FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : Duren II Nama petugas :

Desa/kelurahan : Molosipat U Puskesmas : Sipatana
: Kota
Tanggal : 8 juni 2022 Kabupaten Gorontalo

Jenis Imunisasi Kejar

No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua Alamat No.Hp NIK Campak Rubela (Ya = 1, Tidak=0) Ket
(L/P) (Ya=1, Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib
a b c d e f g h i j k l m n
1 Farah Belvia Lakoro 14 Mei 2021 1 th 1 bln P Irma Daini Mol U 7571075909100001 √
2 Andaira Skyana Mecca 10-Jan-19 3 th 5 bln p Dwindah Y. Solihin Mol U 7571076210110001 √
3 Abdul Tahir Ngabito 07-Apr-18 4 th 2 bln L Dian Tomelo Mol U 7571070412150001 √
4 Nurkhaliza Az'zahra Bakulu 05-Sep-17 4 th 9 bln P Mely Tute Mol U 7571073007150001 √
5 Aisa Almagfira Tute 17-Jul-20 1 th 11 bln p Nurfani Laboco Mol U 7571032502100002 √
6 Fazriana Bahsoan 04-Jul-19 2 th 11 bln p Lisna Salim Mol U 7571076811120001 √
7 Dzulfiqar Afandi 01-Mar-21 1 th 3 bln L Novita Rauf Mol U 7571075711150001 √ √
8 Moh Rayhan Ngabito 24-Apr-21 1 th 2 bln L Olan Umar Mol U 7571035807090001 √
9 Agung A. P. Kadir 10 Ags 2018 3 th 10 bln L Lian Helingo Mol U 7571071208110001 √
10 Qiana Ramadhani Salim 4 Mei 2021 1 th 1 bln P maryam Tahir Kune Mol U 7571072410190002 √
11 Moh. Rafizqi Miolo 25-Mar-21 1 th 3 bln L Yulranti Mol U 7571072804130002 √
12 Desika Putri Gusasi 1 Des 2018 3 th 6 bln P Wahyuni Fahrun Mol U 7571070205130001 √
13 Rasya Ismail Bahun 11-Jul-20 1 th 11 bln L Sri Wahyuni Liputo Mol U 7571075605120001 √
14 Moh. Rafael Saputra Nusi 23-Mar-21 1 th 3 bln L Cindy paputungan Mol U 7571035808090001 √ √
15 Abdul Rahman Abdulah 27-Mar-21 1 th 3 bln L Julia L. Jassin Mol U 7571075007120002 √
16 Rajendra Pragyan Adhiyaksa 2 Ags 2021 10 Bln L Fitria Nur Hasanah Mol U 7571073103160001 √
17 Moh fauzan Abd Rahman 29-Sep-18 3 th 9 bln L Meys Antungo Mol U 7571071907140001 √
18 Siti Aira Yahya 06-Jan-20 2 th 5 bln P Rusmin Antula Mol U 7571075502130001 √
19 Azizah Khairunisa Putri dilo 05-Jun-19 3 th P Siskawati Hasan Mol U 7571076002130001 √
20 Azlan Zaydan F. Dilo 05-Mar-21 1 th 3 bln L Siskawati Hasan Mol U 7571076105160001 √
21 Aditya R. Hasan 27 Okt 2019 2 th 8 bln L Yulranti Palaki Mol U 7571076504110001 √
22 Agustin P. Hasan 17 Ags 2018 3 th 10 bln P Inggrid O. Tanzil Mol U 7571070506210001 √
23 Putri Natasya A. Puasa 14-Jul-18 3 th 11 bln P Apriliani Maku Mol U 7571070611110001 √
24 Fazza kharisma P. Hamid 29-Mar-21 1 th 3 bln P Aning Abu Mol U 7571072009160001 √
25 Rezky R. Sudirman 26-Jun-16 6 th L Sri Susanti Mokoagow Mol U 7571074607150001 √
26 Muh. Fajar Mahmudin 8 Okt 2015 6 th 8 bln L Intan Djalil Kel. Bugis 7571034409100002 √
27 Bela Aurelio Pamelan 19 Des 2016 5 th 6 bln P Novita Djafar Heleludaa 7571034409100001
Selatan √
28 Ahmad Yazid keenan 28-Nov-18 3 th 7 bln L Eka Herwanti Perum 7571070508110001
Kejaksaan √
29 Nabila Putri Badoe 19-Jan-17 5 th 5 bln P Nolita Fransiska Danial Mol U 7571070806120001 √

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Pelarut Pen
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Campak Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Marker
Rubela

Jumlah

Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan