Contoh SPT :

KOP INSTANSI
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 824/ / /I/2021

Dasar : 1. SK Walikota Gorontalo Nomor : ............. Tentang Penetapan Tim Kelompok

Kerja Pelaksana Vaksinasi Covid- 19 Kota Gorontalo Tahun 2021.
2. SK Direktur Rumah Sakit .................. Kota Gorontalo, Nomor ; .....................,
Tentang .................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Direktur Rumah Sakit …………. Kota Gorontalo dengan
ini memerintahkan kepada :
No. Nama/NIP Jabatan Pangkat/Gol. Tugas

1 ……………………………………. Direktur/ Pembina Utama

Ketua Tim
NIP. 19 Madya/ IV D

2 ……………………………………. Kepala Tata Usaha/

Wakil Ketua Tim
NIP. 19 Pembina / IV A

3 Anggota Petugas Meja 1

………………………………… Tenaga Honorer
(Pendaftaran/Registrasi)

4 Anggota Petugas Meja 1

(Pendaftaran/Registrasi)

5 Anggota Petugas Meja 2 – Dokter

(Screening Kesehatan/Chek Up)

6 Anggota Petugas Meja 2 – Perawat

(Screening Kesehatan/Chek Up)

7 Anggota Petugas Meja 3

(Vaksinasi Covid- 19)

8 Anggota Petugas Meja 3

(Vaksinasi Covid- 19)

9 Anggota Petugas Meja 4

(Observasi dan Cetak Kartu)

10 Anggota Petugas Meja 4

(Observasi dan Cetak Kartu)

11 Anggota Petugas Promosi

Kesehatan (PromKes)

Maksud : Sebagai Tim Kerja Vaksinator Covid- 19 di Kota Gorontalo Tahun 2021
Tempat : ...............................
Lamanya : .... (....) hari
Tanggal Pelaksanaan : ...............................
Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan
penuh tanggung jawab .

Di Keluarkan di : Gorontalo
Pada Tanggal : …… 2021
DIREKTUR RS. ……………………………..
KOTA GORONTALO

NAMA
Pembina Utama Madya
NIP. 19600907 198901 2 001
 KOP INSTNASI

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN VAKSINASI COVID- 19

DI WILAYAH KOTA GORONTALO
BULAN : JANUARI 2021

Dasar Pelaksanaan Kegiatan :

1. SK Walikota Gorontalo Nomor : ............. Tentang Penetapan Tim Kelompok Kerja Pelaksana
Vaksinasi Covid- 19 Kota Gorontalo Tahun 2021.
2. SK Direktur Rumah Sakit .................. Kota Gorontalo, Nomor ; .....................,
Tentang .................................

Maksud Pelaksanaan Kegiatan :

Melaksanakan Kegiatan Vaksinasi COVID- 19 di Wilayah Kota Gorontalo.

Tujuan Pelaksanaan Kegiatan :

1. Mengurangi transmisi/penularan COVID- 19 melalui pelaksanaan Sosialisasi dan Vaksinasi
COVID- 19 pada kelompok Masyarakat, SDMK, dan Layanan publik.
2. Menurunkan angka kesakitan dan kematian akibat COVID- 19
3. Mencapai kekebalan kelompok di Masyarakat (Herd Immunity) dan melindungi masyarakat dari
COVID- 19 agar tetap produktif secara sosial dan ekonomi.
4. Tercapainya cakupan Vaksinasi COVID- 19 sesuai target dengan pelayanan Vaksinasi secara
merata diseluruh wilayah, guna membentuk kekebalan kelompok terhadap COVID- 19.

Waktu & Tempat Pelaksanaan :

1. 15 Januari 2021 : Aula Rudis Walikota Gorontalo (Banthayo yiladia)
2. 20, 21, 25, 26, 28 s/d 29 Januari 2021 : Puskesmas Kota Selatan Kota Gorontalo

Hasil Pelaksanaan Kegiatan :

1. Pelaksanaan Vaksiansi COVID- 19 dilaksanakan oleh Tim Vaksinasi Puskesmas Kota Selatan Kota
Gorontalo.
2. Pelaksanaan Vaksinasi diawali dengan pencanangan di tingkat Kota Gorontalo pada Tanggal 15
Januari 2021.
3. Pelaksanaan Vaksinasi selanjutnya dilakukan di Fasyankes dan pelayanan secara Mobile.
4. Hasil pelaksanaan Vaksinasi Bulan Januari 2021 :

Sasaran Vaksinasi
Hari / Tanggal
Nakes Lay. Publik Lansia Tempat
No. Pelaksanaan
Pelayanan
Vaksinasi
Dosis 1 Dosis 2 Dosis 1 Dosis 2 Dosis 1 Dosis 2

Dst.

Jumlah

Demikian Laporan Pelaksanaan Vaksinasi COVID- 19, kami sampaikan.

Gorontalo, Januari 2021

Pelaksana Vaksinasi :

Mengetahui,
Kepala Puskesmas …….. 1. …………………………… ……………..
Kota Gorontalo
2. …………………………… ……………

3. …………………………… ……………..

………………………………………. 4. …………………………… ……………

NIP. 19……………………
5. …………………………… ……………..

6. …………………………… ……………

7. …………………………… ……………..

8. …………………………… ……………

9. ……………………………

10. …………………………