madrasah (RKAM) dalam format excel untuk Madrasah belum Bimtek EDM-eRKAM. Tarik data ‘otomatis bagi Madrasah sudah Bimtek EDM-eRKAM; dan 6. Laporan Pertanggung Jawaban dalam format excel untuk Madrasah belum Bimtek EDM-eRKAM, Tarik data otomatis bagi Madrasa sudah Bimtek EDM-eRKAM. Atau Surat Pernyataan Tidak ‘Menerima Dana BOS Tahap 2 TA. 2022 7. Bukti Pengembalian Sisa Dana (Khusus Madrasah yang memilki sisa dana BOS Tahap 2 TA. 2022) Rene Demikian atas bantuan dan pencairan Bantuan Operasional sebagaimana dimaksud di atas, kami ‘sampaikan terima kasin,KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BOGOR Komplek Pemda JI. Bersih ~ Cibinong, Bogor 16814 Telepon ( 021 ) 87913669 - 87914319 Faksimile (021) 87914319 Website https://bogor.kemenag.go.id wa/sms center : 081211110046 SURAT KETERANGAN Nomor: 7660 /Kk.10.01/2/PP.00/02/2023 Yang bertandatangan di bawah ini: Nama : Marlihah, S.Pd NIP :197002012003122003 Jabatan : Kepala Seksi Pendidikan Madrasah Menerangkan dengan sebenarnya bahwa Madrasah sebagaimana daftar terlampir, belum pernah menerima Dana 80S sampai Tahun 2022. Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagai pertimbengan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Direktorat KSKK Madrasah dalam mengambil keputusan pelaksanaan anggaran BOS Tahun Anggaran 2023.Lampiran Surat Keterangan Madrasah Belum Pernah Menerima Dana BOS No : 36L0/Kk.10.01/2/PP.00/02/2023 Tanggal : 17 Februari 2023 No] NSM namamaorasan — |TAAUN ALAMAT 1 [F31232070105 |MAS. PLUS AZZIKRA 2018 [Ponpes Ae-Zikra Komplek Masjid ArZikra [Pemukiman Muslim Bukit AzZikra Desa |Cimpambuan Kec. Babakan Madang 2 |isiz32010134 [MA AL MUCHTARI 7620 |i. Raya Sukabumi KM. 15 HE Sukma Talang 2 ICimande, Kec. Caringin 3 [131252010175 [MMA MILBoS (Maghfrah Islamic | 2020 [Desa Tanck, Runw 01/01. Kecamatan Canngin Leadership Boarding Schoo) Ikab.Bogor [191232010176 [MAS FATH DARUT TAFSIR 2021_| Kp.Cateng Malang 2 RLOGIO6 Desa Sukawangi Kec Sukemaimur 3 [isizaz010117 [MA AlBasit 2621_|Kp. Gayanti li, Kec. Babakan Madang, Kab Bogor @ [151252010176 [MA Bud Guna 2024 [il Raya Tajur-Leuwibllik RT 04 RW O1 Desa Tajur Kecamatan Clteureup Kab.80gor 7, |is1232010119 [MA Menbaul Ulam 2021 |kp. Kamung Luwuk RE G3/O7, Kee. Gjeruk Kab Bogor @ [212320106 [NTs A Asan Husna 202 [ALGiotoh No.4 Kp. Cimande grang RLO01/004 Desa lLemah Duhur Kec Caringin © /far2s2010847 [NTs Dara ryad ORI_|Kompiek Koperas Prasaja NO.1 RLOTIO4 Ds Sasak Panjang Kee. Tejur Halang 70 [iar2s0010348 [MTs E-Alamia O2K_|AL Abdul Falah Kp. Ciangsana Rt 02/04 Desa Tapos! Kec-Tenjolaya Ta [iat22010840 [Nis Nur Amalia zt [Kampung Bojong RT 01704 Tarclot Kec teureup [121230010851 [MTs Tenbnul Ghofin 2021 [Perum Bojong Depok Bar Kel Sucahat Kee. Cibinong a [iar2sa00862 _|NiTs Uin Noha ‘OR |p Palengseran REO2 Rw 04 Desa Bojong Kec Kemang a [izr232010863 [MTs Venta lini ‘OHi_|hp. Cheureup 1 REOSION Desa Barengiok ec: Leuiang 35 [11232010864 | MTAPInsen 221 [Kp-Gteureup | RLOOTO04 Ds Barengick Kec Leuvi [Liang 76 [1173201065 _[MASy-Syariyeh 2021 Jalan Raya Kedumanggu, RT 02 Rw 09 Desa IKedumangu KeoBabakan Madang 37 [11232010667 _ Taha An Neshr Dai iBall Desa Jabon Nikar Kp Saweh R023 Desa |Jabon mekar Kec Parung